陳 剛 劉婷婷 劉道寒

(湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 武漢 430071）

醫(yī)保擴(kuò)面征繳的實(shí)踐與思考
——以湖北省為例

陳 剛 劉婷婷 劉道寒

(湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 武漢 430071）

湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳致力于應(yīng)保盡保、應(yīng)繳盡繳。主要做法包括：注重細(xì)節(jié)，做實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個(gè)人參保費(fèi)的征收；提供便利，完善靈活就業(yè)人員參保管理辦法；加強(qiáng)協(xié)作，形成擴(kuò)面征繳的合力；基金征收實(shí)現(xiàn)制度化、規(guī)范化。

醫(yī)療保險(xiǎn);參保擴(kuò)面;基金征收

近年來，湖北省社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重視程度不斷加深，企業(yè)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，職工主動(dòng)維護(hù)自身權(quán)益，廣大居民的保險(xiǎn)意識(shí)也逐漸形成。尤其面對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行下行風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，群眾要求納入保障范圍和提升保障水平的呼聲更高，各級(jí)政府推動(dòng)醫(yī)保工作的決心和力度也更大。這都為擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面創(chuàng)造了良好的社會(huì)環(huán)境。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦隊(duì)伍在多年的改革實(shí)踐中積累了豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，為做好醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作、實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保提供了良好的組織保障。

1 嚴(yán)格險(xiǎn)費(fèi)征收，實(shí)現(xiàn)應(yīng)繳盡繳

1.1 明晰征繳新規(guī)，最大限度保護(hù)職工權(quán)益

將我國社會(huì)保險(xiǎn)法及2013年11月1日起實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》（人社部令第20號(hào)，以下簡稱“新辦法”）與原《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理暫行辦法》（勞動(dòng)保障部令第2號(hào)，以下簡稱“原辦法”）對(duì)比，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納辦法主要有如下調(diào)整：

參保覆蓋面：新辦法規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育五項(xiàng)保險(xiǎn)，進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村居民、外國人境內(nèi)就業(yè)參加社會(huì)保險(xiǎn)；原辦法不包括工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)，沒有進(jìn)城務(wù)工農(nóng)村居民、外國人境內(nèi)就業(yè)參保要求。

申報(bào)時(shí)限：原辦法規(guī)定每月5日前申報(bào)；新辦法規(guī)定“按月在規(guī)定期限內(nèi)到辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)申報(bào)”，其優(yōu)點(diǎn)是在按月申報(bào)原則下可靈活掌握申報(bào)時(shí)間。

申報(bào)方式：新辦法規(guī)定有條件的地區(qū)，用人單位可進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，代職工申報(bào)的繳費(fèi)明細(xì)及變動(dòng)情況應(yīng)經(jīng)職工本人簽字認(rèn)可，由用人單位留存?zhèn)浒福辉k法沒有此類規(guī)定。

關(guān)于清欠：新辦法規(guī)定單位欠繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)征收機(jī)構(gòu)可要求金融機(jī)構(gòu)強(qiáng)制劃撥，欠繳的滯納金是萬分之五，用人單位不得要求職工承擔(dān)滯納金；原辦法規(guī)定按照千分之二繳納滯納金，沒有強(qiáng)制劃撥手段。

1.2 實(shí)行“五險(xiǎn)一單、地稅代征”

湖北省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)登記、核定由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，征繳由地稅機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)。用人單位按月到經(jīng)辦大廳申報(bào)核定窗口辦理繳費(fèi)申報(bào)，材料齊全、繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率符合規(guī)定、填報(bào)數(shù)量關(guān)系一致的，窗口核準(zhǔn)后出具繳費(fèi)通知單；參保單位或個(gè)人到指定地繳費(fèi)，地稅機(jī)關(guān)核對(duì)繳費(fèi)數(shù)據(jù)后，將票據(jù)交經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分險(xiǎn)種記賬。

1.3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模逐年增大

2013年，職工醫(yī)保基金收入196.4億元，其中征繳收入189.75億元，同比增長17.7%。居民醫(yī)保基金收入37.73億元，同比增長26.7%。其中保險(xiǎn)費(fèi)收入36.3億元，同比增長27.3%（見圖1）。

