鮑傳裕，李龍鶴，鄒永平，韓曉玉

（海南省人民醫(yī)院急診科，海南?？?71000）

·臨床經(jīng)驗·

改良經(jīng)皮擴張氣管切開術在重癥醫(yī)學危重患者中的應用

鮑傳裕，李龍鶴，鄒永平，韓曉玉

（海南省人民醫(yī)院急診科，海南?？?71000）

目的 討論改良經(jīng)皮擴張氣管切開術在重癥醫(yī)學危重患者中的應用效果。方法將我院2011年1月至2013年12月收治的80例危重患者隨機分為觀察組和對照組各40例，治療組采用改良經(jīng)皮擴張氣管切開術，對照組采用傳統(tǒng)開放氣管切開術，比較兩組患者的手術時間、切口大小、術中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果觀察組患者手術時間、切口長度、切口愈合時間和術中出血量分別為(7.34±2.31)min、(1.58±0.32)cm、(4.1±1.3)d，和(6.32±1.57)ml，而對照組則分別為(22.31±2.61)min、（3.87±0.53）cm、(7.8±1.6)d和(21.38±1.86)ml。兩組患者上述各項指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10%（4例），對照組為30%（12例），其差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論改良經(jīng)皮擴張氣管切開術手術時間短、切口小、出血少、并發(fā)癥少，具有較高的臨床應用價值。

經(jīng)皮擴張氣管切開術；重癥醫(yī)學；危重患者；應用

重癥醫(yī)學危重患者大部分合并呼吸衰竭，因此，保持患者呼吸道通暢是搶救的重要手段和首要任務。經(jīng)皮擴張氣管切開術是近幾年興起的開放氣道技術，可在床旁進行操作，具有快捷、簡便、安全性高、微侵襲等優(yōu)點。傳統(tǒng)開放氣管切除術需切開較大的皮膚切口，將頸前組織進行分離和切開氣管前壁時損傷較明顯，易引起并發(fā)癥[1]。由于病情的特殊性，近年來，越來越多的的危重患者采用經(jīng)皮擴張氣管切開術代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開放性氣管切開術，取得了良好的臨床效果，改良經(jīng)皮擴張氣管切開術在重癥醫(yī)學領域的應用范圍日益廣泛[2]。為探討經(jīng)皮擴張氣管切開術在重癥醫(yī)學危重患者中的應用效果，筆者回顧性分析我院近年來收治的80例需行氣管切開術的危重患者的臨床資料，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2011年1月至2013年12月收治的80例需行氣管切開術的危重患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中男性28例，女性12例；年齡20～64歲，平均(42.3±2.5)歲；其中18例顱腦損傷，5例原有氣管插管，7例腦血管病，6例慢性阻塞性肺，4例心肺復蘇。對照組中男性26例，女性14例；年齡22～62歲，平均(42.6±2.3)歲；其中16例顱腦損傷，6例原有氣管插管，8例腦血管病，5例慢性阻塞性肺，5例心肺復蘇。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮氣管切開術觀察組患者給予經(jīng)皮氣管切開術，具體操作如下：患者取仰臥位，將肩部墊高，頭頸部位于正中，頸部向前延展[3]。給患者做局部麻醉后，取第1、2或者第2、3氣管軟骨正前方的皮膚作橫行切口，長度為氣管導管外徑的π/2倍，經(jīng)切口用3 ml生理鹽水予以穿刺套管針進行穿刺，確定穿刺針進入氣管后將導絲置入，然后將穿刺套管抽出。在對氣管前壁及前組織進行擴張時，需沿著氣管導絲將氣管套管套入，快速旋出導管芯及導絲，將吸引管插入后確認起到是否通暢，將套囊重啟后固定住套管[4]。原有氣管插管患者行氣管插管置入囊，把氣管推到喉部入口之后在進行上述操作，在插入氣管導管的同時，將氣管插管拔出，把血性痰液完全吸引完后，確?；颊吆粑〞澈笤賹Ч芄潭ā?/p>

