許慧中，吳曉宏，王冰，華素萍，顏慶華，張猛，季連逸

(南通大學附屬東臺人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇東臺224200)

·臨床經(jīng)驗·

慢性硬膜下血腫住院期二次手術一例并文獻復習

許慧中，吳曉宏，王冰，華素萍，顏慶華，張猛，季連逸

(南通大學附屬東臺人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇東臺224200)

慢性硬膜下血腫；鉆孔引流；小骨窗開顱

慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma，CSDH)是神經(jīng)外科常見病，約占創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的10%，好發(fā)于60歲以上老年人，絕大多數(shù)患者需手術才能治愈。其中鉆孔引流是目前公認的治療CSDH的首選方法[1]，其次為開顱、內(nèi)鏡、穿刺等術式，不同的患者術式的選擇尚無統(tǒng)一標準。本文總結我科1例CSDH患者住院期二次手術的診治資料并復習相關文獻報道如下：

1 病例簡介

1.1 一般資料患者女性，77歲，于2012年7月3日因“頭痛、頭昏伴行走不穩(wěn)4 d入院”。患者4 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭昏，并逐漸加重，未重視。隨之出現(xiàn)雙下肢乏力，以右側(cè)為著，行走不穩(wěn)，癥狀呈進行性加重。體格檢查：神志清楚，言語回答正確，定向力正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，雙眼視力正常。頸軟，無抵抗。四肢活動尚可，肌張力正常，左下肢肌力Ⅴ級，右下肢肌力Ⅵ級，雙側(cè)巴氏征陰性。血常規(guī)檢查示：白細胞(WBC)5.23×109/L，中性細胞比率0.793，淋巴細胞比率0.178，血紅蛋白(Hb)99 g/L。血凝實驗示：活化部分凝血活酶時間19.9 s(正常值24～38 s)。顱腦CT示：左側(cè)額頂部顱板下見弧形混雜密度影，前部呈稍低密度，后部呈稍高密度影，左側(cè)腦室受壓，中線結構右移。入院診斷為：左側(cè)額頂部慢性硬膜下血腫(圖1)。

1.2 診療經(jīng)過患者入院后完備各項術前檢查，于入院第2天在局麻下行左側(cè)額頂部鉆孔引流術，術中證實慢性硬膜下血腫，引出醬紅色血腫約80 ml(血腫量較術前CT檢查量少)，含部分血凝塊，血腫腔予生理鹽水沖洗至干凈后結束手術，術后予止血、預防感染等對癥治療。患者術后一度出現(xiàn)右下肢活動障礙，肌力為0級的癥狀，急診復查CT示：左側(cè)額頂部硬膜下積血、積液伴少許積氣，較前有所吸收(圖2)，經(jīng)對癥治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)。術后第3天再次復查頭顱CT示：左側(cè)額頂部硬膜下積血、積液伴少許積氣，左側(cè)側(cè)腦室受壓變性，中線右偏(圖3)?？紤]患者系血腫腔術前即有分隔形成，鉆孔引流只清除了部分血腫，目前仍有血腫存在，占位明顯。遂于術后第6天在全麻下行小骨窗開顱二次手術，取原切口后方馬蹄形切口(圖4)，開瓣直徑＜4 cm的小骨窗開顱，打開硬膜證實為慢性血腫，量約100 ml，血腫性狀同前次手術，腔內(nèi)有明顯分隔(圖5)，予切除，術畢生理鹽水沖洗至干凈，不修補硬腦膜，骨瓣復位，術后予對癥治療。患者術后無特殊不適，右下肢肌力逐漸恢復至Ⅴ級。并分別于二次術后第2天、10天復查頭顱CT示：左側(cè)額頂部硬膜下積液伴少許積氣，左側(cè)腦室稍受壓，中線基本復位。二次手術效果滿意(圖6)，術后第14天患者康復拆線出院。

圖1 術前頭顱CT示慢性硬膜下血腫，左側(cè)額頂部顱板下見弧形混雜密度影，似見分隔，前部呈稍低密度影，后部呈稍高密度影，左側(cè)側(cè)腦室受壓，中線明顯右移；圖2鉆孔引流術后顱板下見弧形低密度影，下層密度稍高，左側(cè)側(cè)腦室受壓，中線有右移；圖3鉆孔引流術后3 d復查示顱板下見弧形混雜密度影，下層高密度，并見氣體，左側(cè)側(cè)腦室受壓，中線右偏