2 做實(shí)參保繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保

除借助用人單位力量實(shí)現(xiàn)職工應(yīng)保盡保外，還著重做好城鄉(xiāng)居民、靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)工作，湖北省部分地區(qū)在這方面進(jìn)行探索。如鄂州市出臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化實(shí)施辦法，明確各級(jí)人民政府是城鄉(xiāng)居民登記參保工作的主體；市財(cái)政對(duì)組織參保的各級(jí)政府按參保人數(shù)給予一定的工作經(jīng)費(fèi)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)創(chuàng)造出“源頭查找法”，聯(lián)合稅務(wù)、工商技術(shù)監(jiān)督局，利用單位代碼查詢，將未參保單位納入醫(yī)保；“漏洞查找法”，利用人社系統(tǒng)內(nèi)部的仲裁和勞動(dòng)監(jiān)察信息，將未參保單位納入醫(yī)保；“五險(xiǎn)一單捆綁法”，將已參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的單位全部納入醫(yī)保；“海綿擠水法”，要求部分人員參保的單位實(shí)現(xiàn)全員參保。

2.1 城鎮(zhèn)居民、學(xué)生是參保擴(kuò)面的關(guān)鍵

城鎮(zhèn)居民參保實(shí)行自愿原則，學(xué)生作為未成年人群，參保工作需要學(xué)校、家長多方參與，推進(jìn)難度大，由此成為擴(kuò)面工作的關(guān)鍵。

2.1.1 簡化流程，方便居民

圖1 2009-2013年湖北省居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入、基金支出情況（單位：億元）

居住在社區(qū)的城鎮(zhèn)居民持有效證件到所在社區(qū)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，城市低保對(duì)象和重度殘疾人需同時(shí)提供相關(guān)證明；各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)生兒童，由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)集中辦理參保繳費(fèi)。居民醫(yī)保繳費(fèi)登記統(tǒng)一于上年第4季度在社區(qū)和學(xué)校辦理，錯(cuò)過該時(shí)段可到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)個(gè)人窗口辦理。

2.1.2 加強(qiáng)協(xié)作，無縫對(duì)接

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與地稅機(jī)關(guān)、民政部門、學(xué)校、街道、社區(qū)居委會(huì)等，形成了主動(dòng)協(xié)作、齊抓共管的局面：社區(qū)居委會(huì)負(fù)責(zé)辦理參保登記手續(xù)，發(fā)放社會(huì)保障卡，向轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送低保、重殘及低收入家庭老人的參保資料；街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)社區(qū)居委會(huì)辦理居民參保登記，出具低收入家庭老人證明；學(xué)校負(fù)責(zé)宣傳動(dòng)員學(xué)生參保，向轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總報(bào)送學(xué)生個(gè)人基本信息；民政部門和殘聯(lián)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供低保對(duì)象和重度殘疾人基本信息，并組織其參保；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)居民參保登記業(yè)務(wù)工作，建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)核心數(shù)據(jù)平臺(tái)，匯總居民登記繳費(fèi)信息，處理各類賬務(wù)。各方的密切協(xié)作使類型多、組織難度大的居民基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

2.1.3 方式多樣，方便繳費(fèi)

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通過銀聯(lián)集中劃扣、稅銀協(xié)作征收、大廳直接征收、流動(dòng)征收等四種形式征收，參保人可根據(jù)自身情況選擇最便利的方式繳費(fèi)。

截至2014年8月，全省城鎮(zhèn)居民參保1043萬人，其中大、中、小學(xué)生和兒童617萬（大學(xué)生參保152萬人）（見圖2）。

2.2 靈活就業(yè)人員是參保擴(kuò)面的難點(diǎn)

目前，全省靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)203萬人，與2014年8月底養(yǎng)老保險(xiǎn)靈活就業(yè)參保人數(shù)411萬相比，少208萬，還有很大擴(kuò)面空間。

2.2.1 擴(kuò)大覆蓋面是適應(yīng)就業(yè)人群流動(dòng)，建立市場經(jīng)濟(jì)的內(nèi)在要求。首先，從制度上解決靈活就業(yè)人員醫(yī)療保障問題，既解決了他們的后顧之憂，又有利于推動(dòng)靈活就業(yè)形式的發(fā)展，促進(jìn)失業(yè)人員以靈活就業(yè)方式實(shí)現(xiàn)再就業(yè)。二是醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大促進(jìn)了勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)移和流動(dòng)。使城鎮(zhèn)職工逐步從單位所有制中解脫出來，變成可以雙向選擇的“社會(huì)人”，促進(jìn)了勞動(dòng)力的自由流動(dòng)，有利于勞動(dòng)者的充分就業(yè)。

