再議醫(yī)療保險(xiǎn)的“?；尽惫δ?/h1>
2014-06-19 18:07:34楊燕綏
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 2014年6期 關(guān)鍵詞：功能
文/楊燕綏
再議醫(yī)療保險(xiǎn)的“保基本”功能
文/楊燕綏
楊燕綏
清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授
醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)蓄和費(fèi)用分擔(dān)的互濟(jì)制度，屬于社會(huì)契約，由此形成團(tuán)購(gòu)型管理體制和協(xié)議型運(yùn)行機(jī)制，具有分擔(dān)參?；颊呓?jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)“保基本”、抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)“保持續(xù)”、醫(yī)療資源合理配置“保發(fā)展”的三大功能。醫(yī)?；饘儆跍?zhǔn)公共品，非公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)和公共基金，不能用于救災(zāi)、扶貧和先行支付；應(yīng)委托第三方管理。
?；镜乃?，一要通過診療項(xiàng)目、藥品材料、檢查服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄確定服務(wù)包；二要通過三個(gè)指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果，即個(gè)人醫(yī)療總費(fèi)分擔(dān)率約為75%；個(gè)人支出占衛(wèi)生總費(fèi)20%以下（實(shí)際值34.5%）；人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相匹配，目前應(yīng)維持在8%～9%之間（實(shí)際值14%）。我國(guó)醫(yī)?；韭男辛说谝还δ埽行鑿?qiáng)化第二和第三功能才能持續(xù)發(fā)展。
大病特病是否屬于基本醫(yī)療是個(gè)相對(duì)問題。在初期，因缺乏精細(xì)化管理和與醫(yī)生對(duì)話的能力，為保基金平穩(wěn)運(yùn)行設(shè)置封頂線和總額控制是必要的，客觀上將費(fèi)用較高的大病特病排除在外，甚至出現(xiàn)推諉患者和目錄外用藥等逆導(dǎo)向問題。目前，解決問題有兩個(gè)路徑：一是服務(wù)外包，引入智能審核系統(tǒng)，在有效監(jiān)督與合理控費(fèi)基礎(chǔ)上，對(duì)困難家庭實(shí)施二次報(bào)銷，提高或取消封頂線，整合醫(yī)療救助資源等，在制度內(nèi)解決問題；二是商業(yè)化，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病特病，責(zé)任主體發(fā)生了變化，成功與否尚待驗(yàn)證。有條件的地區(qū)應(yīng)大膽嘗試第一個(gè)路徑。
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文/楊燕綏
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楊燕綏
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醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)蓄和費(fèi)用分擔(dān)的互濟(jì)制度，屬于社會(huì)契約，由此形成團(tuán)購(gòu)型管理體制和協(xié)議型運(yùn)行機(jī)制，具有分擔(dān)參?；颊呓?jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)“保基本”、抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)“保持續(xù)”、醫(yī)療資源合理配置“保發(fā)展”的三大功能。醫(yī)?；饘儆跍?zhǔn)公共品，非公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)和公共基金，不能用于救災(zāi)、扶貧和先行支付；應(yīng)委托第三方管理。
?；镜乃?，一要通過診療項(xiàng)目、藥品材料、檢查服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄確定服務(wù)包；二要通過三個(gè)指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果，即個(gè)人醫(yī)療總費(fèi)分擔(dān)率約為75%；個(gè)人支出占衛(wèi)生總費(fèi)20%以下（實(shí)際值34.5%）；人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相匹配，目前應(yīng)維持在8%～9%之間（實(shí)際值14%）。我國(guó)醫(yī)?；韭男辛说谝还δ埽行鑿?qiáng)化第二和第三功能才能持續(xù)發(fā)展。
大病特病是否屬于基本醫(yī)療是個(gè)相對(duì)問題。在初期，因缺乏精細(xì)化管理和與醫(yī)生對(duì)話的能力，為保基金平穩(wěn)運(yùn)行設(shè)置封頂線和總額控制是必要的，客觀上將費(fèi)用較高的大病特病排除在外，甚至出現(xiàn)推諉患者和目錄外用藥等逆導(dǎo)向問題。目前，解決問題有兩個(gè)路徑：一是服務(wù)外包，引入智能審核系統(tǒng)，在有效監(jiān)督與合理控費(fèi)基礎(chǔ)上，對(duì)困難家庭實(shí)施二次報(bào)銷，提高或取消封頂線，整合醫(yī)療救助資源等，在制度內(nèi)解決問題；二是商業(yè)化，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病特病，責(zé)任主體發(fā)生了變化，成功與否尚待驗(yàn)證。有條件的地區(qū)應(yīng)大膽嘗試第一個(gè)路徑。
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