王秀峰王云屏吳華章張振忠

（1衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191；2中國醫(yī)科大學(xué)社會科學(xué)部 沈陽 110013）

美國醫(yī)改主要內(nèi)容及啟示

王秀峰1王云屏1吳華章2張振忠1

（1衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191；2中國醫(yī)科大學(xué)社會科學(xué)部 沈陽 110013）

本文從美國維持其國家戰(zhàn)略利益的現(xiàn)實需要出發(fā)，全面分析了美國醫(yī)改的背景和主要內(nèi)容，指出實現(xiàn)全民醫(yī)保只是美國醫(yī)改的旗幟，控制費用才是美國醫(yī)改的宗旨。在此基礎(chǔ)上，提出美國醫(yī)改值得我國借鑒之處，如應(yīng)將醫(yī)改納入國家宏觀發(fā)展戰(zhàn)略全局，并為醫(yī)改提供堅實的法律保障和投入保障等。

美國醫(yī)改；醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；醫(yī)療保險

2010年3月23日美國醫(yī)改法案經(jīng)奧巴馬簽署生效，2014年法案全面實施。系統(tǒng)回顧美國醫(yī)改的背景和主要內(nèi)容，有助于加深對醫(yī)改有關(guān)基本問題的認(rèn)識，為深入推進我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供借鑒。

1 美國醫(yī)改動因

美國是當(dāng)今世界唯一一個以商業(yè)醫(yī)療保險為主建立醫(yī)療保障體系的發(fā)達國家。這種醫(yī)療保障體系的突出問題是醫(yī)療費用支出龐大，衛(wèi)生資源使用效率低下。2011年美國衛(wèi)生總費用支出占GDP的比例達到17.7%，人均8508美元，大致是經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）國家平均水平（9.3%，3339美元）的2倍。而2011年美國出生時平均期望壽命僅為79歲，嬰兒死亡率為6.1‰，分別居世界第37位和第41位，均低于OECD國家平均水平，與古巴相當(dāng)（見表）。

巨額的醫(yī)療費用開支加重了政府、企業(yè)和個人的負(fù)擔(dān)，成為美國政府不得不全力解決的一個“頭等重要的大事”。美國醫(yī)改的主要動因如下：

第一，緩解債務(wù)壓力，控制赤字增長。根據(jù)2008年美國聯(lián)邦政府財政報告，聯(lián)邦政府累計債務(wù)已經(jīng)達到65.5萬億美元，超過全球各國年度國內(nèi)生產(chǎn)總值之和[1]，而且還在急劇增長。2009年當(dāng)年聯(lián)邦債務(wù)11.9萬億，為當(dāng)年GDP的104%[2]。同時，政府財政赤字激增，2009年聯(lián)邦財政赤字為1.4萬億美元，占到國內(nèi)生產(chǎn)總值的10%[3]。而醫(yī)療衛(wèi)生是美國聯(lián)邦財政支出中僅次于國防的第二大項目，2009年其所占比例高達22%[4]。

第二，減少家庭破產(chǎn)，遏制社會分化。根據(jù)美國勞動統(tǒng)計局調(diào)查顯示，1999-2008年，美國商業(yè)醫(yī)療保險保費上升了119%，而同期工資收入僅增長了34%。Robert Wood Johnson Foundation的數(shù)據(jù)顯示，2001-2005年，雇主負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險保費增長速度是家庭收入增長速度的10倍。2007年全年，美國申請破產(chǎn)的家庭中高達62.1%，首要的財務(wù)問題來源是“醫(yī)療費用過高”[5]。

第三，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，促進經(jīng)濟發(fā)展。美國企業(yè)為醫(yī)療福利所支付的費用比其主要貿(mào)易伙伴多了近3倍。近5年來，三分之一以上的中小企業(yè)因為醫(yī)療費用過高而導(dǎo)致虧損。美國標(biāo)志性大企業(yè)也因醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)而難以為繼。每輛通用汽車的價格中有高達1500美元是為其員工支付的醫(yī)療保險成本，在世界所有品牌汽車中位列第一[5]。

