程耀全

（安徽省六安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 六安 237000）

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及其社商合作運(yùn)行機(jī)制分析
——以安徽省六安市為例

程耀全

（安徽省六安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 六安 237000）

本文介紹六安市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商保公司共同經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的基本情況，闡明了取得的成果和遇到的問題。

大病保險(xiǎn)；社商合作；運(yùn)行機(jī)制

1 基本情況

1.1 背景。六安市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保于2006年啟動(dòng)實(shí)施，2011年實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌。覆蓋范圍為未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、18周歲以下未成年人、全日制在校大學(xué)生。截至目前全市已參保人員79.1萬，其中：城鎮(zhèn)居民25.3萬；未成年人49.8萬；大學(xué)生4萬。年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為成年人120元/人；在校大學(xué)生和未成年人40元/人。各級(jí)政府補(bǔ)助為280元/人。

參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)在一、二、三級(jí)醫(yī)院分別為100元、300元、400元。政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院分別為70%、80%、90%。參保人員（含大學(xué)生）住院費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為8萬元/人/年，未成年人為12萬元/人/年。住院發(fā)生的費(fèi)用超過基本醫(yī)保限額以上的部分按比例報(bào)銷，設(shè)定封頂線，城鎮(zhèn)居民（含大學(xué)生）為16萬元/人/年，未成年人為20萬元/人/年。

1.2 政策框架。一是明確了按費(fèi)用支付來確定大病保險(xiǎn)的制度，參保居民不分患病病種，只要自付費(fèi)用超過規(guī)定限額都可以享受大病保險(xiǎn)。擴(kuò)大了群眾受益面，體現(xiàn)了制度公平性，更好地解決了大病群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重的問題。二是明確了費(fèi)用分段報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費(fèi)用越高，則報(bào)銷比例越高，個(gè)人自付越少。三是明確了大病保險(xiǎn)由商保公司承辦，充分發(fā)揮商保公司專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和網(wǎng)絡(luò)資源優(yōu)勢(shì)。四是明確了大病保險(xiǎn)與大病救助共同實(shí)施，并與現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算。

1.2.1 籌資及待遇標(biāo)準(zhǔn)。

籌資標(biāo)準(zhǔn)：未成年人每人每年60元（含住院及門診意外傷害），居民（含在校大學(xué)生）為每人每年15元。

待遇標(biāo)準(zhǔn)：除未成年人住院及門診意外傷害支出、大病救助支出以外，大病保險(xiǎn)對(duì)一個(gè)參保年度內(nèi)住院自付費(fèi)用超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的部分（含目錄外治療性費(fèi)用），再次給予補(bǔ)助。具體標(biāo)準(zhǔn)為：年度個(gè)人自付2萬元-10萬元的報(bào)銷40%；自付10萬元-20萬元的報(bào)銷50%；自付20萬元以上的報(bào)銷60%。

投保形式：通過政府招標(biāo)，確定有資質(zhì)、信譽(yù)好、實(shí)力強(qiáng)的商保公司作為投保公司，全市按參保群體總數(shù)統(tǒng)一投保，保費(fèi)從基金中支出，不再收取參保人員費(fèi)用。

1.2.2 基金運(yùn)行程序。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院住院、出院時(shí)，由醫(yī)院按醫(yī)保政策規(guī)定與參保居民結(jié)算，參保居民直接向醫(yī)院交納個(gè)人應(yīng)自付部分的費(fèi)用。大病保險(xiǎn)部分，先由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議與保險(xiǎn)公司定期結(jié)算。保險(xiǎn)公司派出部分業(yè)務(wù)人員充實(shí)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)科室，服從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排并從事日常管理工作。在審核大病保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司共同審核，保險(xiǎn)公司可以了解、調(diào)閱參保人的住院資料（如費(fèi)用清單等）及審核資料，如發(fā)生對(duì)政策的理解有異議時(shí)，按政策的解釋權(quán)限，由相關(guān)部門對(duì)政策進(jìn)行解釋。

