翟璟文，李文婕

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科，河北張家口075100)

·臨床經(jīng)驗·

急診氣管插管中可視化喉鏡的臨床應(yīng)用價值

翟璟文，李文婕

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科，河北張家口075100)

目的 探討急診氣管插管中可視化喉鏡的臨床應(yīng)用價值。方法選擇在我院急診科搶救的緊急氣管插管患者82例，隨機分為傳統(tǒng)喉鏡組與可視化喉鏡組各41例，比較兩組患者氣管插管所需時間、成功率、副作用以及氣管插管前后患者的生命體征變化情況。結(jié)果在C/L分級中，可視化喉鏡組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)喉鏡組(P＜0.01)；可視化喉鏡組的首次插管所需時間、插管總時間均比傳統(tǒng)喉鏡組明顯縮短(P＜0.05)，首次插管的成功率比傳統(tǒng)喉鏡組明顯提高(P＜0.05)，插管后各種不良反應(yīng)的發(fā)生率比傳統(tǒng)喉鏡組明顯降低(P＜0.05)，在插管時以及插管后2 min的心率改善及平均動脈壓力改善程度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)喉鏡組(P＜0.05)。結(jié)論可視化喉鏡在急診患者的氣管插管搶救中可以顯著改善患者咽喉暴露狀態(tài)，減少插管操作時間，且能提高一次性操作成功率，減少對患者頸部咽喉各種感受器的不良刺激，改善患者預(yù)后，值得臨床推薦使用。

可視化喉鏡；氣管插管；感受器

緊急氣管插管是急診科搶救患者中應(yīng)用最多的措施之一，其對挽救急重癥患者生命、減少死亡率起著重大作用。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高與醫(yī)療器械的發(fā)展，氣管插管的主要器具喉鏡也由傳統(tǒng)Macintosh喉鏡逐漸發(fā)展為可視化喉鏡，相對于傳統(tǒng)喉鏡，可視化喉鏡的操作更加簡易、直觀，對于困難氣道插管成功率大幅提高，并且對患者的創(chuàng)傷也相對減輕[1]。由于可視化喉鏡是一種新的氣管插管技術(shù)，目前在急診搶救中的運用研究報道不多。為了進一步研究可視化喉鏡在急診氣管插管中的應(yīng)用價值，同時也為建造安全的、完善的操作流程提供參考依據(jù)，我院急診科對41例緊急氣管插管患者采用可視化喉鏡，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年5月至2012年4月在我院急診科搶救的緊急氣管插管患者82例。入組標準：均適用緊急氣管插管的指征，并且每分鐘呼吸次數(shù)在30次以上伴有呼吸窘迫、血氧飽和度(SpO2)小于80%；患者家屬了解本研究并自愿參加。剔除標準：已經(jīng)確診死亡者；重度喉頭水腫無法喉鏡插管者；張口度低于2 cm者；頸椎重度損傷不宜喉鏡操作者。82例患者中男性49例，女性33例；年齡24～85歲，平均(72.6±10.4)歲；呼吸衰竭31例，顱腦外傷26例，突發(fā)左心衰竭8例，身體多處傷害7例，急性腦出血7例，急性蛛網(wǎng)膜下腔出血3例。將入組患者隨機分為傳統(tǒng)喉鏡組與可視化喉鏡組各41例。

