王運(yùn)柏 顏 利 周南翔

（湖南省人力資源和社會(huì)保障廳 長(zhǎng)沙 410004）

邵陽市工傷保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)分析與對(duì)策

王運(yùn)柏 顏 利 周南翔

（湖南省人力資源和社會(huì)保障廳 長(zhǎng)沙 410004）

湖南省邵陽市工傷保險(xiǎn)基金面臨政策調(diào)整剛性支出增加、過度醫(yī)療基金流失嚴(yán)重、籌資難而資金結(jié)余下降等問題。本文通過對(duì)基金運(yùn)行分析，提出加強(qiáng)參保擴(kuò)面，夯實(shí)工作基礎(chǔ)；強(qiáng)化精細(xì)管理，提升管理服務(wù)；切實(shí)增強(qiáng)基金保障與支付能力的對(duì)策。

工傷保險(xiǎn)；基金風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)策

工傷保險(xiǎn)基金的支付能力是工傷保險(xiǎn)制度順利實(shí)施的前提條件。近年來，隨著工傷待遇標(biāo)準(zhǔn)的提高、工傷保險(xiǎn)參保范圍的擴(kuò)大，以及安全生產(chǎn)事故的多發(fā)，湖南部分統(tǒng)籌地區(qū)已出現(xiàn)工傷保險(xiǎn)基金“收支倒掛”現(xiàn)象，如何維持工傷保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)行已成為工傷保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展亟須解決的問題。本文通過對(duì)邵陽市工傷保險(xiǎn)基金主要指標(biāo)運(yùn)行分析，提出若干對(duì)策，以確保工傷保險(xiǎn)基金的支付能力。

1 工傷保險(xiǎn)基金運(yùn)行基本情況

邵陽市于2004年正式啟動(dòng)施行工傷保險(xiǎn)，2008年實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌，從最初的國(guó)有、集體企業(yè)參保，逐步擴(kuò)大到以煤炭、礦山、建筑等高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)及住宿、餐飲等服務(wù)業(yè)和農(nóng)民工參保，依法將各類企業(yè)職工納入到工傷保險(xiǎn)制度覆蓋范圍。截至2013年10月31日，工傷保險(xiǎn)參保單位達(dá)4858 家，參保人數(shù)為48.6萬人，其中農(nóng)民工參保19.07萬人。參保人數(shù)不斷增長(zhǎng)對(duì)工傷保險(xiǎn)基金的收入與支出的快速增長(zhǎng)帶來了根本性的影響。

圖1可見，參保單位的主要構(gòu)成：事業(yè)單位11.17萬人，占比為22.98%，公務(wù)員1.64萬人，占比為3.37%，一類行業(yè)（主要是行政管理和服務(wù)業(yè)）參保人數(shù)為8.71萬人，占比為17.93%，二類行業(yè)（主要是一般制造類企業(yè)）為15.23萬人，占比31.33%，三類行業(yè)（高風(fēng)險(xiǎn)，如煤礦、化學(xué)、采礦等企業(yè)）為11.48萬人，占比23.62%，其他參保人數(shù)為0.37萬人，占比為0.76%。

工傷保險(xiǎn)基金是工傷保險(xiǎn)制度順利實(shí)施的基礎(chǔ)保障，工傷保險(xiǎn)基金的籌集與支付能力是工傷保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

1.1 基金收入。2010年至2013年邵陽市工傷保險(xiǎn)基金征繳實(shí)現(xiàn)翻番。2010年征繳收入為4471萬元，2011年為7031萬元，2012年為9095萬元，2013年1-11月征繳收入為10860萬元（見表）。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，擴(kuò)面征繳工作方面特別采取以網(wǎng)絡(luò)為載體的工作形式，采用POS機(jī)刷卡繳費(fèi)，為農(nóng)民工參保開辟“綠色通道”，并開展短信催辦催繳業(yè)務(wù)及勞動(dòng)監(jiān)察專項(xiàng)整治行動(dòng)，督查全市用人單位依法參保，使工傷保險(xiǎn)基金收入規(guī)模不斷擴(kuò)大。