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。堅(jiān)持大病保險(xiǎn)合同期內(nèi)收支平衡、保本微利、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、自負(fù)盈虧的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)政府規(guī)定與保險(xiǎn)公司協(xié)議，合理確定其盈利率。賠付率低于90%部分全額返回基金，賠付率在90%至100%的部分由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付，賠付率高于100%部分，由醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)公司按50%比例分擔(dān)。由于有賠付率制約，基金不會(huì)出現(xiàn)較大的風(fēng)險(xiǎn)。因國家、省或市相關(guān)政策調(diào)整造成的政策性虧損、不可抗力導(dǎo)致保險(xiǎn)公司合同期內(nèi)出現(xiàn)的虧損由醫(yī)?；鸪袚?dān)。

2 大病保險(xiǎn)運(yùn)行進(jìn)展情況

2.1 加強(qiáng)了參保居民的大病保障。2013年度，本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保居民大病保險(xiǎn)籌資金額為3356.55萬元，合計(jì)支出為2860.87萬元（含未成年人住院及門診意外傷害支出）。其中，進(jìn)入基本醫(yī)療最高支付限額的有224人次，支出378萬元；年度個(gè)人自付2萬元以上的有492人次，支出410萬元。參保人大病保險(xiǎn)補(bǔ)助前自付比例為45.7%，大病保險(xiǎn)補(bǔ)助后的自付比例為38.7%，減少7個(gè)百分點(diǎn)。受益對(duì)象中，發(fā)生費(fèi)用最高的一例是一名在校學(xué)生，為腦出血患者，總醫(yī)療費(fèi)用為50.24萬元，年度個(gè)人自付為30.24萬元。大病保險(xiǎn)為其支付了約17萬元的費(fèi)用后，個(gè)人實(shí)際自付減少到13萬元，占醫(yī)療總費(fèi)用的26%。

2.2 初步實(shí)現(xiàn)了制度間銜接。

本市采用大病保險(xiǎn)與先前施行的大病救助共同實(shí)施的辦法確定政策框架，基于以下三個(gè)原因：一是先期施行的城鎮(zhèn)居民大病救助有過與商保公司合作的經(jīng)驗(yàn)，且互通了參保人員就醫(yī)信息、大病患者名單、年度患者意外傷害及大病救助金額、年度自付比例等雙方協(xié)議中允許提供的數(shù)據(jù)信息;二是單靠施行大病保險(xiǎn)其籌集資金量有限，且要重新施行對(duì)外招標(biāo)，因此在政策吸引力和談判話語權(quán)上缺乏有力的支持；三是杜絕了同一項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分別與不同商保公司合作，導(dǎo)致在經(jīng)辦過程中間相互掣肘、相互扯皮的現(xiàn)象發(fā)生。通過一年的運(yùn)行，投保費(fèi)用與實(shí)際支出基本持平。

2.3 實(shí)行了大病保險(xiǎn)的即時(shí)結(jié)算。政策啟動(dòng)初期，由于沒有系統(tǒng)支持，本市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)則采取手工報(bào)銷的方式，參保居民報(bào)銷時(shí)需提供發(fā)票、清單和相關(guān)證明材料，不僅增加經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的工作量，而且給參保居民帶來許多不便。鑒于此，本市積極與系統(tǒng)開發(fā)商聯(lián)系，要求將大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)程序化管理，嵌入金保工程應(yīng)用系統(tǒng)，并與原醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接。2014年元月1日，該程序開發(fā)完成并正式應(yīng)用，目前全市參保居民住院結(jié)算時(shí)自動(dòng)調(diào)用程序，直接享受大病保險(xiǎn)待遇。

表 2011年-2013年城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保與保險(xiǎn)公司合作情況調(diào)查（單位：萬元）

