蔡書雄

雙側(cè)開顱手術(shù)治療重度顱腦損傷24例療效分析

蔡書雄

目的 探討雙側(cè)開顱手術(shù)治療重度顱腦損傷的療效。方法 回顧性分析重度顱腦損傷24例患者的臨床資料。結(jié)果24例患者中, 良好8例, 中殘6例, 重殘3例, 植物生存2例, 死亡5例。結(jié)論 根據(jù)病情需要進行雙側(cè)開顱手術(shù)是治療重度顱腦損傷的一種有效方法, 掌握好手術(shù)適應(yīng)證, 可明顯改善預(yù)后, 值得臨床推廣。

雙側(cè)開顱；重度顱腦損傷；療效

重度顱腦損傷因受傷機理復(fù)雜, 顱內(nèi)損傷廣泛, 病死率及致殘率高, 是嚴重影響人類生命健康的常見疾病。作者自2010年1月～2013年6月采用雙側(cè)開顱手術(shù)治療重度顱腦損傷患者共24例, 療效較為顯著, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例患者, 男17例, 女7例；年齡19～63歲, 平均年齡40.5歲。致傷原因：交通事故傷18例,高處墜落傷3例, 打架傷2例, 鈍器傷1例。受傷原發(fā)部位：雙側(cè)額顳部6例, 一側(cè)額顳部13例, 枕部2例, 頂部3例。受傷機制及臨床表現(xiàn)：減速傷21例, 加速傷3例；術(shù)前患者均昏迷, 單側(cè)瞳孔散大10例, 雙側(cè)瞳孔散大14例。去大腦強直11例, 一側(cè)肢體偏癱13例。雙側(cè)巴氏征陽性20例,單側(cè)陽性4例。本組患者均行顱腦CT檢查, 表現(xiàn)為腦挫裂傷合并雙側(cè)額顳硬膜下血腫6例, 雙側(cè)顱內(nèi)血腫5例, 一側(cè)硬膜下、另一側(cè)顱內(nèi)血腫5例, 一側(cè)硬膜下、另一側(cè)硬膜外血腫8例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均在急診全麻下行開顱手術(shù)。其中19例行冠狀切口雙側(cè)額顳頂標(biāo)準大骨瓣減壓聯(lián)合血腫清除術(shù),3例行一側(cè)額顳頂標(biāo)準大骨瓣開顱減壓聯(lián)合血腫清除術(shù), 術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者骨窗處顱內(nèi)壓高, 瞳孔散大且對光反射消失, 對其進行顱腦CT復(fù)查后, 顯示對側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)血腫致中線偏移或?qū)?cè)原發(fā)血腫擴大, 故再次行對側(cè)開顱去骨瓣減壓手術(shù)；2例行一側(cè)單額顳頂標(biāo)準大骨瓣減壓聯(lián)合血腫清除術(shù),由于患者手術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出, 急關(guān)顱后對其進行顱腦CT復(fù)查, 并根據(jù)原發(fā)部位以及遲發(fā)血腫部位再次進行開顱去骨瓣減壓手術(shù)。在雙側(cè)開顱術(shù)中應(yīng)注意, 骨窗需足夠大,標(biāo)準大骨窗為12 cm×14 cm, 徹底清除硬膜外、下血腫及壞死腦組織, 將術(shù)野徹底止血, 骨瓣去除需根據(jù)腦壓及腦搏動情況來定, 腦室置管引流, 常規(guī)氣管切開, 并應(yīng)用激素、脫水劑及亞低溫等方法以控制顱壓, 術(shù)后注重并發(fā)癥的防治工作。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后昏迷6～80 d不等, 術(shù)后3天內(nèi)行顱腦CT后顯示,19例顱內(nèi)血腫基本清除,16例大腦部分腫脹。術(shù)后2個月復(fù)查CT顯示,10例正常,8例腦內(nèi)部份軟化灶,6例腦萎縮。隨訪6個月, 按照GOS標(biāo)準評價, 良好8例(33.3%),中殘6例(25%), 重殘3例(12.5%), 植物生存2例(8.3%), 死亡5例(20.9%)。死亡患者中4例死于多臟器功能衰竭,1例死于呼吸系統(tǒng)感染并發(fā)癥。

3 討論

重度顱腦損傷發(fā)病急、危害性大、致殘率及致死率位居各種創(chuàng)傷的首位, 特別是廣泛額顳葉腦挫裂傷和急性硬膜下血腫患者的死亡率極高, 故盡早進行手術(shù)治療, 減少顱內(nèi)細胞受損時間, 降低顱內(nèi)壓, 盡快改善缺血、缺氧受損狀態(tài),可減小或避免繼發(fā)性顱腦損傷的發(fā)生, 改善患者預(yù)后、降低病死率。近年來隨著醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)方法及治療藥物的改善, 重度顱腦損傷患者的搶救成功率有了很大的提高。因重度顱腦損傷患者顱內(nèi)常有多處挫裂傷和血腫, 若對患者進行單側(cè)開顱減壓, 在大多數(shù)情況下, 會導(dǎo)致該側(cè)的顱內(nèi)壓急劇下降, 以及雙側(cè)顱腔的壓力平衡被打破, 腦移位恢復(fù), 壓力填塞效應(yīng)減輕, 致使對側(cè)原發(fā)血腫擴大或出現(xiàn)遲發(fā)血腫, 同時出現(xiàn)凝血功能障礙, 使得對側(cè)原發(fā)血腫擴大或出現(xiàn)引發(fā)血腫, 形成對側(cè)新的腦疝。部分患者因腦血管功能失調(diào)而引起廣泛的腦血管擴張, 形成彌漫性腦腫脹, 嚴重者出現(xiàn)腦組織膨出。鑒于上述臨床表現(xiàn), 單側(cè)開顱減壓已不能完全解決問題。故根據(jù)重度顱腦損傷患者的病情需要, 采用雙側(cè)開顱清除血腫減壓, 以有效解決腦膨出, 減少腦再出血、再移位及嚴重繼發(fā)性水腫等致使的繼發(fā)性損害。但雙側(cè)開顱其手術(shù)創(chuàng)傷大, 手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥多, 故需嚴格掌握手術(shù)指征：①一側(cè)血腫或腦挫裂傷手術(shù)中嚴重腦膨出, 使用常規(guī)降顱壓措施均無效者；②雙側(cè)顱內(nèi)血腫或雙側(cè)硬膜下/外血腫均較大, 中線有偏移但不明顯, 單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大, 對光反射消失；③顱內(nèi)血腫伴有彌散性腦腫脹, 單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大,對光反射消失［1］。手術(shù)者需根據(jù)患者的CT檢查以及臨床癥狀進行綜合判斷, 根據(jù)患者病情需要采取雙側(cè)開顱減壓術(shù),充分保護未受損的腦組織, 避免出現(xiàn)繼發(fā)性損害, 手術(shù)后對患者給予脫水、激素、亞低溫等方法, 以控制顱壓, 提高療效。雙側(cè)開顱減壓手術(shù)是治療重度顱腦損傷的一種有效方法, 掌握好手術(shù)適應(yīng)證, 可明顯改善預(yù)后, 值得臨床推廣。

［1］ 郭徐華,陳光烈,陳煒毅.雙側(cè)開顱治療重型顱腦創(chuàng)傷55例療效觀察.中國全科醫(yī)學(xué),2011(15):1715-1716.

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