第四，化解醫(yī)保危機，維持基金安全。高昂的醫(yī)療費用還使醫(yī)保體系自身難以為繼。美國老年醫(yī)療保險（Medicare）托管人預(yù)測，其主要融資工具醫(yī)療保險信托基金（Health Insurance Trust Fund）將在2019年耗竭。在美國一些州，窮人醫(yī)療保險（Medicaid）的費用不久將耗盡其新稅收收入總額的3/4[6]。

因此，奧巴馬政府認(rèn)為，不斷上升的醫(yī)療成本是美國長期財政赤字的根源，不斷增長的醫(yī)療開支已經(jīng)威脅到美國民眾的生活質(zhì)量和美國經(jīng)濟的根本基礎(chǔ)，因而積極推進美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的改革。

表 2011年美國與主要國家衛(wèi)生支出與健康水平

2 美國醫(yī)改基本內(nèi)容及分析

美國醫(yī)改的目標(biāo)被確定為三項：為沒有醫(yī)保的人提供高質(zhì)量、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險；為已有醫(yī)保的人提供更穩(wěn)定和更安全的醫(yī)療保險；減低美國家庭、企業(yè)和政府醫(yī)療費用上漲速度。具體措施包括如下方面：

2.1 擴大醫(yī)療保險覆蓋面

目前，美國政府只為老人、窮人、老兵和部分兒童建立了公共醫(yī)療保險，只有大約30%的美國人是公共醫(yī)療保險的受益者。根據(jù)國會預(yù)算辦公室數(shù)據(jù)，目前美國醫(yī)保覆蓋率僅為83%（不包括非法移民），約5000萬人沒有醫(yī)療保險。

按照醫(yī)改法案，美國將在十年內(nèi)為3200萬人提供醫(yī)療保險，使醫(yī)保覆蓋率提高到94%（不包括非法移民）。但醫(yī)保擴面速度較為緩慢，從2010-2013年只能為200萬人提供醫(yī)保，到2019年仍將有2300萬人沒有醫(yī)療保險。

2.2 改革醫(yī)療保險市場

美國醫(yī)療保險市場呈現(xiàn)出寡頭壟斷的局面，藍盾和藍十字兩大保險公司占據(jù)了三分之一的市場。處于壟斷地位的保險業(yè)巨頭時常通過“霸王條款”侵犯消費者權(quán)益，并推動醫(yī)保費用不斷攀升。為促進競爭、打破壟斷，美國醫(yī)改推出一系列改革措施。

一是規(guī)范醫(yī)療保險市場，嚴(yán)格業(yè)務(wù)規(guī)制。自2014年起，保險公司不得因個人健康狀況而拒保；對于已售保單，若不存在欺詐，保險公司不得廢棄；統(tǒng)一保險費率，保險公司不得因健康狀況、性別或其他因素而收取更高保費，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對不合理的保費增長進行年度審查。同時，為保證參保人享有最低水平的保障，醫(yī)改法案還規(guī)定自2014年起，所有醫(yī)療保險均必須達到基本受益包要求?；臼芤姘鼞?yīng)至少覆蓋急診、住院、精神衛(wèi)生、處方藥、預(yù)防保健、慢性病管理等項內(nèi)容。其報銷比例最低為60%，并嚴(yán)格限制年度自付費用，個人不超過5950美元，家庭不超過11900美元。同時，不允許設(shè)立年度或終生受益限額。

二是建立醫(yī)療保險交易所，促進市場競爭。法案規(guī)定，由政府或非營利部門建立醫(yī)療保險交易所，負(fù)責(zé)為個人和小企業(yè)提供購買保險的一站式服務(wù)。醫(yī)療保險交易所以州為基礎(chǔ)，到2014年，若某一州仍未建立，則衛(wèi)生部有權(quán)在該州建立并運行醫(yī)療保險交易所。財政部負(fù)責(zé)建立醫(yī)療保險交易信托基金，用于支持該機構(gòu)運行。同時，由衛(wèi)生部建立消費者合作醫(yī)療保險計劃（CO-OP），提供貸款和獎金支持非營利性醫(yī)療保險機構(gòu)發(fā)展。

