龐繼彥

(玉林市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西玉林537000)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

重型顱腦損傷患者的生存風(fēng)險(xiǎn)因素分析

龐繼彥

(玉林市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西玉林537000)

目的 探討手術(shù)治療重型顱腦損傷患者的生存狀況及其影響因素。方法對我院收治的98例行去骨瓣減壓術(shù)治療的重型顱腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)術(shù)后擴(kuò)展格拉斯哥預(yù)后評分(GOSE)分為預(yù)后良好組58例與預(yù)后不良組40例，對比兩組的臨床特點(diǎn)，并對預(yù)后因素進(jìn)行單因素及多因素分析。結(jié)果兩組患者年齡、入院瞳孔直徑、受傷至手術(shù)時間、入院GCS評分及CT值等比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；多因素回歸分析顯示，年齡、入院瞳孔直徑、受傷至手術(shù)時間、入院GCS評分及CT值等是患者預(yù)后的顯著影響因素(P＜0.05)；預(yù)后良好組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論行手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者的生存狀況較差，與年齡、入院瞳孔直徑、受傷至手術(shù)時間、入院GCS評分及CT值等因素密切相關(guān)，應(yīng)引起臨床重視。

重型顱腦損傷；手術(shù)治療；格拉斯哥預(yù)后評分；生存狀況

顱腦損傷(Traumatic brain injury，TBI)是一種常見的疾病之一，具有病發(fā)率高、病情緊急等諸多特點(diǎn)[1]，尤其是重型顱腦損傷患者具有較高的死亡率與致殘率，對患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅[2]。目前臨床上所采用的主要手術(shù)治療方法為去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后能顯著降低患者的顱內(nèi)壓、緩解腦腫脹癥狀，但術(shù)后患者的生存狀況仍不容樂觀[3]。本研究通過對我院收治的98例行去骨瓣減壓術(shù)治療的重型顱腦損傷患者術(shù)后生存狀況進(jìn)行回顧性分析，并探討影響其預(yù)后的因素，旨在為臨床的診斷與治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院于2010年3月至2013年3月期間收治的98例行骨瓣減壓術(shù)治療的顱腦損傷患者。其中腦內(nèi)血腫50例，硬膜下血腫28例，硬膜外血腫10例，硬膜下合并腦內(nèi)血腫10例?；颊吣挲g7～80歲，平均(40.82±12.03)歲；男性60例，女性38例。入院時格拉斯哥評分(Glasgow coma score，GCS)評分≤8分，其中，6～8分50例，3～5分48例。本研究均已將頭痛嚴(yán)重、意識模糊、血壓異常以及合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷等患者排除。根據(jù)術(shù)后擴(kuò)展格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale，GOSE)分為預(yù)后良好組(GOSE評分為1～5分)58例與預(yù)后不良組(GOSE評分為6～8分)40例，兩組患者在年齡、性別比例等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法98例患者在知情同意的前提下均進(jìn)行額顳頂部標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療。手術(shù)切口從顴弓上耳屏前方1 cm，向后經(jīng)頂結(jié)節(jié)、耳廓延伸至中線附近1 cm，直至前額發(fā)際處，皮瓣形狀呈“？”型。于頂部旁切開2～3 cm的中線，進(jìn)行內(nèi)減壓與外減壓后，將骨瓣除去12 cm×15 cm，并對硬膜剪開后，使用人工硬膜對手術(shù)暴露的腦組織表面進(jìn)行覆蓋。78例患者進(jìn)行單側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)，20例行雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)。80例患者在顱腦損傷后24 h內(nèi)完成手術(shù)，24～48 h完成者10例，其余8例患者均于顱腦損傷48 h后完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評定方法對所有顱腦損傷患者均于入院時按照GCS評分方法[4]評估病情，并記錄患者入院時的左右瞳孔直徑、CT值、受傷至手術(shù)時間、年齡等指標(biāo)數(shù)據(jù)，并觀察與記錄術(shù)后是否出現(xiàn)上消化道出血、癲癇、顱內(nèi)感染、腦積水及肺部感染等并發(fā)癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)與百分比進(jìn)行表示，組間計(jì)量資料比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者在年齡、入院瞳孔直徑、受傷至手術(shù)時間、入院GCS評分及CT值等比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

2.2 影響患者預(yù)后的多因素回歸分析以患者的預(yù)后為因變量，納入年齡、入院瞳孔直徑、受傷至手術(shù)時間、入院GCS評分及CT值等因素作為自變量進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、入院瞳孔直徑、受傷至手術(shù)時間、入院GCS評分及CT值等是患者預(yù)后的顯著影響因素(P＜0.05)，見表2。

表2 影響患者預(yù)后的多因素回歸分析

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥狀比較預(yù)后良好組的上消化道出血、癲癇、顱內(nèi)感染、腦積水及肺部感染等并發(fā)癥狀發(fā)生率均顯著低于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥狀比較（例）

3 討論

隨著人們對顱腦損傷相關(guān)知識的掌握，更多的人開始關(guān)注術(shù)后生存狀況的問題，而影響術(shù)后生存狀況的因素則成為了關(guān)鍵[5]，探究影響術(shù)后生存狀況的相關(guān)因素不僅有利于患者及其家屬的疾病認(rèn)知，而且對手術(shù)醫(yī)師的決定存在重要的價(jià)值。