1.2 方法兩組患者操作前均做好術(shù)前操作準備，包括患者體位為經(jīng)典平臥位，吸氧，清除呼吸道痰液、異物、義齒等，對于非昏迷患者，均靜脈使用咪達唑侖，使用劑量為20 μg/kg，一般使用達到羅氏鎮(zhèn)靜分級5級[2]，可以使用喉鏡操作。(1)傳統(tǒng)喉鏡操組：操作者左手持喉鏡，自患者右口角緩慢進入，推開患者舌體后在患者吸氣時快速插入氣管導(dǎo)管，固定后完成操作。(2)可視化喉鏡組：操作者左手持喉鏡，自患者右口角將可視化探頭緩慢進入患者口腔，經(jīng)患者門牙沿口腔中心線到達咽部，通過視頻探頭傳輸至屏幕的視頻調(diào)整喉鏡片的位置角度，尤其注意觀察會厭、聲門、懸雍垂的位置，使得患者聲門充分暴露。操作者右手則持氣管導(dǎo)管(內(nèi)置金屬導(dǎo)絲，一般彎曲角度為50°～60°)，自患者右口角緩慢進入，參考視頻圖像在患者吸氣時插入氣道，拔出內(nèi)置導(dǎo)絲，推入相應(yīng)深度后固定，退出可視化喉鏡，再次檢查固定，完成一次操作。氣管插管失敗以操作時間大于2 min或連續(xù)2次均無法插入患者氣道為準。插管開始時間為將喉鏡置入患者口腔起點，結(jié)束時間以氣管導(dǎo)管順利進入患者氣道為終點。操作者均為在急診科工作6年以上，且通過氣管插管規(guī)范化培訓(xùn)的主治級醫(yī)師，均有成功插管20次以上經(jīng)歷，從而排除有關(guān)人為因素[3]。

1.3 觀察指標兩組患者的主要觀察參數(shù)包括患者的張口程度、甲頦間距、插管所需時間和C/L分級情況。C/L分級：1級為聲門前后聯(lián)合完全顯露；2級為只顯露聲門后部聯(lián)合；3級為只顯露會厭；4級為僅可見軟腭，其余均無法看到。一般認為，1～2級為喉鏡暴露較為充分，3～4級則提示暴露較為困難，操作難度較大。同時運用心電血氧監(jiān)護儀器對患者給藥前、給藥后～插管前、插管時、插管后等幾個時間點記錄心率、呼吸、血氧水平以及平均動脈壓力水平等。操作過程中不良反應(yīng)的觀察項目主要包括：患者煩躁與否、咽喉部組織損害情況、牙齒的損傷、聲帶、氣道周圍黏膜損傷情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行處理，計量資料以以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本資料與氣道評價情況比較兩組患者的基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；在氣道評價方面兩組患者的口腔張開程度與甲頦間距比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而在喉鏡顯露分級中，可視化喉鏡組優(yōu)于傳統(tǒng)喉鏡組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

2.2 兩組患者的插管所需時間、成功率水平情況比較可視化喉鏡組的首次插管所需時間、插管總時間均比傳統(tǒng)喉鏡組明顯縮短(P＜0.05)，首次插管的成功率比傳統(tǒng)組明顯提高(P＜0.05)，但兩組的總插管成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者插管后出現(xiàn)的不良反應(yīng)比較可視化喉鏡組患者插管后出現(xiàn)煩躁、嗆咳、齒損傷等不良反應(yīng)率比傳統(tǒng)組均有明顯降低，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者的基本資料與氣道評價情況比較(±s)

表1 兩組患者的基本資料與氣道評價情況比較(±s)

表2 兩組患者的插管所需時間和成功率比較

表3 兩個組患者插管后出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者給藥插管前后各個時間點生命體征情況在氣管插管前，無論給藥與否，傳統(tǒng)喉鏡組與可視化喉鏡組的心率、呼吸頻率和平均動脈壓水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；與給藥前比較，給藥后兩組患者的心率、呼吸及動脈壓力水平均有下降(P＜0.05)；而插管時兩組患者的心率、呼吸及動脈壓力水平顯著提升，氣管插管后2 min與插管前比較，患者的心率、呼吸及動脈壓力水平顯著降低(P＜0.05)；兩組患者的血氧水平則較插管前均有顯著改善，但兩組患者在插管時和插管后2 min進行組間比較，差異則無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