三是建立責(zé)任分?jǐn)倷C制，強調(diào)政府責(zé)任。法案將購買醫(yī)療保險作為有支付能力的個人和企業(yè)的一項責(zé)任。根據(jù)醫(yī)改法案，從2014年開始，有支付能力的個人必須為自己購買保險，否則將被處以罰款；企業(yè)必須為員工提供醫(yī)療保險，否則也要被處以罰款。同時，要求自2014年起，政府要履行下述責(zé)任：為中低收入人群和小企業(yè)提供保費抵免和自付補助；擴大窮人醫(yī)療保險（Medicaid）覆蓋范圍，并主要由聯(lián)邦財政承擔(dān)所需資金；在醫(yī)療保險交易所成立之前，政府負(fù)責(zé)建立臨時高風(fēng)險池為已患病的個人提供醫(yī)療保險，并為其提供保費補助；為退休人員及其家屬建立退休人員臨時再保險項目。

雖然最終醫(yī)改法案沒有包括由政府建立公共醫(yī)療保險公司等內(nèi)容，但隨著上述改革措施的實施，特別是醫(yī)療保險交易所的建立、非營利性醫(yī)療保險公司的發(fā)展等，將會增加商業(yè)醫(yī)療保險公司的競爭壓力。而政府、企業(yè)、個人三方責(zé)任分?jǐn)倷C制的建立，特別是政府責(zé)任的加強，將有助于建立醫(yī)療保險可持續(xù)的籌資機制。因此，美國醫(yī)改在提高醫(yī)療保險的有效性、可及性和可負(fù)擔(dān)性等方面可能會有所突破。

2.3 控制醫(yī)療費用

根據(jù)美國國會預(yù)算辦公室報告，2010-2019年醫(yī)改將使美國減少1430億美元財政赤字。有關(guān)措施包括：

一是提高保險公司保費使用的透明度和可問責(zé)性。2006年，美國商業(yè)醫(yī)療保險公司管理費占保費收入比例的13%左右。根據(jù)醫(yī)改法案，從2011年起，保險公司必須每年向衛(wèi)生部門報告其保費收入中用于醫(yī)療賠付的比例，衛(wèi)生部成立“醫(yī)療保險費率管理局”負(fù)責(zé)監(jiān)督和評估保險企業(yè)的保險費率調(diào)整。

二是改革老年醫(yī)療保險（M e d i c a r e）和窮人醫(yī)療保險（Medicaid）支付方式。據(jù)2010年政府預(yù)算案估計，通過改革支付方式減少老年醫(yī)療保險（Medicare）對保險公司的過度支付，可在10年內(nèi)節(jié)省1870億美元。因此，醫(yī)改法案規(guī)定，2012年起對醫(yī)院、醫(yī)生和專業(yè)護理機構(gòu)等全面實行以價值為基礎(chǔ)的購買服務(wù)，以服務(wù)質(zhì)量和效益為基礎(chǔ)進行支付。

三是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以減少醫(yī)療失誤、減少再住院。美國每年有150萬人因醫(yī)療失誤而導(dǎo)致健康受到損害，其中至少1/4是可以避免的。醫(yī)改法案規(guī)定，衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制定衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提高國家戰(zhàn)略，開發(fā)質(zhì)量測量工具，定期對全國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行系統(tǒng)評估，并對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)采取經(jīng)濟激勵措施。

四是打擊欺詐、浪費和濫用。根據(jù)聯(lián)邦醫(yī)療反欺詐協(xié)會（T h e National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA)）估計，美國衛(wèi)生總費用的3%（約720億）是由于欺詐產(chǎn)生的。醫(yī)改法案從法律、組織、技術(shù)、經(jīng)濟等方面提出了諸多應(yīng)對措施。如，在衛(wèi)生部和司法部設(shè)立專門職位負(fù)責(zé)防止欺詐，建立獨立的反浪費、欺詐和濫用委員會，通過使用數(shù)據(jù)共享系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)欺詐行為，增加對公共醫(yī)療保險項目中欺詐行為的民事和刑事處罰等。