3 問題及措施

3.1 大病保險(xiǎn)基金投保到商保公司后，通常商保公司將從中提取一定比例的服務(wù)費(fèi)，作為日常辦公經(jīng)費(fèi)支出（見表）。然而，從基金中提取購買服務(wù)費(fèi)是否符合規(guī)定，以及其提取比例如何確定，這將是下一步需要明確的問題。此外，按照原管理辦法，當(dāng)年基金有所結(jié)余，部分結(jié)余滾存用于下一年度醫(yī)?；鹗褂?，能夠?qū)崿F(xiàn)基金的逐步積累，增加基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。與商保公司合作后，部分結(jié)余將納入保險(xiǎn)公司收入，將不再用于下年度醫(yī)?；鹗褂茫o基金帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 需與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保協(xié)同推進(jìn)。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人”。這一規(guī)定將籌資水平較高、按月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的職工醫(yī)保參保人員排除在外。然而，這一人群中也有相當(dāng)一部分人員因?yàn)榛贾夭《褂谩叭齻€(gè)目錄”外的診療項(xiàng)目及藥品，導(dǎo)致年度個(gè)人自付比例較高。大病保險(xiǎn)制度實(shí)行后，勢(shì)必會(huì)造成這一部分人員出現(xiàn)攀比，引起新的社會(huì)不公。因此本市在政策設(shè)計(jì)時(shí)，充分考慮這一社會(huì)因素，按照同樣操作模式，將全市32萬名參保職工納入到大病保險(xiǎn)中，以130元/人/年標(biāo)準(zhǔn)投保，其年度醫(yī)療費(fèi)用超過7萬元并在封頂限額25萬元以內(nèi)的費(fèi)用且年度個(gè)人自付費(fèi)用在3萬元以上的納入保險(xiǎn)范圍。

3.3 確定基金管理的主體。商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的合作僅限于大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，而患者住院診療是一個(gè)連續(xù)的過程，在實(shí)際工作中，無法根據(jù)其就醫(yī)費(fèi)用高低判斷管理的歸口問題。如果按照費(fèi)用類別管理，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)多頭管理甚至兩頭都不管的現(xiàn)象。因此本市在合作之初就明確了：各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為管理主體，各合作商保公司可選派有管理能力的人員參與和充實(shí)管理，并服從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理安排。商保公司有權(quán)對(duì)參保人員醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)給予配合。

3.4 注意與商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)對(duì)接的細(xì)節(jié)。由于商保公司尚未與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行完全對(duì)接和數(shù)據(jù)交換，故存在以下問題。一是資金墊付問題。商業(yè)保險(xiǎn)以理賠案件形式進(jìn)行賠付，其周期一般為2個(gè)月，為保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)能及時(shí)結(jié)算，需要醫(yī)保基金予以墊付。二是調(diào)用參保人員信息問題。商保公司為了進(jìn)一步完善經(jīng)辦業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)功能，需要調(diào)用參保人員就醫(yī)信息，這又與社會(huì)保險(xiǎn)法“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當(dāng)依法為用人單位和個(gè)人的信息保密，不得以任何形式泄露”的規(guī)定相悖。因此，本市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與商保公司合作協(xié)議中明確要求商業(yè)保險(xiǎn)公司不得將參保人員信息泄露，并明確法律責(zé)任。

3.5 明確大病保險(xiǎn)可納入補(bǔ)助范圍。國家和安徽省在對(duì)大病保險(xiǎn)補(bǔ)助方案中只提出了對(duì)“個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助”，而自付費(fèi)用中哪些能納入補(bǔ)助范圍的卻沒有明確，這也是部分地市及合作商保公司存在爭議的地方。按現(xiàn)行規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策內(nèi)報(bào)銷均在75%以上。因此，政策范圍內(nèi)自付能達(dá)到2萬元以上的患者很少，其中大部分是使用“三個(gè)目錄”外藥品和診療項(xiàng)目的費(fèi)用而造成的。因此，本市在政策設(shè)計(jì)時(shí)明確將“三個(gè)目錄”外，且屬于治療性的用藥和診療項(xiàng)目納入補(bǔ)助范圍，而超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、特需治療、伙食費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等非治療性及非治療必須的項(xiàng)目則不納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)助范圍。

[1]何文炯:社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中互促共進(jìn)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,61(10)：23-26.

[2]陳文輝.我國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展模式研究[M].中國經(jīng)濟(jì)出版社,2013,3.

[3]何文炯.大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制四大問題[J].中國社會(huì)保障,2014(6):71-73.

（本欄目責(zé)任編輯：江 鷗）

Analysis of Urban and Rural Residents a Serious Illness Insurance and Agency Business Operation Mechanism——a Study of Lu'an City

Cheng Yaoquan (Lu'an City Medical Insurance Fund Management Center, Lu'an, 237000)

This paper introduces the basic situation of Lu'an city agencies and business insurancecompany jointly run a serious illness insurance, expounds the achievements and problems.

Medical insurance for serious diseases,Agency business, Operating mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-36-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.10

2014-8-1

程耀全，安徽省六安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心主任，主要負(fù)責(zé)工作：醫(yī)保、工傷、生育保險(xiǎn)管理。