圖1 邵陽市工傷保險(xiǎn)參保單位構(gòu)成

表 2010-2013年11月邵陽市工傷基金收入情況表

圖2 邵陽市2010-2013年11月工傷保險(xiǎn)基金支出情況

1.2 基金支出。工傷保險(xiǎn)基金近三年支出呈現(xiàn)逐步遞增的態(tài)勢(shì)。2010年為 5602萬元，2011年為6949萬元，同比增長(zhǎng)24%，2012年為9375萬元，同比增長(zhǎng)35%，2013年1-11月基金支出達(dá)12886萬元，同比增長(zhǎng)37.4%（見圖2）。基金支出遞增的主要原因：一是新增工傷保險(xiǎn)待遇基金支出3163萬元（其中一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金3103萬元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和轉(zhuǎn)外交通食宿費(fèi)60萬元），占基金支出增加額的43.4%；二是部分工傷待遇標(biāo)準(zhǔn)提高，其中一次性工亡補(bǔ)助金增加支出 2489萬元、一次性傷殘補(bǔ)助金380萬元，兩項(xiàng)占基金支出增加額的39.4%；三是老工傷人員納入統(tǒng)籌管理資金支付的費(fèi)用為1194萬元，占基金支出增加額的16.4%。三方面基金支出總額為7226萬元，占近四年基金支出增加額的99.2%。

1.3 收支對(duì)比。2010-2013年工傷保險(xiǎn)基金隨著剛性支出的增長(zhǎng)，已出現(xiàn)“收支倒掛”的剪刀叉，基金呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)（見圖3）。

數(shù)據(jù)計(jì)算可知，近幾年工傷保險(xiǎn)基金收入的平均發(fā)展速度為1.243，基金支出的平均發(fā)展速度1.361，支出的平均增長(zhǎng)速度較收入的平均增長(zhǎng)速度高0.118。

1.4 支付待遇情況。支付工傷保險(xiǎn)待遇人數(shù)2010年為4379人，2011年為4880人，2012年為4671人，2013年11月底為4302人。（見圖4）值得注意的是，在工亡及視同工亡人數(shù)中，上下班途中發(fā)生交通事故和視同工亡（突發(fā)疾病或經(jīng)48小時(shí)搶救無效死亡的）人數(shù)呈不斷攀升趨勢(shì)，今年尤為突出。

1.5 工傷保險(xiǎn)費(fèi)率情況。工傷保險(xiǎn)基金是制度運(yùn)行的基礎(chǔ)，依據(jù)《關(guān)于調(diào)整工傷保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率的通知》（湘人社發(fā)[2011]136號(hào)）執(zhí)行，2012年湖南省平均費(fèi)率為1.39%，比2011年費(fèi)率1.18%上升了0.21個(gè)百分點(diǎn)，僅邵陽工傷保險(xiǎn)基金就增收2064萬元。目前工傷保險(xiǎn)基金基準(zhǔn)費(fèi)率和浮動(dòng)費(fèi)率如下：一類行業(yè)，基準(zhǔn)費(fèi)率為1%，不實(shí)行浮動(dòng)；二類行業(yè)，基準(zhǔn)費(fèi)率為2%，浮動(dòng)費(fèi)率為1.6%～2.4%；三類行業(yè)，基準(zhǔn)費(fèi)率為3%，浮動(dòng)費(fèi)率為2.6%～3.4%；煤礦企業(yè)實(shí)行“雙軌制”征繳，按比例或按噸煤8元/噸的方法就高不就低。征繳額為參保人員工資總額×基準(zhǔn)費(fèi)率。

圖3 邵陽市工傷保險(xiǎn)基金2010-2013年收支對(duì)比

圖4 邵陽市因公死亡情況分析

2 原因分析

2.1 政策調(diào)整迫使剛性支出增加。工傷保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌建立初期，由于企業(yè)工資總額增長(zhǎng)迅速和工傷高發(fā)行業(yè)未參加統(tǒng)籌的因素，湖南省各統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險(xiǎn)基金均有結(jié)余。當(dāng)《工傷保險(xiǎn)條例》出臺(tái)和修訂后，隨著工傷高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)的參保，工傷保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的大幅提高和基金支付項(xiàng)目的進(jìn)一步擴(kuò)大，基金結(jié)余大幅度下降。支出增加具體表現(xiàn)在：工亡待遇由原來的按統(tǒng)籌地區(qū)平均工資的54個(gè)月支付（人均15萬元），改按全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍支付，年年增長(zhǎng)（可支配收入每增長(zhǎng)1000元，工亡待遇增加2萬元），2013年人均工亡費(fèi)達(dá)62萬元，人均增加47萬元。僅2012年，邵陽市工傷保險(xiǎn)基金支付的工亡待遇就較政策未調(diào)整前年多支3948萬元。另一方面，一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金等待遇支付標(biāo)準(zhǔn)大幅度增長(zhǎng)，將原由用人單位支付的工傷職工“住院伙食補(bǔ)助費(fèi)”“統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)”以及“終止或解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金”改由基金支付。每年新增600萬元。在工傷保險(xiǎn)征收標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)率不變，基金支付大幅增長(zhǎng)的同時(shí)，基金政策性缺口無法改變，收支平衡被打破，每年缺口達(dá)3000萬元左右。

