牟艷云 劉洪泉

阿霉素神經(jīng)束內(nèi)注射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床研究

牟艷云 劉洪泉

目的 總結(jié)本院口腔科近5年來應(yīng)用阿霉素進(jìn)行三叉神經(jīng)外周束內(nèi)注射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛200例療效觀察。方法 通過對200例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者采取末梢神經(jīng)束內(nèi)注射0.5%阿霉素,隨訪3個月～5年并進(jìn)行療效分析。結(jié)果200例患者在注射后24～48 h后疼痛停止, 其中41例出現(xiàn)復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為20%。結(jié)論 阿霉素外周神經(jīng)束內(nèi)注射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的方法, 療效可靠, 無嚴(yán)重并發(fā)癥存在, 可反復(fù)注射應(yīng)用。

阿霉素；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；臨床應(yīng)用研究；注射治療

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia, TN)是口腔科門診常見疾病之一, 臨床上表現(xiàn)為單側(cè)面部出現(xiàn)刀割樣疼痛, 反復(fù)發(fā)作的, 時間短暫而劇烈疼痛, 并以此為臨床特征的面部疾病,劇烈的顏面疼痛出現(xiàn), 嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重者甚至喪失工作及勞動能力。目前臨床上采用治療方法有三叉神經(jīng)末梢神經(jīng)封閉, 半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù), 三叉神經(jīng)末梢支撕脫術(shù), 腦內(nèi)微血管減壓術(shù)等諸多治療方法［1］。作者近五年來來, 應(yīng)用阿霉素進(jìn)行三叉神經(jīng)末梢支束內(nèi)注射, 治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛200例, 取得了一定的治療效果。作者認(rèn)為應(yīng)用此種方法簡單易操作, 并發(fā)癥少, 安全系數(shù)大, 治療效果好, 臨床推廣價值高, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床選擇口腔科門診三叉神經(jīng)痛患者200例, 病情表現(xiàn)為上頜支疼痛或上頜支, 下頜支疼痛患者(男性96例, 女性104例), 發(fā)病年齡為34～81歲, 患病時間3個月～20年不等, 第Ⅰ支疼痛16例患者, 第Ⅱ支疼痛89例患者, 第Ⅲ支疼痛78例患者, 第Ⅱ與第Ⅲ支均疼痛有7例患者。常規(guī)進(jìn)行CT或MRI檢查排除器質(zhì)性病變引起患者。

1.2 治療方法 診斷與治療過程包括定性檢查, 根據(jù)有關(guān)病史及臨床檢查(口腔全景片, 顱腦CT)確定患有原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者。其次根據(jù)檢查了解所患分支及部位必要時進(jìn)行局部麻醉下進(jìn)行, 以便明確診斷。在確定無手術(shù)禁忌后, 根據(jù)三叉神經(jīng)疼痛的患病部位不同, 采取局部切開暴露患支末梢神經(jīng)干的方法, 直視下注射到末梢神經(jīng)干內(nèi)0.5%阿霉素0.3～0.5ml, 生理鹽水沖洗傷口后, 傷口縫合及加壓包扎的治療方法處理［2］。1.3 療效評價方法 隨訪并登記所有患者情況進(jìn)行追蹤,采用【數(shù)字評價量表(numerical rating scale, NRS)或視覺類比量表(visual analogue scale, VAS)】分析, 疼痛程度0～10表示強(qiáng)度, 0表示無痛,10 時則最痛, 注射藥物后進(jìn)行記錄。?？漆t(yī)生和患者共同評價, 根據(jù)疼痛緩解度的記錄分析：0度,未緩解；1度, 輕度緩解；2度, 中度緩解；3度, 明顯緩解；4度, 完全緩解。鎮(zhèn)痛效果評價方法如下：顯效率為完全緩解率 +明顯緩解率；無效率為未緩解率 +輕度緩解率的方式記錄［3］。

