文/彭珮云

珍惜歷史經(jīng)驗(yàn) 合力開創(chuàng)未來

文/彭珮云

編者的話我國基本醫(yī)療保險制度改革始于1994年“鎮(zhèn)江、九江”試點(diǎn)，到2014年已走過20年艱辛歷程。本期以《醫(yī)保改革20年》為專題，特刊出時任國務(wù)委員彭珮云、國家體改辦副主任王東進(jìn)、國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室常務(wù)副主任烏日圖等當(dāng)年醫(yī)保改革啟動時的親歷者及多年從事醫(yī)保工作領(lǐng)域的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)者，從不同角度，以親身體會，對我國醫(yī)保事業(yè)不同歷史時期的發(fā)展過程，進(jìn)行了回顧性總結(jié)分析，以進(jìn)一步堅定中國特色醫(yī)療保障制度的道路自信、理論自信和制度自信，認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會《決定》精神，實(shí)現(xiàn)公平可持續(xù)的醫(yī)療保險中國夢。

從1994年啟動的醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)工作迄今已經(jīng)20年了。1993年到1998年，我在國務(wù)院工作期間，參加了全國職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)工作。這是一段難忘的經(jīng)歷。重溫這次醫(yī)改試點(diǎn)工作的基本經(jīng)驗(yàn)，可以使人得到有益的啟迪，更加堅定決心，增強(qiáng)信心，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革。在實(shí)踐中，我感悟最深的有以下幾點(diǎn)：

一、醫(yī)療保障制度關(guān)系重大，必須堅定不移地進(jìn)行改革

上世紀(jì)90年代初期實(shí)行的職工公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度建立于五十年代，40多年間，對于保障職工身體健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會穩(wěn)定發(fā)揮了重要的作用。但是隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)體制改革的深入，這項制度存在的問題和缺陷日益突出。主要表現(xiàn)在：

1.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和個人積累機(jī)制，職工醫(yī)療費(fèi)用沒有穩(wěn)定的來源，當(dāng)企業(yè)經(jīng)營困難時，職工得不到應(yīng)有的基本醫(yī)療保障。

2.職工醫(yī)療費(fèi)用全部由國家、企事業(yè)單位包攬，對醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機(jī)制，造成嚴(yán)重浪費(fèi)。1978年全國職工醫(yī)療費(fèi)用支出總額為27億元，1994年增長到558億元，各級財政難以承擔(dān)，企事業(yè)單位負(fù)擔(dān)日趨沉重。

3.公費(fèi)、勞保醫(yī)療保障制度覆蓋面窄，僅限于機(jī)關(guān)事業(yè)單位和全民所有制、部分集體所有制企業(yè)職工，城鎮(zhèn)的其他勞動者大多數(shù)得不到保障。

面對這些問題，改革勢在必行，不改革沒有出路。必須沖破思想觀念的束縛，從制度上進(jìn)行全面改革，探索出一條符合國情的、可持續(xù)發(fā)展的新路。

經(jīng)過反復(fù)研究，國務(wù)院決定“適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制和提高職工健康水平的要求，建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人賬戶相結(jié)合的社會醫(yī)療保險制度，并使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動者。”我們所要建立的新制度是一種資金來源多渠道、權(quán)利義務(wù)相統(tǒng)一、社會互助互濟(jì)與自我保障相結(jié)合的社會保障制度。這個制度的突出特點(diǎn)是社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和職工個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合，既發(fā)揮社會統(tǒng)籌共濟(jì)性強(qiáng)的長處，也發(fā)揮個人賬戶具有激勵作用和制約作用的優(yōu)點(diǎn)。

1994 年，國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部根據(jù)黨中央、國務(wù)院的指示，經(jīng)過反復(fù)調(diào)查研究，制定了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》。這個《意見》總結(jié)了我國以往這方面工作的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，參考國際上好的做法，規(guī)定了職工醫(yī)療制度改革的目標(biāo)、基本原則和重大的政策措施。經(jīng)過在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市兩年的試點(diǎn)，實(shí)踐證明，改革的方向是正確的，新制度基本可行，廣大職工得到了基本的醫(yī)療保障，為日后在全國范圍內(nèi)推行醫(yī)療保險制度改革探索了一條新路，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

二、堅持從國情出發(fā)，基本醫(yī)療保障的水平和方式要與我國社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)