1.2.2 傳統(tǒng)開放氣管切開術對照組患者給予傳統(tǒng)開放氣管切開術，即在患者環(huán)狀軟骨和頸靜脈切跡間做縱行切口，切口的大小需根據(jù)患者的具體情況而定，切開患者皮膚后逐層分離頸前、皮下肌群，暴露出氣管前壁，然后切開1～2個氣管軟骨環(huán)，把氣管前壁撐開，將氣管切開導管置入，最后進行導管固定縫合。術中對患者的動脈血氧飽和度及心電圖變化進行嚴密觀察[5]。

1.3 觀察指標觀察和記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、切口大小、愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 并發(fā)癥判斷標準低氧血癥：脈搏血氧飽和度低于0.90。術后出血：術后氣管內出血量超過50 ml。切口感染：切口紅腫面積超過1 cm2，且有膿性分泌物。氣胸：經(jīng)胸腔閉式引流或胸腔穿刺抽氣等方式證實。

1.5 統(tǒng)計學方法本文所有數(shù)據(jù)的錄入和處理均通過統(tǒng)計學軟件SPSS16.0實現(xiàn)，計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的各項指標比較觀察組患者的手術時間、切口長度、切口愈合時間和術中出血量分別與對照組患者比較差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者的各項指標比較(±s)

表1 兩組患者的各項指標比較(±s)

2.2 兩組患者的并發(fā)癥情況觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥4例，并發(fā)癥發(fā)生率為10%，對照組出現(xiàn)并發(fā)癥12例，并發(fā)癥發(fā)生率為30%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.000 0，P=0.025 3＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

危急重患者在搶救過程中常需要建立人工氣道輔助呼吸或對呼吸道的管理進行強化。由于危重患者的特殊性，近年來，經(jīng)皮擴張氣管切開術成為很多患者的首選。經(jīng)皮擴張氣管切開術是可在床邊操作的開放氣道技術，該術式在操作時只需要做較小的切口，周圍組織和氣管腔不需要廣泛暴露，手術時間短，只需要一名醫(yī)生操作[6]。在床旁操作不需要移動患者和病床，不影響患者的生命體征和心理狀態(tài)[7]。因此，該術式具有操作簡單、出血量少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。但是該術式配套的器械價格昂貴，為了降低醫(yī)療成本，可對其進行改良，引導鋼絲、擴張鉗子及硬質塑料管狀擴張器可反復消毒使用，每次僅需要一個專用氣管插管[8]。本組研究中，觀察組患者手術時間、切口愈合時間均顯著短于對照組，切口顯著小于對照組，術中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，證實了經(jīng)皮擴張氣管切開術的臨床效果[9]。

改良經(jīng)皮擴張氣管切開術雖然具有快速簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，但是完全掌握該技術需注意一下幾點注意事項：第一，在患者病情允許的情況下，將其頸部充分暴露，穿刺部位準確無誤；呼吸功能較差的患者，在穿刺插管過程中可能會伴有嗆咳及誤吸等，導致患者進一步降低呼吸功能，甚至有引起心跳驟停的可能，這種情況下，可在氣管內插管，增加氧供后再行經(jīng)皮氣管擴張術[10-12]；第二，穿刺部位需在確定在氣管環(huán)的重點或胸骨我重點和甲狀軟骨的連線上，穿刺通道需充分擴張，否則在進行氣管套管時阻力會增大[13]；第三，頸部較短的患者在穿刺時可選擇1～2個氣管軟骨間；解剖標志不清的患者，穿刺部位不能過低，以防對頸部血管造成損傷；第四，在進行留置針穿刺時，針尖須向胸骨上窩方向，與氣管呈45°刺入氣管，以防對氣管后壁和食管造成損傷，發(fā)生氣管、食管瘺[14]。

綜上所述，應用改良經(jīng)皮擴張氣管切開術治療需行氣管切開術的危重患者，其切口小、出血少、手術時間短、并發(fā)癥少，但對其長遠的臨床應用價值仍需深入探討。

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R653

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10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1269

2014-05-06)

鮑傳裕。E-mail：2107394032@qq.com