朱翠蘭 賀全勤

腹腔鏡在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中的臨床應(yīng)用分析

朱翠蘭 賀全勤

目的 探討腹腔鏡在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中應(yīng)用的優(yōu)勢及可行性。方法 回顧性分析本院2012年1月～2014年1月收治的剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者20例的臨床資料, 其中15例采用腹腔鏡下剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)和清宮術(shù)。結(jié)果 ①鏡下見妊娠物凸向腹腔, 子宮下段包塊明顯的行病灶清除加清宮術(shù)加子宮創(chuàng)面縫合術(shù)。手術(shù)時(shí)間40～80 min。術(shù)中出血200～400 ml。②鏡下見子宮下段完整, 無明顯外凸包塊, 行清宮術(shù), 查找絨毛組織, 觀察陰道無活動(dòng)性出血。手術(shù)時(shí)間10～20 min。出血20～30 ml。術(shù)后復(fù)查血HCG正常。結(jié)果 結(jié)合血HCG及超聲檢查, 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠選擇腹腔鏡下手術(shù)治療, 效果好, 易被患者接受。

腹腔鏡;剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠;清宮術(shù)

隨著剖宮產(chǎn)率的上升, 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的發(fā)生越來越多, 具統(tǒng)計(jì), 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠發(fā)生率占妊娠總數(shù)的5‰［1］,如何治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠成為當(dāng)今醫(yī)療界關(guān)注的要點(diǎn),由于最初的子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)存在術(shù)后2～3 d清宮術(shù)中、術(shù)后大出血及子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn), 隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的日臻成熟及患者對此項(xiàng)技術(shù)的逐漸了解和接受, 河南省駐馬店市中心醫(yī)院對收治的剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者選擇性采用腹腔鏡下病灶清除術(shù)的治療方案收到滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2014年1月本院收治的剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠20例, 患者入院后查彩超及化驗(yàn)血HCG, 血HCG≥4000 mIU/ml, 彩超提示：剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病灶≥2.0 cm者15例, 年齡22～42歲, 平均(33.22±6.34)歲, 既往剖宮產(chǎn)史1～3次, 平均(1.23±0.22)次, 妊娠史2～5次, 平均(1.88±0.86)次, 距剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔1～5年, 平均(2.04±3.01)年。主要癥狀為停經(jīng)40～60 d后陰道淋漓流血,其中10例伴間斷性陣發(fā)性下腹痛, 無下墜感,3例伴惡心、嘔吐等早孕反應(yīng),2例因藥物流產(chǎn)失敗入院。血HCG≤4000 mIU/ml, 彩超提示：剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病灶＜2.0 cm者5例,采用甲氨蝶呤加米非司酮加中藥保守治療治愈。

1.2 方法 患者術(shù)前禁食水8 h, 采用全身麻醉, 取頭低足高膀胱截石位于手術(shù)臺(tái)上, 消毒術(shù)區(qū)皮膚及陰道, 取臍輪上緣穿刺置鏡。探查見:①鏡下見子宮下段切口瘢痕處明顯外凸包塊, 紫藍(lán)色妊娠物凸向腹腔10例, 取闌尾麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其對應(yīng)位置、臍下3.0 cm偏左3.0 cm處穿刺置械, 分離包塊周圍組織, 下推膀胱, 防止損傷膀胱, 行鉗刮術(shù)刮出妊娠物及子宮下段破裂口邊緣組織, 縫合子宮創(chuàng)面, 修復(fù)子宮完整性并止血。②鏡下見子宮下段完整, 無明顯外凸包塊5例, 行清宮術(shù), 查找絨毛組織, 觀察陰道無活動(dòng)性流血。術(shù)后復(fù)查血HCG, 給予縮宮素及抗生素對癥治療。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡下治療外凸型剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠, 因需行子宮下段創(chuàng)面縫合術(shù), 手術(shù)時(shí)間40～80 min, 術(shù)中出血200～400 ml。子宮下段完整, 無創(chuàng)面, 無需縫合, 手術(shù)時(shí)間10～20 min,出血20～30 ml。

2.2 術(shù)后第1天復(fù)查血HCG下降明顯, 其中血HCG≥1000 mIU/ml者2例均為無外凸型, 術(shù)后給予甲氨蝶呤50 mg單次肌內(nèi)注射, 術(shù)后2周復(fù)查血HCG1例正常,1例下降明顯,但未降至正常, 觀察2周后復(fù)查血HCG正常。術(shù)后病理提示：凝血塊及絨毛組織。

