鄧愛姣 劉書芳

（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院 煙臺(tái) 264100）

總額控制下醫(yī)院管理方略探索

鄧愛姣 劉書芳

（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院 煙臺(tái) 264100）

三項(xiàng)基本醫(yī)保住院患者已占住院患者總?cè)藬?shù)的79%，占住院收入的80%，醫(yī)院的生存和發(fā)展與醫(yī)保的關(guān)聯(lián)日益密切。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)療共同發(fā)展，濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院將醫(yī)?？己藰?biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)院質(zhì)控管理、實(shí)施臨床路徑與病種付費(fèi)相結(jié)合，將降低藥占比、耗材占比，增加診療成分占比作為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理的主線來抓，納入科室績效考核。但醫(yī)保定額的確定要有利于激勵(lì)醫(yī)療供方看好病、多看病，緩解看病難、看病貴。

總額控制；醫(yī)院管理；建議

探索醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制下的醫(yī)院管理之道，關(guān)系醫(yī)療和醫(yī)保的共同發(fā)展。筆者基于濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院的實(shí)踐，分析總額控制對醫(yī)院的影響，醫(yī)院的管理創(chuàng)新，并就完善支付制度提出建議。

1 醫(yī)保付費(fèi)與醫(yī)療收入概況

濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院是在二級醫(yī)院基礎(chǔ)上建立的一所省直屬大型綜合三級醫(yī)院。2007年與濱州醫(yī)學(xué)院合作籌建，2013年籌建完畢（尚未進(jìn)行評級）。按照新農(nóng)合關(guān)于二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和管理任務(wù)的規(guī)定，作為二級醫(yī)院的煙臺(tái)附屬醫(yī)院承擔(dān)著新農(nóng)合經(jīng)辦管理職能。

2013年，新農(nóng)合患者占住院患者總數(shù)的47%，占住院收入的41%；城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)?；颊哒甲≡翰∪丝倲?shù)的32%，占住院收入的39%；公費(fèi)、二等乙患者占住院總?cè)藬?shù)的3%，占住院收入的3.5%；其他患者占住院總?cè)藬?shù)的18%，占住院收入的16.5%。

由上分析可見，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)保住院患者已占住院患者總?cè)藬?shù)的79%，占住院收入的80%。而且隨著全民醫(yī)保體系的逐步健全，醫(yī)保付費(fèi)在醫(yī)療總收入中的占比呈上升趨勢，醫(yī)院的生存和發(fā)展與醫(yī)保的關(guān)聯(lián)日益密切。

2 醫(yī)?？傤~確定依據(jù)及超定額處理辦法

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院確定總額控制標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)醫(yī)院前三年醫(yī)?；颊咦≡汉徒y(tǒng)籌門診人數(shù)、平均報(bào)銷額和年均增長比例；通過質(zhì)量考核、保證金、彈性結(jié)算進(jìn)行控制，考核在95分以上者，超總額部分實(shí)行醫(yī)保與醫(yī)院分擔(dān)，醫(yī)保按60%-80%撥付。2012年、2013年1-9月職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院患者人次、人均費(fèi)用、總費(fèi)用均超定額控制指標(biāo)（見表1）。2012年，統(tǒng)籌門診被扣超定額費(fèi)用30%。

新農(nóng)合政策規(guī)定了年度總定額及有效住院人次、人均住院費(fèi)用、平均補(bǔ)償比、人均補(bǔ)償額等考核指標(biāo)，超規(guī)定指標(biāo)的超額費(fèi)用不予撥付。2012年、2013年1-9月，新農(nóng)合患者住院人次、醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)均超控制指標(biāo)（見表2）。

3 超定額原因分析

3.1 醫(yī)療服務(wù)水平提升吸引患者。醫(yī)院在由“二升三”的過程中，不僅業(yè)務(wù)范圍拓展，而且通過引進(jìn)國家級、省級學(xué)科帶頭人，學(xué)科水平大幅提高，醫(yī)療質(zhì)量贏得當(dāng)?shù)匕傩盏男刨?。在這里以二級醫(yī)院的收費(fèi)享受三級醫(yī)院的診治水平，吸引了大量病人，區(qū)域內(nèi)患者去三級醫(yī)院的少了，轉(zhuǎn)外就醫(yī)病人更少。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2007年，醫(yī)院收治住院22357人次，門診196631人次；2012年，住院達(dá)到33186人次，門診達(dá)到403853人次，比2007年分別增長48.44%、105.39%。致住院人次、人均住院費(fèi)用、人均報(bào)銷額、總費(fèi)用等均有所增加。

3.2 當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合政策按二級醫(yī)院定額，年增長比例極其有限。定額與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用相差巨大，成為醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。

3.3 當(dāng)?shù)囟夅t(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)新農(nóng)合與醫(yī)保統(tǒng)籌門診報(bào)銷與管理任務(wù)，到三級醫(yī)院住院的新農(nóng)合患者及到三級醫(yī)院門診就診的醫(yī)保統(tǒng)籌門診患者，均要回新農(nóng)合機(jī)構(gòu)及二級醫(yī)院辦理報(bào)銷，導(dǎo)致消費(fèi)與管理脫節(jié)，加重了二級醫(yī)院資金短缺狀況。

3.4 新農(nóng)合住院人次向居民、職工醫(yī)保住院人次轉(zhuǎn)化，與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有關(guān)，與現(xiàn)階段膠東半島征地農(nóng)民轉(zhuǎn)為職工有關(guān)。