2 結(jié)果

隨訪到全部患者200例, 經(jīng)過治療后出現(xiàn)面部腫脹及麻木感, 檢查出現(xiàn)局部感覺降低。其中182例疼痛緩解, 疼痛緩解率為90%。部分患者出現(xiàn)開口困難, 經(jīng)過治療后恢復(fù)正常。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)部分患者有復(fù)發(fā)表現(xiàn)需要再做相應(yīng)處理。

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛在我國發(fā)病率50～100/10萬人口中,因單側(cè)面部劇烈的疼痛, 因此患者治療的迫切性較高, 由于其發(fā)病原因不明, 臨床上在臨床上治療中常常采取口服藥物治療, 封閉治療, 末梢神經(jīng)手術(shù), 溫控射頻熱凝, 開顱微血管減壓術(shù)等破壞性手術(shù)治療［4］。

阿霉素是蒽環(huán)類抗腫瘤藥物作用是達(dá)到自由基與細(xì)胞膜的磷脂結(jié)合后抑制線粒體氧化酶ATP的合成的目的, 起到抑制細(xì)胞代謝的作用［1-3］。臨床上根據(jù)阿霉素軸漿逆流特性,當(dāng)阿霉素注射在外周神經(jīng)干或神經(jīng)末梢經(jīng)時, 阿霉素則軸突逆行向上轉(zhuǎn)運(yùn)到三叉神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi), 起到殺傷感覺神經(jīng)元作用。作者利用阿霉素的軸漿逆流運(yùn)輸特性和細(xì)胞毒性特性,進(jìn)行治療三叉神經(jīng)痛的目的, 取得較可靠的臨床治療效果［5］。西安醫(yī)科大學(xué)張引成教授自1989年應(yīng)用阿霉素治療三叉神經(jīng)痛, 應(yīng)用手術(shù)切開暴露三叉神經(jīng)干準(zhǔn)確在神經(jīng)干內(nèi)注射阿霉素, 臨床上得到廣泛地推廣應(yīng)用, 應(yīng)用阿霉素注射到末梢神經(jīng)時, 藥物作用于神經(jīng)細(xì)胞即刻并不可能引起神經(jīng)細(xì)胞壞死, 而是在三叉神經(jīng)周圍支注射阿霉素后, 阿霉素的延遲作用于感覺神經(jīng)元內(nèi), 通過1周左右時間達(dá)到末梢神經(jīng)細(xì)胞亞急性變性, 最終導(dǎo)致腦干三叉神經(jīng)感覺核支配區(qū)的初級傳入神經(jīng)纖維變性, 從而達(dá)到痛覺消失的目的。在臨床應(yīng)用阿霉素治療三叉神經(jīng)痛出現(xiàn)時疼痛時, 應(yīng)該排除藥物刺激所導(dǎo)致疼痛因素, 因為注射后的疼痛反應(yīng)是確實存在的, 不應(yīng)一概認(rèn)為是治療無效的表現(xiàn)。因為藥物起效本身就需要一個時間過程, 待神經(jīng)細(xì)胞變性死亡后才可達(dá)到完全止痛效果。 阿霉素局部應(yīng)用由于刺激較大, 注射后可以出現(xiàn)局部組織腫脹疼痛, 通過應(yīng)用地塞米松防止局部出現(xiàn)腫脹反應(yīng)［6］。

