徐釤，溫生貴(中國人民解放軍第187中心醫(yī)院放射科，海南?？?71159)

·論著·

低場強磁共振對膝關(guān)節(jié)損傷的臨床診斷價值

徐釤，溫生貴(中國人民解放軍第187中心醫(yī)院放射科，海南海口571159)

目的 探討低場強磁共振對膝關(guān)節(jié)損傷的臨床診斷價值。方法回顧性對比84例膝關(guān)節(jié)損傷患者的低場強MRI圖像和關(guān)節(jié)鏡結(jié)果，統(tǒng)計低場強磁共振診斷的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性。結(jié)果84例患者共88個膝關(guān)節(jié)，MRI診斷半月板撕裂的準(zhǔn)確性為82.95%、敏感性為75.51%、特異性為85.83%；診斷前交叉韌帶撕裂的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性分別為89.77%、89.47%和90.00%。結(jié)論低場強磁共振能夠清楚顯示膝關(guān)節(jié)受損情況，具有較高的臨床實用價值。

磁共振；低場強；膝損傷

磁場強度小于0.5 T的磁共振統(tǒng)稱低場強磁共振，這類磁共振多使用永磁體，具有購置成本低、后期維護費用少等優(yōu)點，被基層醫(yī)院廣泛采用。磁共振具有良好的軟組織對比度，能夠多體位成像，是關(guān)節(jié)損傷的首選檢查方法。那么低場強磁共振對膝關(guān)節(jié)損傷的臨床診斷價值如何呢？筆者回顧性分析了84例膝關(guān)節(jié)損傷患者的MRI圖像，并與關(guān)節(jié)鏡進行對比，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年3月至2013年1月來我院就診的84例膝關(guān)節(jié)損傷患者，其中男性72例，女性12例，年齡10～88歲，平均30歲?；颊呔忻鞔_的外傷史，外傷時間為1 d至3個月，臨床癥狀有不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動障礙等，內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗、浮髕試驗、前后抽屜試驗、麥?zhǔn)险?、Lachman征等臨床體征中至少有一項陽性。

1.2 檢查方法MRI檢查使用西門子麥迪特0.35 T開放式永磁性磁共振掃描儀，膝關(guān)節(jié)自然伸直，稍向外旋15°，使用膝關(guān)節(jié)專用線圈。常規(guī)掃描矢狀位SE-T1WI：TR 623 ms，TE 19 ms；TSE-T2WI：TR 3 890 ms，TE 99 ms，加速因子9；STIR-T2WI：TR 3 540 ms，TE 24 ms，TI 90 ms；冠狀位TSE-T2WI：TR 3 010 ms，TE 90 ms。層厚均為4 mm，矩陣256× 256。關(guān)節(jié)鏡檢查由關(guān)節(jié)外科經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師進行，使用美國史賽克骨科關(guān)節(jié)鏡對患膝進行常規(guī)檢查，了解關(guān)節(jié)面、半月板和韌帶的損傷情況。兩種檢查時間間隔在一周內(nèi)。

1.3 研究方法將所有患者的MRI檢查結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果進行對比，以關(guān)節(jié)鏡結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計MRI檢查的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性。

2 結(jié)果

84例患者共88個膝關(guān)節(jié)，MRI檢查結(jié)果顯示半月板Ⅰ～Ⅱ度損傷12例，表現(xiàn)為半月板內(nèi)小片狀或線狀高信號影，但是未達到半月板關(guān)節(jié)面邊緣；半月板撕裂55例(圖1)，表現(xiàn)為半月板內(nèi)線狀高信號影達到關(guān)節(jié)面邊緣，或者半月板正常三角狀形態(tài)消失，尖端變鈍，多可在髁間棘處發(fā)現(xiàn)撕脫的小碎片；半月板囊腫2例，表現(xiàn)為半月板內(nèi)的囊性長T1長T2信號影；前交叉韌帶撕裂39例(圖2)，后交叉韌帶撕裂5例，表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性的中斷或者韌帶增粗，韌帶內(nèi)出現(xiàn)高信號影；副韌帶損傷水腫7例，表現(xiàn)為韌帶增粗，內(nèi)可見片狀高信號影；骨折、骨挫傷31例，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面下的片狀長T2信號影，其中2例脛骨髁間棘撕脫骨折、1例脛骨平臺骨折經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實。各膝關(guān)節(jié)均有不同程度的積液。由于關(guān)節(jié)鏡僅能觀察關(guān)節(jié)囊內(nèi)結(jié)構(gòu)的完整性，所以僅對比了半月板撕裂和前交叉韌帶撕裂。后交叉韌帶撕裂的例數(shù)太少，難以達到統(tǒng)計分析的樣本例數(shù)要求，未進行統(tǒng)計。半月板撕裂和前交叉韌帶撕裂的MRI與關(guān)節(jié)鏡對比見表1。

