王慧軍

無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝80例臨床體會

王慧軍

目的 總結(jié)開放式腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)80例的臨床經(jīng)驗(yàn)。 方法 對本科從2009年1月～2013年9月收治的采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的腹肌溝疝患者的臨床資料進(jìn)行回顧總結(jié)分析。 結(jié)果 本組無手術(shù)死亡病例。80例患者術(shù)后隨訪1個(gè)月～1年, 早期并發(fā)癥：陰囊血清腫1例(1.25%), 在B超下行穿刺引流后好轉(zhuǎn)。晚期并發(fā)癥：復(fù)發(fā)1例(1.25%)；遲發(fā)性深部感染補(bǔ)片感染1例, 經(jīng)抗菌消炎治療, 效果不佳, 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療后好轉(zhuǎn)；慢性疼痛1例, 經(jīng)止痛、理療、局部封閉好轉(zhuǎn)。 結(jié)論 開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝縫合少, 復(fù)發(fā)率相對較低, 療效可靠、滿意。

腹股溝疝；無張力疝修補(bǔ)術(shù)；臨床體會

腹外疝是腹腔器官或組織連同壁腹膜經(jīng)腹壁或盆壁的薄弱點(diǎn)或缺陷向體表突出而成, 為外科常見病。常見的腹外疝有腹股溝疝、股疝、切口疝、臍疝等, 腹股溝斜疝是最多見的腹外疝, 占所有腹外疝的90%, 占腹股溝疝的95 %, 腹股溝疝多發(fā)生于男性, 男、女之比為15:1,且右側(cè)多于左側(cè)。腹外疝一般采用手術(shù)治療。本科2009年1月～2013年9月采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝斜疝80例, 取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例患者為2009年1月～2013年9月在本科住院腹股溝斜疝患者, 男性78例, 女性2例, 年齡18～80歲, 平均年齡63.7歲, 其中首發(fā)腹股溝斜疝70例, 嵌頓疝5例, 復(fù)發(fā)疝5例, 合并糖尿病5例, 合并高血壓、冠心病10例, 前列腺增生5例, 慢性支氣管炎5例, 便秘3例,醫(yī)上病例均符合中華醫(yī)學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組分別于2001年和2003年編寫和修訂的《成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案》。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查, 老年患者心、肺、腎功能和血糖檢查, 伴有慢性內(nèi)科疾病的老年人, 術(shù)前對其危險(xiǎn)性加以評估, 尤其對伴呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病者, 進(jìn)行相關(guān)治療和處理后再行手術(shù)。存在引起腹內(nèi)壓增高因素者, 前列腺增生、便秘、慢性咳嗽等, 術(shù)前給予積極的處理, 癥狀緩解和改善后手術(shù)。疝缺損巨大難復(fù)者給予頭低足高位糾正后手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)(lichtenstein), 硬膜外麻醉。自腹股溝韌帶中點(diǎn)2 cm處起, 與腹股溝韌帶平行作斜切口至恥骨結(jié)節(jié)處。切開皮膚、皮下組織, 顯露腹外斜肌腱膜及外環(huán)口, 先在切口中點(diǎn)處作一小切口, 經(jīng)過此小切口, 用剪刀緊貼腱膜, 在腱膜下作潛行分離, 這樣可以避免損傷腱膜下髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。然后沿腱膜纖維方向剪開腹外斜肌腱膜和外環(huán), 用組織鉗提起切口邊緣, 在腱膜下分離, 外側(cè)至腹股溝韌帶, 內(nèi)側(cè)超過腹直肌外緣, 上緣超過弓狀下緣3～4 cm, 下緣超過恥骨結(jié)節(jié)和恥骨面1.5 cm, 避開髂腹股溝神經(jīng), 止血鉗鈍性分開睪提肌, 顯示精索, 沿精索前內(nèi)方尋找疝囊, 疝囊呈灰白色, 小、中疝囊不用斷離,巨大疝囊橫斷結(jié)扎, 止血, 抽吸殘留疝囊內(nèi)疝囊壁分泌的液體, 鈍銳游分離至疝囊頸以上腹膜外脂肪處, 分離時(shí)注意精索背側(cè)生殖股神經(jīng)生殖支, 內(nèi)環(huán)口Ⅲ度缺損腹橫筋膜縫合修補(bǔ), 使縮小1示指尖大小。然后辨明精索與腹股溝交界, 用止血鉗沿此交界處鈍性分離, 用手推開精索與腹橫筋膜之間的疏松組織, 將精索保持向外上張力, 切開精索與腹股溝臁之間的筋膜, 暴露腹股溝內(nèi)壁, 穿通精索與外側(cè)腹股溝韌帶之間膜狀結(jié)構(gòu), 套入橡皮條保持張力, 銳性分開精索與腹股溝韌帶間組織, 下方超過結(jié)節(jié)上緣2 cm, 上方至內(nèi)口處, 將游離疝囊返納入內(nèi)環(huán)口平低腹橫筋膜, 將網(wǎng)片下方剪成與腹股溝內(nèi)側(cè)腳一致的圓弧形, 外側(cè)剪成燕尾狀兩尾葉, 上寬下較窄, 內(nèi)下側(cè)超過恥骨結(jié)節(jié)下1 cm與腹直肌前鞘重疊1 cm左右, 外側(cè)方超過內(nèi)環(huán)3 cm, 上緣及外側(cè)塞入腹外斜肌腱膜下,補(bǔ)片充分展開不能卷曲, 緊貼腹壁, 不遺留間隙。下方縫合與恥骨結(jié)節(jié)上的腹直肌前鞘上, 下緣縫合與上腹股溝韌帶上,止于內(nèi)環(huán)上方, 上緣間斷縫合固定腹直肌鞘至內(nèi)環(huán)口處, 縫合時(shí)避開髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)?？p合腹外肌腱膜, 再造外口以小指為度, 縫合皮下組織、皮膚。術(shù)后根據(jù)情況應(yīng)用抗菌消炎藥物3～7 d。

