陳建，孫源源，邵建國，金燕，陳伍霞

（南通市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇南通226006）

·臨床經(jīng)驗·

ERCP膽道金屬支架治療老年惡性膽道梗阻療效觀察

陳建，孫源源，邵建國，金燕，陳伍霞

（南通市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇南通226006）

目的 觀察經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)膽道非覆膜金屬支架置入治療老年惡性膽道梗阻療效。方法40例年齡大于60歲惡性膽道梗阻患者行ERCP膽道非覆膜金屬支架置入術(shù)，觀察并發(fā)癥、術(shù)前術(shù)后肝功能比較及其生存期。結(jié)果患者術(shù)后總膽紅素平均下降了156.3μmol/L，直接膽紅素、肝臟酶學(xué)指標(biāo)均出現(xiàn)明顯下降（P＜0.01)。平均生存期6.8個月。結(jié)論ERCP膽道非覆膜金屬支架置入是治療老年惡性膽道梗阻非常有效的方法。

ERCP；膽道支架；梗阻性黃疸；療效

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)。我院近年來行ERCP膽道非覆膜金屬支架置入術(shù)治療老年惡性膽道梗阻，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2009年7月至2013年8月期間行ERCP膽道非覆膜金屬支架置入術(shù)治療的老年惡性膽道梗阻共40例，年齡均大于60歲，年齡最大為96歲，平均年齡70歲；膽管癌13例、胰頭癌21例、轉(zhuǎn)移性肝癌3例、十二指腸乳頭癌3例；肝門部梗阻8例，膽總管中段梗阻16例，膽總管下段梗阻(包括十二指腸乳頭病變引起的梗阻)16例。所有患者均存在一定程度的黃疸，經(jīng)過主訴、臨床癥狀、糖類抗原、CT、MR檢查明確診斷。所有患者均在術(shù)前充分交代了ERCP的適應(yīng)證、并發(fā)癥等情況，因患者腫瘤分期、身體條件或者本人意愿不再選擇手術(shù)放療化療，患者僅選擇ERCP非覆膜金屬支架置入。

1.2 治療方法所有患者術(shù)前予以鹽酸哌替啶100 mg和地西泮10 mg肌肉注射，2%利多卡因膠漿1支口服，十二指腸鏡進鏡至十二指腸降部，觀察十二指腸乳頭，經(jīng)活檢孔插入造影導(dǎo)管，將導(dǎo)管插入乳頭。注入泛影葡胺后膽道顯影后，內(nèi)鏡直視下插入斑馬導(dǎo)絲，越過狹窄部位沿導(dǎo)絲置入金屬膽道支架(主要制造材料為PVC、聚丙烯、聚四氟乙烯、聚醚醚酮、ABS、醫(yī)用不銹鋼，不覆膜，MTN-DA-S8/60，南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司)(圖1)。

1.3 觀察指標(biāo)所有患者在術(shù)前和術(shù)后第7天檢查肝功能，比較術(shù)前術(shù)后的總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酸轉(zhuǎn)移酶(GGT)數(shù)值；術(shù)后一周內(nèi)觀察患者并發(fā)癥情況，并通過長期隨訪，得到有無支架堵塞發(fā)生和患者的生存時間。

圖1 ERCP膽道支架置入

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，術(shù)前術(shù)后肝功能的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥膽系感染3例，表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞計數(shù)上升，經(jīng)過加強抗感染治療后均在一周內(nèi)感染逐步得到控制；胰腺炎2例，經(jīng)過禁食、奧曲肽、加貝酯等治療后均在一周內(nèi)好轉(zhuǎn)；腸梗阻1例，經(jīng)過禁食胃腸減壓后5 d后腸梗阻改善；其他34例均無明顯并發(fā)癥。

2.2 術(shù)前術(shù)后肝功能比較所有患者均在術(shù)前和術(shù)后第7天檢查肝功能(包括總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酸轉(zhuǎn)移酶，術(shù)后總膽紅素平均下降了156.3μmol/L，直接膽紅素、其他肝臟酶學(xué)指標(biāo)均出現(xiàn)明顯下降(P＜0.01)，見表1。