圖1 患者，男，24歲，跑步時摔倒，內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，矢狀位T1WI（A）、T2WI（B）和STIR-T2WI（C）可以顯示內(nèi)側(cè)半月板后角內(nèi)粗線狀高信號影直達關(guān)節(jié)面邊緣，T2WI和STIR-T2WI顯示更清晰

圖2 患者，男，40歲，車禍傷，矢狀位T1WI(A)和STIR-T2WI(B)顯示前后交叉韌帶呈彌漫性高信號改變，提示前后交叉韌帶部分撕裂；滑膜腫脹，關(guān)節(jié)積液；在矢狀位STIR-T2WI（C）圖像上可以清晰的顯示股骨內(nèi)側(cè)髁和脛骨平臺的骨挫傷；在冠狀位T2WI(D)上顯示脛側(cè)副韌帶增粗，內(nèi)可見彌漫高信號影，提示副韌帶損傷

表1 半月板撕裂和前交叉韌帶撕裂的MRI與關(guān)節(jié)鏡對比（例）

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體內(nèi)最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，它的負荷隨人體的運動和步態(tài)方式有很大的變化，膝關(guān)節(jié)站立位(雙足著地)時靜態(tài)受力為體重的0.43倍，而行走時可達體重的3.02倍，上樓梯或爬山時則可達到4.25倍，遇突發(fā)事件時受力會更大，是最易受傷的關(guān)節(jié)。由于膝關(guān)節(jié)韌帶強大，脫位罕見，常見的損傷有急性創(chuàng)傷性滑膜炎，骨質(zhì)損傷及半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶和前后交叉韌帶撕裂[1]。

外力撞擊時力量沿著骨干向關(guān)節(jié)傳導(dǎo)，可導(dǎo)致脛骨平臺骨折、關(guān)節(jié)面下的骨挫傷。骨挫傷的主要病理學(xué)改變?yōu)楣撬少|(zhì)出血、水腫和微小梁斷裂，無明顯的骨折線[2]，X線和CT均不能顯示骨挫傷。由于MRI對氫質(zhì)子的高度敏感性，可以清晰的顯示骨挫傷的范圍，在T1WI圖像上表現(xiàn)為低信號，T2WI上為高信號。但是由于T2WI圖像上骨髓脂肪組織也呈現(xiàn)高信號，會干擾對骨挫傷的觀察。脂肪抑制的T2WI圖像上，脂肪的高信號被抑制，可以清晰的顯示骨挫傷，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面下的片狀高信號影。與關(guān)節(jié)鏡比較，MRI不僅能顯示脛骨平臺骨折、韌帶附著點的撕脫骨折，更能顯示骨挫傷，明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡。

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維軟骨板，對穩(wěn)定關(guān)節(jié)和緩沖壓力有著重要的作用。半月板由I型膠原纖維構(gòu)成，在MRI各序列上均表現(xiàn)為低信號。依據(jù)Fischer標(biāo)準(zhǔn)[3]，根據(jù)MRI信號的不同將半月板損傷分為3級：I級表現(xiàn)為不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性橢圓或球形高信號；Ⅱ級表現(xiàn)為水平的、線形的半月板內(nèi)高信號，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達到半月板的關(guān)節(jié)面緣；Ⅲ級表現(xiàn)為半月板內(nèi)高信號達一個或兩個關(guān)節(jié)面，半月板大部分或全部結(jié)構(gòu)消失，局部呈彌漫性高信號。Ⅰ～Ⅱ級提示半月板的退變，半月板纖維軟骨中出現(xiàn)纖維素樣變性，脂肪細胞浸潤，以及無血管區(qū)出現(xiàn)增生的血管，纖維軟骨變性壞死被黏液狀基質(zhì)取代[4]，在MRI上表現(xiàn)為小片狀或線狀高信號影。但是退變的半月板形態(tài)結(jié)構(gòu)仍然完整，關(guān)節(jié)鏡僅能夠觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)完整性，無法判斷半月板的退變。因此MRI診斷半月板Ⅰ～Ⅱ級損傷明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡。Ⅲ級提示半月板的撕裂，關(guān)節(jié)液進入裂縫中，在T2WI圖像中，低信號的半月板內(nèi)能清晰的顯示高信號的裂縫，觀察更為準(zhǔn)確。當(dāng)半月板形態(tài)發(fā)生變化時也提示半月板的撕裂。正常半月板為尖端相對的兩個三角形，前后角大小、形態(tài)相近，尖端變鈍或截斷、形態(tài)變小等均提示半月板的撕裂。文獻[5]報道MRI診斷半月板撕裂的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性達到90%以上。但本組病例的準(zhǔn)確性為83.15%、敏感性為75.51%、特異性為86.05%，均低于文獻報道，可能與場強較低有關(guān)，出現(xiàn)了一些假陽性和假陰性。造成的原因主要有圖像的部分容積效應(yīng)，對Ⅱ級損傷的把握不準(zhǔn)，還有對膝橫韌帶、板股韌帶、腘肌腱和半月板間斜行韌帶等結(jié)構(gòu)的認識不足。

