倪陽國(guó) 戈 浩

（淮安市清浦區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處 淮安 223002）

淮安市職工大病保險(xiǎn)運(yùn)行績(jī)效分析
——以清浦區(qū)為例

倪陽國(guó) 戈 浩

（淮安市清浦區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處 淮安 223002）

江蘇省淮安市清浦區(qū)職工大病保險(xiǎn)始于1999年，由人社部門下屬的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供管理服務(wù)。經(jīng)不斷改進(jìn)完善政策和管理，有效減輕了參保人員因患重特大疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者建議：應(yīng)合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策；加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)防控；進(jìn)一步關(guān)注困難群體的救助問題。

重特大疾病；大病保險(xiǎn)；醫(yī)療保障制度

淮安市清浦區(qū)施行職工大病保險(xiǎn)制度十余年，經(jīng)過堅(jiān)持不懈的探索和完善，制度運(yùn)行平穩(wěn)，成效日益顯現(xiàn)，得到社會(huì)的廣泛好評(píng)。

1 政策要點(diǎn)

職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)作為政府主導(dǎo)的面向全體參加職工醫(yī)保人員的救助政策，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充。

1.1 支付限額。1999年，該市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元，大病醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~為15萬元。在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用總額在3萬元以上，15萬元以下的，大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付90%，個(gè)人支付10%。2009年，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到6萬元，大病醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~提高到18萬元。2012年起，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額調(diào)整為10萬，大病保險(xiǎn)不再設(shè)置最高支付限額。

1.2 保障范圍。大病醫(yī)療保險(xiǎn)由人社部門下屬社會(huì)保險(xiǎn)管理處經(jīng)辦，參保范圍包括該市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體在職和退休人員，用于支付年度內(nèi)發(fā)生的累計(jì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用。1999年以來，大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每月8元，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每年核定一次，至今未調(diào)整。參保人員在一個(gè)社保年度內(nèi)，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線后所發(fā)生的住院及門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷90%。

2 保障效果

2013年清浦區(qū)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在10萬元以上的重特大病患者共有54人，占全區(qū)參保總?cè)藬?shù)的0.199%。其中，10萬元-19萬元的共有42人，20萬元-29萬元的共有9人，30萬元以上的共有3人，醫(yī)療總費(fèi)用為942.13萬元，其中基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付490.72萬元，大病保險(xiǎn)基金支出245.11萬元，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)78.10%。全年共有231人次享受大病醫(yī)保待遇，其中住院135人次，規(guī)定病種門診96人次，占基金支出總額的6.62%(見表1)。

醫(yī)療費(fèi)用排在前十位的病例中，排名第一的腎移植術(shù)后共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用588627.8元，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付94000元，大病醫(yī)?；鹬Ц?19324.4元，個(gè)人自付175303.4元，分別占總費(fèi)用的15.97%、54.2%、29.8%，實(shí)際報(bào)銷比例為70.22% (見表2)。從表中可以看出，70%以上的醫(yī)療費(fèi)用已由醫(yī)保基金按政策規(guī)定支付，有效減輕了參保人員因患重大疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 基金運(yùn)行情況

以2011-2013年為例，由于2012年該市取消職工大病保險(xiǎn)封頂線，使清浦區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求得到一定程度釋放，就診人次、總費(fèi)用、基金支付均出現(xiàn)不同程度的增長(zhǎng)?；踞t(yī)保封頂線提高到10萬元，客觀上緩解了大病保險(xiǎn)基金的支付壓力，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)在整個(gè)基金支出占比有所下降（見表3）。三年間患病職工個(gè)人自付率分別為23.99%、23.8%、24.21%，但個(gè)人負(fù)擔(dān)率總體處于合理區(qū)間。三年大病保險(xiǎn)基金共收入669.74萬元，支出623.41萬元，截至2013年底基金累計(jì)結(jié)余416.27萬元。

表1 2013年度清浦區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用支出總體情況

表2 2013年清浦區(qū)醫(yī)療費(fèi)用前十病例一覽表（單位：元）

表3 2011-2013年清浦區(qū)大病保險(xiǎn)基金支出情況（單位：萬元）

4 思考與建議

4.1 合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策

以避免參保人發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，有利于建立健全多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平。根據(jù)基金結(jié)余情況，對(duì)重特大疾病給予二次補(bǔ)償，相當(dāng)于給參保人員進(jìn)行“二次保險(xiǎn)”，既可以滿足患大病、重病群體的需求，也可以從整體上提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平。淮安市已經(jīng)在這方面作出政策規(guī)定，將對(duì)2013年職工醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次補(bǔ)償，年度內(nèi)個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用超過1.1萬元以上的部分補(bǔ)助50%，并且補(bǔ)償不設(shè)最高支付限額。

4.2 加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)防控

逐步提升統(tǒng)籌層次，積極推行職工大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，擴(kuò)大基金運(yùn)行規(guī)模，以確保大病保險(xiǎn)的健康可持續(xù)發(fā)展。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與衛(wèi)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門密切配合，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，規(guī)范就醫(yī)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的效能，鼓勵(lì)不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度，引導(dǎo)合理診療，建立大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。對(duì)于異地就醫(yī)的大額費(fèi)用，要充分運(yùn)用異地結(jié)算平臺(tái)，加強(qiáng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，仔細(xì)核實(shí)票據(jù)真?zhèn)?，?jiān)決打擊騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為。

4.3 關(guān)注困難人群的救助問題

由于每個(gè)家庭經(jīng)濟(jì)情況不同，負(fù)擔(dān)能力參差不齊，即使參加了大病保險(xiǎn)，也不能完全確保所有大病患者都能得到徹底救助，少數(shù)低收入困難群體或巨額醫(yī)療費(fèi)用的參保人，還是有可能面臨災(zāi)難性家庭支出。要切實(shí)解決這些問題，建議按照一定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定門檻，并設(shè)置一定數(shù)量的重特大疾病作為重點(diǎn)選擇病種，讓有限的基金用到“刀刃”上，實(shí)現(xiàn)普惠向特惠延伸，最大程度提高大病保險(xiǎn)基金的效用。通過醫(yī)保、民政、醫(yī)院、醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)等多方共同努力，形成信息順暢、快速應(yīng)對(duì)的工作機(jī)制，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、立即聯(lián)系、馬上救助、有效解決。

[1]沈華亮.深圳特色的重特大疾病保障機(jī)制建設(shè)路徑及思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,62(11):19-23.

[2]梁長(zhǎng)春.城鎮(zhèn)居民重特大疾病與醫(yī)療負(fù)擔(dān)分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014,64(1):44-47.

Evaluation of the Operational Performance of Serious Illness Insurance for City Workers——Taking Qingpu District as an Example

Ni Yangguo, Ge Hao
(Department of Social Medical Insurance Management of Qingpu, Huaian, 223002)

The serious illness insurance for the workers of Qingpu District, Huaian was initiated in 1999, and managed by a social security agencies affiliated to the Ministry of Human Resource and Social Security. Through the constant improvement of policy and management, it has effectively reduced the insured persons’economic burden causing by serious disease. The author suggests that the compensation policy should be reasonably determined; the fund risk should be prevented and controlled; further attention should be paid on the salvage of the persons in economical dif fi culties.

serious illness, insurance for serious illness, medical security system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.16

2014-3-13

倪陽國(guó)，淮安市清浦區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處副科長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)、規(guī)定病種。