2.2.2 完善靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法。如荊門市放寬靈活就業(yè)人員參保限制條件，降低繳費(fèi)門檻，將原規(guī)定補(bǔ)費(fèi)比例下調(diào)到4%，不建個(gè)人賬戶。武漢市和荊門東寶區(qū)為鼓勵(lì)個(gè)體私營企業(yè)參保，只需憑工商營業(yè)執(zhí)照即可辦理參保手續(xù)，取消戶籍和年齡限制。部分市（州）對(duì)有經(jīng)濟(jì)困難的人員實(shí)行分3年過渡到位，前3年分別按在崗職工平均工資的60%、 80%、100%繳納。

3 面臨的困難和矛盾

圖2 湖北省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況

3.1 受經(jīng)濟(jì)增速趨緩影響，人為壓低費(fèi)率和繳費(fèi)基數(shù)。部分統(tǒng)籌地區(qū)為減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，長期不調(diào)整職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率，甚至下調(diào)了企業(yè)繳費(fèi)費(fèi)率和工資基數(shù)，增加職工醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 靈活就業(yè)人員的收入增長跟不上在崗社平工資的增長

城鎮(zhèn)職工未參保人群主要是靈活就業(yè)人員，由于在崗社平工資逐年增加，繳費(fèi)基數(shù)相應(yīng)增大，部分靈活就業(yè)人員工資達(dá)不到當(dāng)?shù)厣缙焦べY水平，扣除養(yǎng)老保險(xiǎn)部分后，壓力很大，再加上職業(yè)的不穩(wěn)定性，參保難度加大。

3.3 城鎮(zhèn)居民擴(kuò)面工作的難點(diǎn)主要集中在縣級(jí)

主要原因是：縣級(jí)城鄉(xiāng)聯(lián)系緊密，與新農(nóng)合比，在城鄉(xiāng)收入差別不大的基礎(chǔ)上，個(gè)人繳費(fèi)部分差別比較大；一些地方存在商業(yè)保險(xiǎn)、新農(nóng)合與居民醫(yī)保爭奪市場的現(xiàn)象；居民從業(yè)不穩(wěn)定，外出打工者占有一定比例，聯(lián)系困難，也影響參保率。

3.4 職工醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例較高，統(tǒng)籌基金支付能力下降

2013年湖北省在職退休比2.29：1，低于全國平均水平（3：1），并且單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例為37.4%，高于全國平均水平。從表象看，基金累計(jì)結(jié)存較多，甚至有人說“錢多花不出去”，實(shí)則個(gè)人賬戶資金防范風(fēng)險(xiǎn)不足，統(tǒng)籌基金支付能力有限。

4 經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)

4.1 處理好兩個(gè)關(guān)系

處理好基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的關(guān)系。進(jìn)一步完善政策，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本保障，商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充保險(xiǎn)，兩者互相促進(jìn)。在具體推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作時(shí)，不排斥商業(yè)保險(xiǎn)。參保人員尤其是在校學(xué)生可以同時(shí)參加基本醫(yī)保、商保，在患病時(shí)進(jìn)行二次報(bào)銷，提高保險(xiǎn)待遇。

處理好居民醫(yī)保與新農(nóng)合的關(guān)系。城鎮(zhèn)居民可以在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)之間任意選擇，如果城鎮(zhèn)居民參加新農(nóng)合，其參保人數(shù)和名單可以視同參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)上報(bào)。但應(yīng)加以注明，理順財(cái)政補(bǔ)助資金的渠道，避免參保人數(shù)在統(tǒng)計(jì)上出現(xiàn)重復(fù)。開展城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化試點(diǎn)，理順體制。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合在同一個(gè)平臺(tái)參加醫(yī)保，利于城鄉(xiāng)居民自由選擇參保，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。