2.2 過度醫(yī)療滋長(zhǎng)基金流失。

從邵陽市工傷職工人均醫(yī)療費(fèi)用的支出來看，燒傷、顱腦傷、塵肺等職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用支出最高；從事故類別來看，突發(fā)疾病死亡、車輛傷害、機(jī)械傷害的醫(yī)療費(fèi)用支出規(guī)模居前三。2012年工傷4430人，醫(yī)療待遇支出4077萬元，同比凈增1237萬元，人均醫(yī)療費(fèi)用9203元/人，較上年度增加了40%。究其原因，一是醫(yī)院和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費(fèi)用高低成正比，利益驅(qū)動(dòng)促使醫(yī)生誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強(qiáng)烈的愿望和動(dòng)機(jī)，工傷醫(yī)療服務(wù)的提供者會(huì)通過增加服務(wù)項(xiàng)目和提高服務(wù)價(jià)格（如自行采購(gòu)高成本的內(nèi)置材料）來實(shí)現(xiàn)自己目的，利用信息不對(duì)稱和診療過程的專業(yè)性，夸大患者的傷情，推薦患者接受一些不必要的診療手段，濫用醫(yī)療服務(wù)資源，從而出現(xiàn)“制造需求”的不正當(dāng)經(jīng)營(yíng)行為，出現(xiàn)不按規(guī)定收治工傷患者、延長(zhǎng)工傷患者住院時(shí)間、搞重復(fù)檢查、開大處方、小傷大治等不合理現(xiàn)象。二是在工傷患者方面，因診治不需要自己付費(fèi)，存在“過度消費(fèi)”心理，一般都追求高、新、尖的檢查設(shè)備，不論傷情如何都愿去三級(jí)醫(yī)院，用價(jià)高的藥，享受價(jià)高的服務(wù)，超標(biāo)準(zhǔn)治療。醫(yī)患雙方利用醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的間接性，掛床住院、一人住院全家吃藥、小傷大養(yǎng)等從而造成醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。三是在政策層面上，相對(duì)醫(yī)保，工傷職工住院既無起付線又無自付比例，工傷保險(xiǎn)基金管理人員無法實(shí)行時(shí)時(shí)監(jiān)管，“小傷大養(yǎng)”“病傷同治” 等轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

2.3 道德風(fēng)險(xiǎn)威脅基金安全。

在工傷認(rèn)定工作中，因難以界定勞動(dòng)者所受傷害與非工傷疾病的關(guān)聯(lián)性,客觀上擴(kuò)大了工傷的認(rèn)定范圍，當(dāng)傷殘津貼、工亡待遇大幅提高后，申報(bào)造假數(shù)量上升并在形式和手段呈現(xiàn)多樣化。邵陽市2012年工亡認(rèn)定調(diào)查89例，否定工亡5例，其中3例為造假案件。此外，一些企業(yè)不參保,一旦發(fā)生工傷事故后馬上參保，參保后就可以享受工傷待遇，這種投機(jī)現(xiàn)象傳遞出一種錯(cuò)誤的導(dǎo)向，尤其對(duì)小微企業(yè)有誤導(dǎo)作用，造成企業(yè)不積極參保，或者有工傷才參保，沒有工傷就停保，增加了基金支付風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 隱性職業(yè)病問題凸顯。因塵肺患者臨床表現(xiàn)具有癥狀輕微，且病情進(jìn)展較緩慢的特點(diǎn)，近年來確診為塵肺病病人數(shù)量大幅上升，工傷保險(xiǎn)基金支出大幅提高。邵陽市工傷保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌已運(yùn)行8年，各類參保企業(yè)中的職業(yè)?。▔m肺?。╅_始出現(xiàn)高峰，預(yù)計(jì)每年以500人的速度增加，每年增加支付將達(dá)到1500萬元。