五是切實加強預(yù)防保健。在美國龐大的衛(wèi)生總費用中，用于預(yù)防和公共衛(wèi)生的支出不足4%，美國醫(yī)療衛(wèi)生體系近乎變成了一個純醫(yī)療體系，這也導(dǎo)致了醫(yī)療費用的高速上漲。因此，醫(yī)改法案把促進預(yù)防保健作為從源頭上控制醫(yī)藥費用上漲的重要手段。法案要求：進一步擴大醫(yī)療保險對預(yù)防服務(wù)的覆蓋范圍，并取消預(yù)防保健服務(wù)的個人自付；制定全國預(yù)防保健戰(zhàn)略，增加預(yù)防保健的投入，建立預(yù)防保健和公共衛(wèi)生基金；開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生項目；建立衛(wèi)生人力發(fā)展基金，增加初級衛(wèi)生保健、護理和公共衛(wèi)生人員供應(yīng)。

從總體上看，美國醫(yī)療費用不斷上漲的根本原因在于其資本操控、技術(shù)主導(dǎo)、以疾病為中心的醫(yī)療體系。醫(yī)改法案主要通過改革支付方式、提高服務(wù)質(zhì)量等技術(shù)手段控制費用上漲，并未挑戰(zhàn)商業(yè)醫(yī)療保險的主體地位，也沒有推動醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療體系的轉(zhuǎn)型，很難走出醫(yī)療費用不斷上漲的困境。

可見，美國醫(yī)改的根本目的是為了緩解高昂醫(yī)療費用帶來的嚴(yán)重財政危機和社會危機，維持美國的國際戰(zhàn)略地位。為實現(xiàn)這一目的，控制日益高漲的醫(yī)療費用便成為其改革的真實目標(biāo)，實現(xiàn)全民醫(yī)保不過是其爭取社會支持的策略目標(biāo)，與此相適應(yīng)，加強政府干預(yù)和預(yù)防保健也只是實現(xiàn)其真實目標(biāo)的手段。從總體上看，美國醫(yī)改改革力度較弱，仍主要著力于醫(yī)療保險和部分公共衛(wèi)生服務(wù)的利益關(guān)系調(diào)整，對于體系建設(shè)和體制機制改革鮮有涉及，只能算作“小調(diào)整”；就改革目標(biāo)而言，美國醫(yī)保覆蓋面提高幅度有限，難以實現(xiàn)真正的全民醫(yī)保，同時也難以改變美國醫(yī)療體系高成本、低效率的弊端；從實施前景上看，醫(yī)改法案通過之后，即遭遇到來自司法的阻撓和地方政府的抵制，同時面臨異常復(fù)雜激烈的政黨利益之爭，其實施前景不容樂觀。

3 美國醫(yī)改的主要啟示

3.1 醫(yī)改要服務(wù)于國家宏觀發(fā)展戰(zhàn)略的需要，并使之成為改革總體布局的重要組成部分。前已述及奧巴馬醫(yī)改的戰(zhàn)略目的是通過全民醫(yī)保和控制費用實現(xiàn)醫(yī)療體系的可持續(xù)發(fā)展，“為美國未來的持續(xù)發(fā)展建立全新基礎(chǔ)”。為此，美國政府將醫(yī)改納入其一攬子改革方案，使醫(yī)改方案做到 “兩個配套”，即醫(yī)改自身各個方面措施要協(xié)調(diào)配套，醫(yī)改與其他領(lǐng)域改革要協(xié)調(diào)配套，這種協(xié)同推進的策略值得肯定。

3.2 抓住當(dāng)前有利時機，使醫(yī)改成為積極應(yīng)對當(dāng)前經(jīng)濟形勢的重要措施之一。經(jīng)濟危機是加速推進醫(yī)療改革的契機。保增長必先保民生，而醫(yī)改涉及重大民生問題。健全醫(yī)療保障制度有助于改善居民消費預(yù)期，控制醫(yī)療費用有助于減輕政府、企業(yè)和個人負(fù)擔(dān)，從而釋放國內(nèi)消費力，增加投資需求，促進經(jīng)濟增長。