表1 ERCP前及術(shù)后一周肝功能比較(±s)

表1 ERCP前及術(shù)后一周肝功能比較(±s)

2.3 生存期經(jīng)隨訪，患者的生存期為1～24個月，平均生存期6.8個月，其中死亡原因包括惡病質(zhì)、肝功能衰竭、膽系感染、呼吸衰竭、昏迷、心力衰竭等。

2.4 支架堵塞患者的后續(xù)治療有4例再次因支架阻塞住院，2例予以再次金屬支架置入，1例行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)，1例行鼻膽管置入，經(jīng)過上述治療后，患者黃疸能有所下降。

3 討論

惡性膽道梗阻包括了胰頭癌、膽管癌、十二指腸主乳頭癌，也包括肝細胞癌、膽囊癌、其他轉(zhuǎn)移性腫瘤對膽道的侵犯[1]。老年惡性膽道梗阻患者，由于身體原因、個人意愿、體力條件能選擇根治性手術(shù)治療機會較小。放化療治療目前雖然也是可以選擇的治療方法，但是目前對于膽道惡性梗阻缺乏大樣本的研究支持[2]。很多患者確診時已經(jīng)肝功能明顯損壞，無法耐受放化療治療，對于老年患者的身體條件來說能堅持完成放化療療程的病例也較少。

根據(jù)美國的最新指南，對于無法行手術(shù)的膽道惡性梗阻，膽道支架置入是首選。目前膽道支架置入的方法包括內(nèi)鏡下置入和經(jīng)皮肝穿刺置入，也有兩種方法聯(lián)合起來行支架置入，但是對于患者來說內(nèi)鏡下膽道支架置入的創(chuàng)傷更小，而且出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較小[3]。膽道支架包括塑料支架和金屬支架，塑料支架雖然費用較金屬支架便宜，但是塑料支架更容易出現(xiàn)堵塞的情況，而且塑料支架一般不適合長期放置[4-5]。膽道金屬支架分為覆膜金屬支架和非覆膜金屬支架兩種，目前雖然有部分研究認(rèn)為覆膜金屬支架發(fā)生堵塞的機會更小，但是另外的部分研究卻認(rèn)為覆膜金屬支架和非覆膜的發(fā)生堵塞的概率相差并不明顯[6-7]，然而覆膜金屬支架的價格要明顯高于非覆膜金屬支架。惡性膽道梗阻其他減黃治療方法包括鼻膽管置入、PTCD、膽道塑料支架置入，因鼻膽管置入、PTCD因為膽汁引流至體外，引流袋及其導(dǎo)管的護理和身體接受程度均是患者需要面對的問題，而且體外引流不符合生理，對消化功能存在一定的影響[8-9]。因此對于預(yù)計生存期有限的老年惡性膽道梗阻患者來說，非覆膜支架置入是一種較好的選擇。

本研究發(fā)現(xiàn)對于老年惡性膽道梗阻患者來說，ERCP膽道非覆膜金屬支架置入能夠短期內(nèi)改善肝功能，特別是總膽紅素能迅速下降以達到減黃的目的。而且并發(fā)癥較少，包括胰腺炎、膽系感染、腸梗阻在內(nèi)的并發(fā)癥均能在治療后短期內(nèi)得到改善，不會加重患者病情。膽道金屬非覆膜支架出現(xiàn)支架堵塞的機會小，即便支架堵塞后也可以通過再次金屬支架置入、PTCD、鼻膽管置入的方法，再次得到減黃的效果。老年性膽道梗阻患者在ERCP膽道非覆膜金屬支架置入術(shù)后的生存期能夠達到平均6.8個月，這也和文獻報道的不計年齡的膽道金屬支架置入的患者生存期無明顯的差距(平均7.1個月)[10]，這些都說明了ERCP膽道非覆膜金屬支架置入是老年惡性膽道梗阻的非常有效的治療方法。

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R657.4+3

B

1003—6350（2014）21—3225—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1264

2014-04-08)

陳建。E-mail：mudchen@sina.com

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