圖4 二次骨瓣開顱手術切口選擇；圖5黑箭頭所指系術中見血腫腔分隔膜；圖6：出院前CT示顱板下弧形低密度影及少許氣體影

2 討論

2.1 CSDH的發(fā)病原因目前對于CSDH的病因多數(shù)人認為是由各種原因所致的橋靜脈緩慢滲血所致，而老年人腦萎縮及腦血管硬化是其發(fā)生的病理生理學基礎。近年來部分學者提出[2]外傷性硬膜下積液是CSDH的真正起源。而產(chǎn)傷等被認為是新生兒及嬰幼兒CSDH的重要病因。但到目前為止膜內(nèi)纖溶酶學說似乎是CSDH的發(fā)生、發(fā)展及術后復發(fā)的最完善解釋[3]。

2.2 CSDH臨床表現(xiàn)及影像學特征由于老年人常有不同程度的腦萎縮而使顱腔容積代償間隙增大，故在較長時間內(nèi)可沒有明顯癥狀。當血腫增大至一定量時可出現(xiàn)顱高壓、智力下降、反應遲鈍、神經(jīng)功能障礙、精神癥狀、癲癇發(fā)作、半身不遂等癥狀，但最常見的表現(xiàn)為頭痛、頭昏、肢體乏力等。CT是確診CSDH最簡捷、有效的方法，其陽性率＞90%[4]。CT上血腫的密度與血腫形成的時間成反比，即血腫時間越長，密度越低[5]。根據(jù)血腫的密度不同可將其分為五型[6]：高密度(CT值在40～65 HU)、等密度(CT值在30～45 HU)、混雜密度(CT值在15～45 HU)、低密度(CT值在15～28 HU)和分隔型，分隔型血腫內(nèi)可見纖維條索狀影，可單發(fā)或多發(fā)。MRI檢查可避免CT檢查的不足，在T1和T2加權像上均呈邊緣清楚的半月形或新月形高信號，其可將血腫顯示得更清楚。

2.3 CSDH的治療及復發(fā)CSDH患者僅極少數(shù)患者可保守治療觀察，絕大多數(shù)需手術治療。其中鉆孔引流是首選手術方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、治愈率高的優(yōu)點[7]，尤其適用于高齡患者。最初使用較多的為雙顱骨鉆孔，對沖引流積血及積氣?，F(xiàn)多使用單顱骨鉆孔可取得同樣的手術效果，同時減少了創(chuàng)傷。其他的手術方法為微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺軟通道引流、開槽引流、改良雙針穿刺灌洗引流、小骨窗沖洗引流、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助、錐顱CO2置換、去大骨瓣手術等，目前各術式選擇尚無統(tǒng)一標準。復發(fā)的定義指：CSDH術后3個月內(nèi)在原血腫部位再發(fā)血腫，可伴癡呆、偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征[8]。研究發(fā)現(xiàn)即使CSDH行手術治療，術后仍有2.7%～37%的患者存在復發(fā)[9]，其機制尚不清楚，可能存在的原因有：①患者自身的原因：糖尿病、出血傾向、肝腎功能不良、腦萎縮等；②手術因素：術后血腫腔內(nèi)積氣、術后引流不充分致使多纖維蛋白降解產(chǎn)物殘留、血腫包膜未完全形成或未完全液化；③與CSDH相關的因素：雙側(cè)血腫、血腫腔內(nèi)有分隔、巨大血腫、CT顯示為高/混雜密度影。

結合復習的文獻，該患者首次手術采用了常規(guī)的鉆孔引流術，術后患者即出現(xiàn)一過性對側(cè)肢體癱瘓，復查CT證實血腫分隔仍存在，且有明顯的占位效應，遂在全麻下行了二次骨瓣開顱手術，術中證實系血腫存在分隔致使首次引流不完全而致手術失敗。予隔膜切除后充分引流血腫，術后復查示血腫清除滿意，患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院?；仡櫺苑治龃瞬±夯颊哂邪l(fā)病時間短、腦萎縮、術前CT示血腫呈混雜密度影、首次術中引流的血腫量少于術前影像學診斷量等可能致復發(fā)的因素存在，如術前直接選擇行小骨窗開顱或首次鉆孔術中改行小骨窗開顱，則會杜絕復發(fā)的發(fā)生。然而，有報道說骨瓣開顱血腫清除包膜切除術的病死率可高達30%[10]，同時開顱術后容易發(fā)生癲癇等并發(fā)癥。陳衛(wèi)東等[11]認為無論影像學檢查是否支持分隔型CSDH的診斷，開顱手術前均應行錐顱引流，引流失敗再行開顱手術，以免造成不必要的損傷及并發(fā)癥。此病例提醒我們在術前和術中需充分判斷血腫的性狀，而采取相應的手術方式，同時要掌握好骨瓣開顱手術的適應證，在提高手術成功率的同時盡可能減少此手術帶來的風險和并發(fā)癥。

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R745.1

B

1003—6350（2014）21—3220—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1262

2014-02-11)

吳曉宏。E-mail：jsdfxhz649@163.com