4.2 健全三個(gè)機(jī)制

健全繳費(fèi)和待遇水平掛鉤的激勵(lì)機(jī)制。嚴(yán)把繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)核定關(guān)口，加強(qiáng)與地稅機(jī)關(guān)合作，杜絕瞞報(bào)少報(bào)工資基數(shù)。建立完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策激勵(lì)機(jī)制、擴(kuò)面獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制和有關(guān)職能部門共同做好擴(kuò)面登記的工作機(jī)制，以待遇水平與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)掛鉤為核心，整合不同群體醫(yī)療保險(xiǎn)參保政策，引導(dǎo)符合條件的人員積極參保、長期參保。

探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政支撐體制。根據(jù)財(cái)政承受能力，在財(cái)政預(yù)算安排一定資金用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)償，解決人口老齡化和對(duì)困難群體政策扶持所帶來的基金平衡壓力。尤其是加大財(cái)政對(duì)關(guān)閉破產(chǎn)退休人員醫(yī)療資金缺口的保障。嚴(yán)格把握申報(bào)核定繳費(fèi)關(guān)，強(qiáng)調(diào)以用人單位職工工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)，及時(shí)足額征收保險(xiǎn)費(fèi)。協(xié)商當(dāng)?shù)卣?、?cái)政部門，解決人為壓低財(cái)政預(yù)算單位繳費(fèi)基數(shù)、占用醫(yī)?；鸬葐栴}。

以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌為契機(jī)，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。湖北省鄂州市、神農(nóng)架林區(qū)、荊門的掇刀區(qū)、屈家?guī)X、襄陽高新區(qū)、黃石市本級(jí)實(shí)施了醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和管理體制，推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間有效銜接，避免了重復(fù)參保和漏保斷保，破除了各種醫(yī)保制度之間的壁壘。

4.3 優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)和人員構(gòu)成、加強(qiáng)經(jīng)辦管理

提高個(gè)人賬戶利用率，進(jìn)一步增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。一是降低個(gè)人賬戶規(guī)模，主要是降低個(gè)人賬戶劃入比例，逐步加大統(tǒng)籌基金的規(guī)模。把個(gè)人賬戶增量用于開展職工門診統(tǒng)籌。二是拓展個(gè)人賬戶的功能，拓寬使用范圍，包括允許個(gè)人賬戶資金用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、體檢、接種疫苗發(fā)生的各類藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、食健字號(hào)的保健食品、經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的消殺類產(chǎn)品、家用醫(yī)療器械及耗材的費(fèi)用。

提高擴(kuò)面質(zhì)量，做實(shí)參保繳費(fèi)工作。加強(qiáng)政策引導(dǎo)，吸納更多靈活就業(yè)等年輕群體參保，提高在職退休比，優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)；利用政策優(yōu)勢吸引未繳費(fèi)人員及時(shí)繳費(fèi)，同時(shí)做好清欠補(bǔ)繳工作，進(jìn)一步壯大基金收入規(guī)模。

在醫(yī)療費(fèi)用和就診人次的共同作用下，醫(yī)療費(fèi)用規(guī)模增長迅猛，需全面實(shí)施基金預(yù)算管理，在全省范圍內(nèi)實(shí)行在總額控制基礎(chǔ)上多種結(jié)算方式相結(jié)合的結(jié)算模式，同時(shí)運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核，適時(shí)開展費(fèi)用監(jiān)控積極引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用增長，緩解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

[1]中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法（中華人民共和國主席令第三十五號(hào)）[Z].2010.

[2]社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定（中華人民共和國人力資源和社會(huì)保障部令第20號(hào)）[Z].2013.

[3] 湖北省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收方案（鄂地稅發(fā)[2008] 104號(hào)）[Z].2008.

Practice and Deliberation on the Coverage Enlargement and Fund Levy of Medical Insurance ——Taking Hubei Province as an Example

Chen Gang, Liu Tingting, Liu Daohan
(Hubei Province Social and Medical Insurance Administration, Wuhan, 430071)

Hubei province enhances the coverage enlargement and fund levy of medical insurance to make more people insured and insured paying premium come true. The main measures include completing medical insurance premium collecting for urban residents by detail orientations, improving the ways for the flexible employees to be insured by providing convenience, forming joint force by cooperation; and standardizing and systemizing in premium collecting.

medical insurance, coverage enlargement, fund levy

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）11-35-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.11.9

2014-10-20

陳剛，湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局主任科員，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)信息化、管理辦法等。