在臨床急診搶救中，如何迅速有效的建立呼吸通道對于急診搶救的成功率是至關(guān)重要的。在眾多搶救技術(shù)中，氣管插管是一項最基本的急診操作技術(shù)，但這往往也是急救技術(shù)中最容易出現(xiàn)失誤的操作，如反復(fù)插管、插管失敗等，不僅延誤寶貴的搶救時間，而且會造成患者氣道嚴重損害，成為增加患者死亡風(fēng)險的另一個重要因素[4]。因此，迅速準確的建立氣道是牽涉到急診患者搶救成功與否的重要技術(shù)。如何判斷患者是否需要緊急氣管插管，一般認為有以下幾種情況：①急性的呼衰；②氣道分泌物的嚴重阻塞需要依賴氣管插管來吸痰；③呼吸心率完全停止要求積極搶救。在實行緊急氣管插管操作中，操作者會遇到很多不確定因素，如對急診患者病情掌握的不全面，無法準確預(yù)知急診患者下一步的病情進展情況，修整體位插管等等因素，這些都極大的增加了氣管插管的操作難度。有研究顯示，在氣管插管操作過程中，氣管導(dǎo)管對氣道周圍感受器的反復(fù)刺激，喉鏡向上提升的力度大小，插管過程中的機體短暫缺氧狀態(tài)等，都會導(dǎo)致患者體內(nèi)眾多化學(xué)感受器的興奮，甚至激活體內(nèi)RAAS系統(tǒng)，進一步導(dǎo)致機體的應(yīng)激性物質(zhì)的分泌增加，特別是兒茶酚胺的血液濃度增加，會引起全身應(yīng)激狀態(tài)的持續(xù)加重，包括心率增加、心肌耗氧量急劇增加、血管收縮、心臟負荷加大等。由此可見，如何有效減少氣管插管的時間，以及對患者的刺激和增加插管的成功率是搶救成功的重要前提[5]。

可視化喉鏡的誕生具有劃時代的意義。在可視化喉鏡的前部端口裝有一個光源以及攝像頭，攝像頭可以將所拍攝的圖像動態(tài)實時傳輸顯示在喉鏡另一端的顯示器上，從而使得操作者可以清晰準確的判斷氣管插管的位置，減少誤操作的風(fēng)險?？梢暬礴R的彎度曲線與人體口腔曲度一致，使得實際操作時無需過分修整患者體位，避免了患者頸部的過分伸展，減少對頸部各種化學(xué)感受器的刺激。研究顯示[6]，使用可視化喉鏡可以減少為暴露患者咽喉部位所需要的上提力度500～1 500 g，而普通喉鏡所需要的上提力量通常在5 000～15 000 g，這對于患者而言益處是顯而易見的。

本組研究證實，可視化喉鏡對于喉鏡顯露級別(C/L分級)的提升作用是顯著的，可以至少改善1～2個級別(C/L分級)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，使得操作者使用的上提咽喉的力量減低，與諸多實驗研究結(jié)果也是一致的[7-9]。急診患者行可視化喉鏡氣管插管后，其心率水平、平均動脈壓力指數(shù)以及呼吸等等均得到顯著的改善，與傳統(tǒng)喉鏡比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，同時證實了在進行可視化喉鏡氣管插管時，有效減少了對于患者頸部感受器的不良刺激，降低了患者的應(yīng)激性反應(yīng)。當(dāng)然，傳統(tǒng)喉鏡組與可視化喉鏡組對于患者通氣程度的改善都是明顯的，血氧水平得到顯著提升，從而為有效提高患者搶救的成功率打下了堅實的基礎(chǔ)?？梢暬礴R插管的一次性成功率以及所用時間均優(yōu)于傳統(tǒng)喉鏡組，這對于降低患者氣管插管的不良反應(yīng)作用是積極的，并且對患者的預(yù)后也起著促進作用。反觀傳統(tǒng)喉鏡插管組的不良反應(yīng)，如煩躁、反復(fù)嗆咳、牙齒及咽喉組織損傷等等，都比可視化喉鏡組的發(fā)生率高(P＜0.05)，再次證實了可視化喉鏡對減輕患者頸部咽喉部位并發(fā)癥是顯著的，容易讓患者接受，值得臨床推薦使用。當(dāng)然此次研究時間較為倉促，且研究人群數(shù)量以及觀察指標不多，期待在今后的研究中得到加強。

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1003—6350（2014）21—3233—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1268

2014-05-14)

瞿璟文。E-mail：435201075@qq.com