當(dāng)前流行的三叉神經(jīng)痛的病因研究, 達(dá)不到從根本上解決疼痛問題, 因此, 對于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療方法目前采用一定順序的治療原則, 首先采取保守藥物治療, 服用卡馬西平(得利多)在長期口服后會出現(xiàn)一定的毒副作用, 例如頭暈, 乏力, 惡心等, 有的甚至發(fā)生中毒性肝炎及再生障礙性貧血的情況, 所以卡馬西平不能長期服用, 因其對三叉神經(jīng)痛止痛效果具有特異性, 因此可供臨床診斷時參考, 如果保守治療無效, 可采用手術(shù)治療；手術(shù)方法的選擇原則是：一要有效, 二要創(chuàng)傷小。雖然三叉神經(jīng)感覺根微血管減壓術(shù)目前很盛行, 但開顱帶來的危險性遠(yuǎn)比這幾種治療方法要大的多, 況且其復(fù)發(fā)率在18%～39%之間［7］。在臨床上選擇手術(shù)方法時就要根據(jù)從簡入繁, 以最小的創(chuàng)傷給患者帶來最好的治療效果。所以, 作者推薦手術(shù)治療時, 首先考慮頜骨病灶刮治術(shù), 該方法簡單, 風(fēng)險小, 復(fù)發(fā)率低, 而且復(fù)發(fā)后還可手術(shù), 但是由于病理性骨腔的定位較困難, 所以末梢神經(jīng)高位切斷術(shù)對于找不到病灶或者反復(fù)發(fā)作的患者不失為一種好的治療方法。在手術(shù)過程中當(dāng)注入阿霉素后發(fā)現(xiàn)疼痛馬上消失, 說明阿霉素的注入對神經(jīng)的傳導(dǎo)功能立即起阻斷作用,肉眼可見注入藥物的神經(jīng)干局部變粗并且暗紅色改變, 這在治療三叉神經(jīng)痛中也起一定作用［8,9］。

目前臨床藥理學(xué)一般認(rèn)為阿霉素總量不宜超過450～550 mg/m2, 否則引起嚴(yán)重的心臟毒性。應(yīng)用阿霉素治療三叉神經(jīng)痛的總量在10 mg以內(nèi), 遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于常規(guī)允許量, 所以本組所有病例均未出現(xiàn)不良反應(yīng), 該藥物在口腔科臨床應(yīng)用是安全可靠的。根據(jù)最新三叉神經(jīng)痛的病因?qū)W研究資料, 臨床上還不能達(dá)到從根本上解決疼痛問題, 為此要求臨床醫(yī)生, 對于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療方法可采用一循序漸進(jìn)的治療原則, 提倡首先保守藥物治療, 在保守治療無效時, 即采用手術(shù)治療, 應(yīng)用手術(shù)方法的選擇原則是：一要有效, 二要創(chuàng)傷小。作者近幾年來應(yīng)用本方法治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛達(dá)到了治療效果好的目的, 手術(shù)方法操作簡便安全, 值得基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用［10］。不過, 此法遠(yuǎn)期效果如何還有待于長期觀察評價。

［1］ 馬洪.頜骨病理性骨腔刮治術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床療效觀察.貴州醫(yī)藥,1999,23(4):296-297.

［2］ 郭瑤.頜骨骨腔清除術(shù)治療三叉神經(jīng)痛90例臨床療效觀察.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1996,21(4):391-393.

［3］ 陳士義.采用竇內(nèi)、翼下頜手術(shù)方法治療三叉神經(jīng)痛的臨床分析.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2000,6(3):474-475.

［4］ 姜曉鐘.口內(nèi)徑路神經(jīng)切斷術(shù)治療三叉神經(jīng)痛Ⅱ、Ⅲ支(174例報告)及治療與復(fù)發(fā)關(guān)系探討.口腔醫(yī)學(xué),1999,19(1):21-22.［5］ Allende R, Teja S, Alleyne CH Jr. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia. Neurology,2001,57(6):1903-1905.

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［8］ 李家偉,張改惠,胡永升.阿霉素治療三叉神經(jīng)痛療效的初步分析.實用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(6):782.

［9］ 許小燕,張永福.阿霉素神經(jīng)干內(nèi)注射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛285例臨床分析.中國口腔頜面外科雜志,2013,11(2):158-160.

［10］ 劉剛,劉洪泉.阿霉素神經(jīng)干內(nèi)注射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛254例臨床觀察.中國綜合臨床雜志,2014,30(1):33-34.

253600 山東省臨邑縣人民醫(yī)院口腔科