表1 職工、居民醫(yī)保患者住院情況

表2 新農(nóng)合患者住院情況

4 總額控制以來醫(yī)院管理措施

兩年來，醫(yī)院緊緊圍繞醫(yī)保政策及醫(yī)保考核標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)變理念，增強(qiáng)醫(yī)保意識(shí)，完善醫(yī)保管理，全面落實(shí)醫(yī)保政策。

4.1 將醫(yī)?？己藰?biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)院質(zhì)控管理。將主要考核指標(biāo)入出院標(biāo)準(zhǔn)、合理檢查、合理治療、合理用藥融入內(nèi)涵管理，重點(diǎn)做好臨床科室和醫(yī)療行為的監(jiān)管工作。對日常醫(yī)保管理中發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范行為，如入院指征不足（能在門診解決的問題）、該出院的不出院、超量超范圍用藥、超范圍檢查（福利消費(fèi)）等現(xiàn)象，及時(shí)予以糾正；對已發(fā)生的問題，按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，直接從科室績效考核中扣分，造成經(jīng)濟(jì)損失的，按照實(shí)際發(fā)生額在當(dāng)月績效中扣除；醫(yī)保質(zhì)控確定檢查目標(biāo)及檢查方式，找出問題的原因，針對檢查結(jié)果、存在問題進(jìn)行整改，形成計(jì)劃、實(shí)施、處理、檢查的全程管理，不留死角和弱點(diǎn)。

4.2 實(shí)施臨床路徑及單病種限價(jià)與醫(yī)保按病種付費(fèi)相結(jié)合。2012年以來，醫(yī)院對擇期手術(shù)患者如前列腺電切術(shù)、膽總管切開取石加T管引流術(shù)、腎結(jié)石經(jīng)皮鏡下碎石術(shù)等病種實(shí)施臨床路徑管理，對骨科股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)、取鋼釘鋼板術(shù)、椎間盤切除術(shù)實(shí)行單病種限價(jià)，并與醫(yī)保付費(fèi)相結(jié)合，收到初步效果。單病種平均住院日由8天減少到6.5天、次均住院費(fèi)下降15%-18%、報(bào)銷率高于同類住院患者，是市同級醫(yī)院最好的，節(jié)約了醫(yī)院定額與公共醫(yī)療資源。

4.3 實(shí)行結(jié)構(gòu)調(diào)整的經(jīng)營管理策略。在基金定額下，醫(yī)院抓住降低藥占比、耗材占比，增加診療成分占比的主線條，將科室藥占比、耗材占比指標(biāo)納入績效考核。同時(shí)，加大醫(yī)?；榱Χ?，對超范圍用藥、過度使用耗材的行為處罰到人，收效顯著。2013年，醫(yī)院藥占比、耗材占比分別為37.7%、 9.58%，相比2009年藥占比降低4.5個(gè)百分點(diǎn)、耗材占比只增加0.3個(gè)百分點(diǎn)。

4.4 開展“做好醫(yī)保醫(yī)生”活動(dòng)?？傤~控制實(shí)施以來，醫(yī)院定期組織醫(yī)保政策知識(shí)培訓(xùn)，深刻理解總額預(yù)付的內(nèi)涵，開展“做好醫(yī)保醫(yī)生”“服務(wù)好醫(yī)保病人”“用好醫(yī)保基金”的活動(dòng)。

5 思考與建議

醫(yī)保、醫(yī)療、患者三方共贏應(yīng)該成為支付制度改革的永恒的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。醫(yī)院迫切希望醫(yī)保基金依據(jù)醫(yī)院的救治能力和診療質(zhì)量，實(shí)行單病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)、元素付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式，使參?；颊吲c醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得雙贏、醫(yī)?；鸪浞职l(fā)揮使用效率。應(yīng)從支付政策上鼓勵(lì)醫(yī)院提升診療質(zhì)量，看好病、多看病，緩解看病難、看病貴。因此，如何處理好醫(yī)保定額與實(shí)際需求、醫(yī)院發(fā)展的關(guān)系，已成為醫(yī)保支付制度改革亟待回答的課題。

[1]國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知(國發(fā)[2012]11號(hào)).2012

[2]焦雅輝，胡瑞榮，趙明鋼.臨床路徑管理對醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的影響作用研究[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,53(2):24-27.

[3]趙明鋼.我國醫(yī)改面臨的挑戰(zhàn)與思考[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013.57(6):30-32.

[4]張杰，熊先軍，李靜湖.總額控制對醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療行為的影響[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,62(11):27-32.

[5]羅仁夏.支付制度改革的共贏要素分析[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,55(4):40-42.

The Strategy Research on Hospital Management Under Gross Premium Prepayment

System

Aijiao Deng, Shufang Liu (Yantai Hospital Affi liated to Binzhou Medical University, Yantai, 264100)

The patients with three kinds of basic medical insurances accounted for 79% of the total number of hospitalized patients, accounted for 80% of the source of hospital income. The survival and development of hospitals and medical insurance is increasingly closely related. For the development of medical insurance and medical services, the Medical Insurance Evaluation Standards are incorporated into the quality control of hospital management, and clinical pathway is combined with single disease payment. Reducing the proportion of drug and material expense, while increasing proportion of medical care expense were taken as the key points of hospital and health insurance management. The quota of medical insurance should help the department of medical service provide better services and alleviate the diffi culty and cost in seeking medical services.

the total pre-paid, hospital management, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.12

2013-11-30

鄧愛姣，濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院醫(yī)保處處長、副主任護(hù)師，主要研究方向：醫(yī)院醫(yī)保管理，總額預(yù)付與醫(yī)院發(fā)展相關(guān)問題。