2 結(jié)果

本組手術(shù)無死亡病例, 術(shù)后隨診1個(gè)月～1年, 術(shù)后隨率：1個(gè)月98%,3個(gè)月90%, 主要以電話隨訪, 個(gè)別門診隨訪。早期并發(fā)癥：陰囊血清腫1例(1.25%), 在B超下行穿刺引流術(shù)好轉(zhuǎn)。晚期并發(fā)癥：復(fù)發(fā)1例, 復(fù)發(fā)率1.25%；遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染1例(1.25%), 經(jīng)抗菌消炎治療不佳, 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療后好轉(zhuǎn)；慢性疼痛1例(1.25%), 經(jīng)止痛、局部封閉、理療后不佳轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

腹股溝疝是一種外科常見病、多發(fā)病, 我國60歲以上發(fā)病率占3%～5%, 每年近500萬新發(fā)病例, 近100萬的患者需手術(shù)治療。采用傳統(tǒng)的疝囊高位結(jié)扎加修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝, 術(shù)后復(fù)發(fā)率為2%～5%, 個(gè)別報(bào)道有高達(dá)10%者, 老中年復(fù)發(fā)多于青少年, 術(shù)前病程長者多于病程短者。傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)術(shù)后持續(xù)疼痛也一直是術(shù)后重要的并發(fā)癥, 較長時(shí)間困擾著患者, 增加患者的療程。腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)近幾年以手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低而逐漸被推行。

本院從2009年1月～2013年9月先后開展80例無張力疝修補(bǔ)術(shù), 術(shù)中充分暴露顯示髂腹股溝、髂腹下、生殖股神經(jīng),避免鉗夾、挫傷、橫斷、縫合神經(jīng)引起術(shù)后慢性疼痛及功能障礙。游離精索時(shí)從腹股溝臁與精索間的筋膜開始分離, 此處組織疏松, 血管少, 易分離, 層次清楚, 術(shù)后也很少形成血腫。分開精索后用橡皮條保持精索張力, 避免過度牽拉精索,損失靜脈而引起的陰囊血清腫及缺血性睪丸炎。無張力疝修補(bǔ)術(shù)采用單純平片修補(bǔ)術(shù), 術(shù)中未分離腹膜前間隙, 避免間隙的創(chuàng)面出血及內(nèi)臟侵蝕。平片放置充分展開無卷曲, 緊貼腹壁, 不留間隙, 減少復(fù)發(fā)幾率, 固定時(shí)恥骨結(jié)節(jié)處補(bǔ)片縫合與腹直肌前鞘上, 而不是縫合到有豐富神經(jīng)的骨膜上, 減少術(shù)后刺激骨膜而引起的慢性疼痛, 兩尾葉交叉處形式內(nèi)口,不易過小, 示指尖大小, 精索從口穿出后, 固定其側(cè)時(shí)應(yīng)避開神經(jīng), 避免縫合、壓迫神經(jīng)形成慢性疼痛?？p合腹外肌腱膜,再造外口以小指為度, 以防擠壓髂腹股溝神經(jīng)及精索, 引起術(shù)后疼痛和缺血性睪丸炎。復(fù)發(fā)1例是復(fù)發(fā)疝5例中的1例,術(shù)中層次粘連不清楚, 放置平片遺留間隙造成復(fù)發(fā)。感染是糖尿病患者機(jī)體抵抗力下降引起感染。

巨大難復(fù)性疝由于疝囊大, 疝內(nèi)物不易還納腹腔, 疝環(huán)缺損大于2～3 cm(大于2指尖), 疝環(huán)周圍腹橫筋膜薄而無張力, 或已萎縮, 腹股溝管后壁缺損, 術(shù)前先給予疝內(nèi)物還納適應(yīng), 術(shù)中內(nèi)環(huán)口修補(bǔ), 疝殘留橫斷緣止血及殘留疝囊內(nèi)疝囊壁分泌液體清理, 減少巨大疝的復(fù)發(fā)幾率和避免陰囊血清腫的形成, 內(nèi)環(huán)口重建不易過小, 示指尖大小, 避免引起缺血性睪丸炎。

無張力修補(bǔ)術(shù)避免了傳統(tǒng)疝高位結(jié)扎加修補(bǔ)術(shù)中聯(lián)合肌腱縫合到腹股溝韌帶上, 減少了術(shù)后張力增高而引起的疼痛,縮短了病程, 減少合并內(nèi)科病患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

總之, 無張力修補(bǔ)疝操作簡單、縫合少、復(fù)發(fā)率相對較低,療效可靠、滿意。

471300 河南省洛陽市伊川縣中醫(yī)院