膝關(guān)節(jié)周圍有多條肌腱、韌帶參與維護關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，其中主要的是前、后交叉韌帶。前、后交叉韌帶屬于關(guān)節(jié)內(nèi)、滑膜外結(jié)構(gòu)，維護膝關(guān)節(jié)的前后穩(wěn)定性。前交叉韌帶分為前內(nèi)側(cè)股和后外側(cè)股，在膝關(guān)節(jié)任何位置都保持緊張狀態(tài)。后交叉韌帶由前外側(cè)股和后內(nèi)側(cè)股構(gòu)成，前外側(cè)股較粗大，在膝關(guān)節(jié)屈曲時繃緊，伸直時松弛；后內(nèi)側(cè)股較細，在膝關(guān)節(jié)屈曲時松弛，伸直時繃緊[6]。由于前后交叉韌帶的解剖結(jié)構(gòu)和功能的不同，在膝關(guān)節(jié)損傷中，前交叉韌帶損傷約占75%，而后交叉韌帶損傷僅5%～20%[7]。交叉韌帶損傷的MRI表現(xiàn)為韌帶的連續(xù)性中斷；韌帶扭曲呈波浪樣改變；斷裂的韌帶攣縮形成假瘤；部分斷裂時仍然可以見到連續(xù)、完整的纖維束，內(nèi)可見彌漫性的長T2信號影。由于前交叉韌帶的顯示不如粗大的后交叉韌帶，此時對間接征象的觀察能提高診斷的準(zhǔn)確性，間接征象包括韌帶附著點的骨挫傷、韌帶與脛骨平臺夾角變小、脛骨前移、股四頭肌腱松弛等。本組病例MRI診斷前交叉韌帶撕裂的準(zhǔn)確性、特異性和敏感性分別為89.89%、90.20%和89.47%，與文獻報道一致。腘動脈的搏動偽影、部分容積效應(yīng)等都會影響診斷的準(zhǔn)確性。韌帶內(nèi)的黏液變性導(dǎo)致長T2信號改變也是造成假陽性的原因之一。多體位、多序列圖像上進行觀察可以有效減少誤診和漏診。在斜矢狀位上當(dāng)掃描基線與前交叉韌帶不平行或者韌帶偏離掃描中心太遠時，在同一層面上難以完整顯示前交叉韌帶，會造成中間纖維束顯示不清，造成誤診或漏診。梁有祿等[8]研究表明以斜矢狀位圖像作為定位像，平行前交叉韌帶中間纖維束進行斜冠狀位掃描，對前交叉韌帶的顯示率達100%，可以有效提高診斷的準(zhǔn)確率。

綜上所述，低場MRI能清楚的顯示膝關(guān)節(jié)損傷后的骨骼、半月板和韌帶的受損情況，為臨床治療方案的制定提供有力支持，具有較高的臨床實用價值，可以作為術(shù)前常規(guī)檢查方法。

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Clinical value of low-field MRI in diagnosing knee joint injuries.

XU Shan,WEN Sheng-gui.Department of Radiology,the 187thHospital of PLA,Haikou 571159,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical value of low-field MRI in diagnosing knee joint injury.MethodsThe MRI and arthroscopyResultsof 84 cases of knee joint injuries were retrospectively analyzed and compared.Then the accuracy,sensibility and specificity of low-field MRI were evaluated.ResultsThere were 84 cases with 88 knee joint injuries.The accuracy of low-field MRI was 82.95%in diagnosing meniscus tear,with the sensibility of 75.51%and the specificity of 85.83%.In diagnosing anterior cruciate ligament tear,the accuracy,sensibility and specificity of low-field MRI were 89.77%,89.74%and 90.00%,respectively.ConclusionLow-field MRI can demonstrate knee joint injuries very clearly,and it has high clinical practical value.

Magnetic resonance imaging;Low-field;Knee joint injury

R684

A

1003—6350(2014)21—3169—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1243

2014-04-15)

徐釤。E-mail：253003450@qq.com