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后25～40 d, 月經(jīng)均恢復(fù)正常, 彩超提示：子宮正常。結(jié)合血HCG及超聲檢查, 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠選擇腹腔鏡下手術(shù)治療, 效果好, 易被患者接受。

3 討論

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠是妊娠物種植于剖宮產(chǎn)瘢痕部位的特殊異位妊娠, 存在特殊的病理生理基礎(chǔ), 但確切的發(fā)病機(jī)制不清［2］。診斷主要依據(jù)剖宮產(chǎn)病史、停經(jīng)史, 血HCG及彩超結(jié)果, Vial等［3］建議將剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠分為兩型：Ⅰ型, 內(nèi)生型, 妊娠物向?qū)m頸管內(nèi)或?qū)m腔生長；Ⅱ型, 外生型,妊娠物種植于剖宮產(chǎn)切口瘢痕深部, 并向膀胱、腹腔方向生長, 更易發(fā)生子宮破裂。本文就此分型并采取不同的治療方法, 均取得滿意療效。

由于剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠治療不當(dāng), 有致命性大出血的危險(xiǎn)性, 故對有剖宮產(chǎn)史患者的早孕, 應(yīng)首先排除剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠, 一旦確診剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠, 應(yīng)立即收住院,積極術(shù)前準(zhǔn)備。治療方案主要依據(jù)臨床癥狀、彩超結(jié)果及血HCG水平。經(jīng)過近幾年對收治的剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的療效觀察, 由初期的盲目清宮大出血, 急診子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血, 術(shù)后2～3 d再次清宮, 到目前腹腔鏡下剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù), 或藥物保守治療, 各有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。前者對于病情不明, 宮腔急性大出血者, 止血快, 療效確切, 為術(shù)后清宮及保留子宮創(chuàng)造條件；但此手術(shù)存在術(shù)后需制動(dòng)24 h, 疼痛重, 再次清宮仍有出血多的風(fēng)險(xiǎn)。對于血HCG≤4000 mIU/ml, 彩超提示：剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病灶≤2.0 cm者, 采用藥物保守治療效果最佳, 患者疼痛輕, 費(fèi)用低；但存在化療藥的肝功能損害、脫發(fā)、口腔潰瘍等藥物副作用的風(fēng)險(xiǎn), 由于保守治療陰道流血時(shí)間長, 易致宮腔感染、盆腔炎、月經(jīng)紊亂及宮腔粘連, 甚至不孕等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)各種保守治療方法處理的患者, 由于不能徹底清除病灶,隨時(shí)存在大出血、子宮破裂的危險(xiǎn)。且遺留瘢痕有可能增加下一次剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)可能［4］。而傳統(tǒng)的開腹手術(shù), 由于剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠組織血運(yùn)豐富, 周圍組織較薄,病灶血運(yùn)狀況在術(shù)前只能間接評估, 有導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生大出血,切除子宮的可能［5］。目前采用的腹腔鏡下剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù), 對于診斷明確, 病情穩(wěn)定的患者, 手術(shù)創(chuàng)傷小, 術(shù)中出血少, 術(shù)后恢復(fù)快, 但費(fèi)用較高。

總之, 經(jīng)過對剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠治療的探索, 對于診斷明確, 病情穩(wěn)定, 經(jīng)濟(jì)條件較好的患者, 腹腔鏡下剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)是一種較為理想的治療方案。

［1］ Al-Nazer A, Omar L, Wahba M, et al. Ectopic intramural pregnancy developing at the site of a cesarean section scar. Cases J,2009(2):9404-9407.

［2］ Elizabeth A, Little, Bahar Moussavian, et al. Horrow, cesarean delivery scar ectopic pregnancy. Ultrasound Quarterly,2010,26(2):107-109.

［3］ Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. UItrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

［4］ Halperin R, Schneider D, Mendlovic S, et al. Uterine-preserving emergency surgery for cesarean scar pregnancies:anther medical solution to an iatrogenic problem. Fertil Steril,2009,91(6):2623-2627.

［5］ 余運(yùn)芬, 魯寶玉, 蔣艷, 等.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠誤診1例.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(2):158-158.

463000 河南省駐馬店市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科