3 對(duì)策和建議

按照黨的十八大提出的全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性為重點(diǎn)的要求，針對(duì)邵陽市工傷保險(xiǎn)基金存在的風(fēng)險(xiǎn)，提出以下建議和對(duì)策：

3.1 堅(jiān)持參保擴(kuò)面，夯實(shí)工作基礎(chǔ)。要以《工傷保險(xiǎn)條例》為法律依據(jù)，努力擴(kuò)大工傷保險(xiǎn)覆蓋面。通過督查等手段督促用人單位依法參保依法繳費(fèi)。在參保繳費(fèi)人員增長(zhǎng)空間有限的前提下，盡快破解工傷保險(xiǎn)人均繳費(fèi)基數(shù)偏低，繳費(fèi)人員偏少的難題。

3.2 強(qiáng)化精細(xì)管理，提升管理服務(wù)。一是完善程序機(jī)制，實(shí)行工傷認(rèn)定公示制度，通過公示，接受社會(huì)監(jiān)督。二是加強(qiáng)對(duì)工傷認(rèn)定工作人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，強(qiáng)化調(diào)查取證，掌握第一手資料。三是要積極推動(dòng)建立案例研討和工傷認(rèn)定協(xié)調(diào)工作機(jī)制，加強(qiáng)與法制辦、法院等部門交流協(xié)作，形成體現(xiàn)社會(huì)公平公正的合力。四是開展補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，參考國(guó)際上的工傷待遇補(bǔ)助制度，結(jié)合湖南省具體情況，完善工傷保險(xiǎn)待遇的調(diào)整機(jī)制制定，建立多元化的資金籌集渠道，通過“二次補(bǔ)償”有效地解決工傷保險(xiǎn)一次性補(bǔ)償金支付不及時(shí)等實(shí)際問題，更好的保護(hù)廣大職工合法權(quán)益、分散用人單位風(fēng)險(xiǎn)、構(gòu)建和諧的勞動(dòng)關(guān)系。

3.3 切實(shí)增強(qiáng)基金保障及支付能力。一是要合理利用工傷保險(xiǎn)費(fèi)率的調(diào)控機(jī)制，及時(shí)調(diào)整費(fèi)率，增加基金收繳總量。二是加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)費(fèi)征收管理，全面核實(shí)征繳基數(shù)，提高基金征繳率，確保應(yīng)收盡收。三是加強(qiáng)對(duì)工傷協(xié)議機(jī)構(gòu)的管理，提高對(duì)定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)的約束力，強(qiáng)化全省工傷醫(yī)療費(fèi)用支付的監(jiān)管手段，不斷提高基金的使用效率。四是強(qiáng)化工傷保險(xiǎn)基金調(diào)控作用，一方面，工傷保險(xiǎn)管理部門要認(rèn)真審核基金的收繳和支付工作，避免基金的流失；另一方面，加大省級(jí)儲(chǔ)備金的調(diào)劑力度。

[1]向春華. 工傷保險(xiǎn)“新政”效應(yīng)初步顯現(xiàn)[J].中國(guó)社會(huì)保障, 2013,7.

[2]楊思斌.我國(guó)工傷保險(xiǎn)制度的重大發(fā)展與理念創(chuàng)新[J].中國(guó)勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院學(xué)報(bào), 2011,4.

[3]周南翔.湖南工傷保險(xiǎn)信訪情況及思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,63（12）:61-62.

The Analysis of the Risk of Industrial Injury Insurance Fund and Countermeasures in

Shao Yang Wang Yunbo, Yan Li, Zhou Nanxiang( The Bureau of Human Resources and Social Security in Hunan Province, Changsha, 410004)

In recent years, industrial injury insurance in Shao Yang, Hunan is facing the problems of expenditure increasing caused by policy adjusting, growing fund loss caused by excessive medical treatment and balance reducing caused by financing difficult. After the analysis of fund operation, the countermeasures of improving range of insured, laying solidly on fundamental work, strengthening fine management, improving management services are suggested to intensify the fund safety and its ability of payment.

injury insurance, fund operation, countermeasures

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-56-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.16

2014-2-12

王運(yùn)柏，湖南省人社廳黨組成員、副廳長(zhǎng)，分管工傷保險(xiǎn)。