文/胡大洋

基本醫(yī)療保險保障水平應關注實際補償比

文/胡大洋

胡大洋江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員

保障水平是醫(yī)療保險制度目標和制度效果的集中體現(xiàn)。近年來，保障水平問題已經成為社會醫(yī)療保險改革的核心問題。目前，全國各地紛紛出臺措施降低個人自付比例，統(tǒng)籌基金支付比例甚至達到90%。但是參保人員的真實保障水平，即實際補償比（醫(yī)保補償金額占全部醫(yī)療費用之比）卻與名義保障水平相去甚遠。筆者認為，這是我們醫(yī)改真正要關注的焦點問題。

政府為實現(xiàn)新醫(yī)改政策目標，對于保障水平的調整規(guī)定過多著墨于“政策范圍內報銷”，即“三大目錄”和起付線、封頂線以及報銷比例，通過拉開政策范圍內的報銷比例與反映保障水平的實際報銷比例之間的距離來滿足規(guī)定的要求。這種“政策范圍報銷”帶來的后果有：一是名義補償比與實際補償比差距拉大，參保人員的實際保障水平極有可能因政策過多關注于名義補償比而被忽略；二是各地政府在制定醫(yī)保補償標準時以名義補償比為衡量標準，過分地強調“政策范圍內報銷率”，缺乏對實際補償比情況的考量，易導致參?；颊咭?guī)定范圍外的醫(yī)療費用負擔過重，實際個人負擔沒有真正降下來，使參保人員對醫(yī)療保險政策產生不信任感。

因此，評價一個醫(yī)療保險制度的真正好與壞，應是實際補償水平。采用實際補償比作為衡量基本醫(yī)療保險的真實保障水平的參考指標，則是政府政策規(guī)定的著眼之處。當然，實際保障水平應該保持在一個合理的限度內，如果過高，勢必會破壞合理的分擔機制，從而影響到醫(yī)療保險制度的穩(wěn)健運行。

（本欄目責任編輯：尹 蕾）

要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均的4倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。

——摘自《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）