3.3 靈活協(xié)調(diào)重大利益集團的關(guān)系，積極凝聚改革動力并最大限度地化解阻力。改革的實質(zhì)是利益格局的調(diào)整。美國醫(yī)療保健體系以商業(yè)保險公司為主體、靠市場調(diào)節(jié)的特征決定了醫(yī)改不可避免地會受到來自醫(yī)療保險、醫(yī)院和醫(yī)藥等利益集團的抗衡甚至阻撓。在利益矛盾尖銳的情況下，堅守底線并敢于做出必要的讓步，是保證美國醫(yī)改得以推進的策略性手段。因此，醫(yī)改要充分重視重大利益集團的作用，最大限度協(xié)調(diào)好各利益相關(guān)方的關(guān)系，積極做好化阻力為動力的各項工作。

3.4 醫(yī)改方案法制化、醫(yī)改資金預(yù)算化，為醫(yī)改提供堅實的法律保障和投入保障。美國由立法機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)改方案的制定工作，在立法機構(gòu)通過后，醫(yī)改方案便具有了一定程度的法律約束力，這為其以后的施行提供了立法基礎(chǔ)。同時，美國醫(yī)改方案預(yù)算化程度高，投入預(yù)算化、項目基金化、行動組織化，一定程度上有利于建立相對可靠的投入保障機制，具有較強的預(yù)算約束力和可執(zhí)行性，這是值得我們借鑒的。

3.5 充分發(fā)揮政府在醫(yī)改中的主導(dǎo)作用。作為一個市場經(jīng)濟高度發(fā)達的國家，美國開始日益重視和強化政府在醫(yī)療服務(wù)體系中的作用，不僅要求政府通過監(jiān)管、評價等手段加強對醫(yī)療服務(wù)市場的宏觀調(diào)控，還要求加強政府在醫(yī)療保險籌資方面的責(zé)任。這表明充分發(fā)揮政府的引導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用是市場經(jīng)濟條件下保證醫(yī)療保險體系可持續(xù)發(fā)展、實現(xiàn)衛(wèi)生資源利用社會化和公平化的必然要求。

3.6 重視發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。美國醫(yī)療體系發(fā)展歷程及其改革挫折告訴我們，西方醫(yī)學(xué)模式正在把人類推向一個診療程序越來越繁雜和醫(yī)療費用越來越昂貴的醫(yī)療困境。中國應(yīng)當(dāng)對此進行深刻反思，積極吸取和發(fā)揚光大以整體觀和仁道觀為根本的中醫(yī)智慧，重新構(gòu)建以人的健康為核心的醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)模式。

[1]美政府債務(wù)總額超過全球GDP[N].中國證券報,2009-02-18.

[2]Government debt[OL]. http://www. usgovernmentspending.com/federal_debt_chart. html.

[3]Government deficit[OL]. http://www. usgovernmentspending.com/federal_deficit_chart. html.

[4]Federal 2009 Spending by Function[OL]. http://www.usgovernmentspending.com/fed_ spending_2009Usrn.

[5]美國醫(yī)改為什么這么難？[OL].http:// news.xinhuanet.com/fortune/2009-10/10/ content_12203869.htm.

[6]儲昭根.奧巴馬為什么強推醫(yī)改[N].第一財經(jīng)日報,2009-08-18.

[7]The Patient Protection and Affordable Care Act[OL]. http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/BILLS-111hr3590enr/pdf/BILLS-111hr3590enr.pdf.

（本欄目責(zé)任編輯：許飛瓊）

The Main Content of Healthcare Reform in America and Its Inspiration to the Health System Reform of China

Wang Xiufeng1, Wang Yunping1, Wu Huazhang2, Zhang Zhenzhong1
(1National Health Development Research Center, Beijing, 100191,2Social Science Department of China Medical University, Shenyang,110013)

This article introduced and analyzed the background and main contents of healthcare reform in the USA, and pointed out that cost control is the underline purpose of their reform. On these bases, we suggested the experiences, such as, healthcare reform should be incorporated into national development strategy, be legally guaranteed and fi nancially assured, worth learning by health system reform in China.

the American healthcare reform, China health system reform, health insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-69-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.22

2014-2-28

王秀峰，衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生費用核算與政策研究室副主任，主要研究方向：衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，健康服務(wù)業(yè)。