有研究[6-7]指出，采用去骨瓣減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷患者不僅能夠有效控制顱內(nèi)壓，而且對腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦疝等引起的高顱壓癥狀具有顯著的療效。較多數(shù)研究表明進(jìn)行早期手術(shù)減壓的效果更佳，患者在顱腦損傷后24 h內(nèi)進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)治療的成功率大。本研究亦納入行去骨瓣減壓手術(shù)治療的98例重型顱腦損傷患者作為觀察對象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組患者的受傷至手術(shù)時間顯著高于預(yù)后不良組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這是由于對該類患者是否進(jìn)行手術(shù)治療往往要依據(jù)患者的狀態(tài)，若存在手術(shù)指征則需盡快安排手術(shù)。而有些患者的病情發(fā)展并不明顯，在入院后發(fā)生遲發(fā)性腦腫脹或隨著時間的延長病情加重需要進(jìn)行手術(shù)治療，這均有可能導(dǎo)致患者受傷至手術(shù)時間的延長，因此，受傷至手術(shù)時間與預(yù)后狀況的相關(guān)性仍有待進(jìn)一步探討，同時這也提示對于急診手術(shù)患者應(yīng)盡量減少手術(shù)前的準(zhǔn)備工作量，提高術(shù)前準(zhǔn)備效率，盡快安排手術(shù)治療以搶救患者。

本研究中共80例患者在顱腦損傷后24 h內(nèi)完成手術(shù)，但亦出現(xiàn)較多患者在入院前后發(fā)生瞳孔散大、呼吸不暢等生命體征不穩(wěn)定的表現(xiàn)。有研究[8]指出，若重型顱腦損傷患者的病情發(fā)展迅速，則決定預(yù)后狀況的關(guān)鍵在于患者的病情，而不是受傷至手術(shù)時間。去骨瓣減壓手術(shù)雖然能夠暫時緩解患者的顱內(nèi)壓，但對于發(fā)生腦腫脹、顱內(nèi)多發(fā)血腫等癥狀患者的病死率更高[9]。本研究通過采用去骨瓣減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷患者后發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好患者的比例雖然占多數(shù)(59.18%)，但亦存在40.82%的患者術(shù)后GOSE評分為1～5分，搶救治療效果較差，最終死亡或進(jìn)入植物狀態(tài)，因此行手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者的生存狀況不容樂觀。

從預(yù)后狀況的影響因素方面分析，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者在年齡、入院瞳孔直徑、受傷至手術(shù)時間、入院GCS評分及CT值等方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。且多因素回歸分析結(jié)果顯示，以上因素均是患者預(yù)后狀況的顯著影響因素(P＜0.05)，這與李培建等[10]的研究結(jié)果基本一致，因此術(shù)前進(jìn)行GCS評分、觀察瞳孔大小與術(shù)后進(jìn)行CT值評估等，有利于對患者術(shù)后的生存狀況進(jìn)行評價(jià)。

重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)癥狀亦是導(dǎo)致預(yù)后不佳的重要因素之一，本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組的并發(fā)癥狀發(fā)生率均顯著低于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這提示對患者術(shù)后并發(fā)癥狀的防治可能有利于提高術(shù)后生存質(zhì)量。

綜上所述，行手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者的生存狀況較差，與年齡、入院瞳孔直徑、受傷至手術(shù)時間、入院GCS評分及CT值等因素密切相關(guān)，應(yīng)引起臨床重視。

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Risk factors of living conditions of patients with severe craniocerebral injury undergoing operative treatment.

Pang Ji-yan.Department of Intornal Neurosurgery,Yulin Second People's Hospital,Yulin 537000,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the living conditions and its influence factors of patients with severe craniocerebral injury undergoing operative treatment.MethodsThe clinical data of 98 patients with severe craniocerebral injury who were treated by decompressive craniectomy in our hospital were analyzed retrospectively.All the patients were divided into good prognosis group(58 cases)and poor prognosis group(40 cases)according to the postoperative extension Glasgow outcome score(GOSE).The clinical characteristics of two groups were compared,and its influence factors were analyzed by univariate and multivariate logistic regression analysis.ResultsThe difference in age,pupil diameter of admission,time interval from injury,GCS scores and CT number between the two groups were statistically significant(P＜0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that age,pupil diameter of admission,time interval from injury,GCS scores and CT number were all the remarkable influence factors of the prognosis (P＜0.05).The postoperative complication rate of good prognosis group was significantly lower than that of poor prognosis group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe living conditions of patients with severe craniocerebral injury treated by operative treatment is poor,which is related to age,pupil diameter of admission,time interval from injury,GCS scores and CT number closely,and close attention should be paid to it in clinical practice.

Severe craniocerebral injury;Operative treatment;Glasgow outcome scale(GOSE);Living conditions

R651.1+5

A

1003—6350（2014）21—3222—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1263

2014-04-21)

龐繼彥。E-mail：pygxyl@163.com