我國是世界上人口最多、正處于并將長期處于社會主義初級階段的發(fā)展中國家，人民健康保障的福利水平必須與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。在試點(diǎn)過程中，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志多次指出：合理確定基本醫(yī)療保障的水平是醫(yī)改成敗的關(guān)鍵。我們不可能也不應(yīng)該走某些西方發(fā)達(dá)國家實(shí)行高福利政策之路。國內(nèi)外一些專家指出，確定社會保障水平的基線一定要謹(jǐn)慎。社會保障的一個重要特點(diǎn)是基線一旦確定，就只會上升，難于下降。如果最初將保障基線定高了，不但騎虎難下，而且會使經(jīng)濟(jì)背上沉重的包袱。

當(dāng)時，對于如何界定基本醫(yī)療保障進(jìn)行了激烈的討論。討論的結(jié)果是：我們現(xiàn)在建立的醫(yī)療保險制度，只能保障職工在患病時，能得到目前所能提供的、支付得起的、適宜的治療技術(shù)。我們還考慮從三個方面來控制基本醫(yī)療保障水平：一是從總量上即從籌資水平上來控制；二是從提供醫(yī)療服務(wù)的基本診療技術(shù)、基本藥物、基本醫(yī)療生活服務(wù)設(shè)施三個方面進(jìn)行控制；三是制訂社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的最高支付限額，即“封頂線”。由于各地基本醫(yī)療保障水平有差別，根據(jù)當(dāng)時的情況，還決定醫(yī)療保險基金原則上以地級市為統(tǒng)籌單位。各試點(diǎn)城市都為確定合理的籌資比例做了仔細(xì)的測算和分析。

新制度既要保障廣大職工的基本醫(yī)療需求，又要嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，使醫(yī)療保險制度能正常運(yùn)行，這就必須建立對醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，對醫(yī)療保險基金加以嚴(yán)格的管理和監(jiān)督。在試點(diǎn)中，我們花了很大力氣研究解決這個問題，總結(jié)推廣了一些好經(jīng)驗(yàn)。如上海市為遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，解決醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)不合理的問題，探索出“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的有效對策。

三、改革膽子要大、步子要穩(wěn)

醫(yī)療保障制度的改革，是一個國際性難題。在我國實(shí)行這項改革沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可以遵循。它涉及廣大干部職工的切身利益，涉及如何正確處理政府、企事業(yè)單位、個人與醫(yī)療醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的關(guān)系，難度很大，政策性強(qiáng)。但是這項改革已經(jīng)到了非改不可的地步。雖然當(dāng)時宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境不寬松，面臨的困難很多，國務(wù)院決定這項改革一定要起步，先選兩個條件較好、有代表性，而且不會引起較大震動的中等城市（江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市）進(jìn)行試點(diǎn)，先從職工醫(yī)療保障制度改革做起，再逐步擴(kuò)大到城鄉(xiāng)全體勞動者和居民。

在試點(diǎn)工作中，我們強(qiáng)調(diào)既要發(fā)揚(yáng)披荊斬棘、一往無前的精神，勇于實(shí)踐，大膽探索；又要腳踏實(shí)地，謹(jǐn)慎從事。要深入群眾、深入實(shí)際，認(rèn)真調(diào)查研究，精確測算，制定周密合理切實(shí)可行的試點(diǎn)方案。在試點(diǎn)過程中，要精心指導(dǎo)，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。對于重點(diǎn)難點(diǎn)問題，要敢于面對，廣泛聽取各方面意見，尊重基層的首創(chuàng)精神，積極尋求解決的對策。

鎮(zhèn)江、九江兩市的試點(diǎn)工作從1994年4月開始準(zhǔn)備，當(dāng)年12月實(shí)施，在不到兩年的時間取得了初步的成效。為了進(jìn)一步取得經(jīng)驗(yàn)，完善職工醫(yī)療保障制度改革方案，為在全國普遍推廣打下更堅實(shí)的基礎(chǔ)，1996年，國務(wù)院決定在全國擴(kuò)大試點(diǎn)，要求每個省選擇兩個城市試點(diǎn)，并下發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見》。參加試點(diǎn)的有省會城市、計劃單列市、以廠礦為主建市的城市，有沿海經(jīng)濟(jì)條件較好的城市，也有中西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的城市。這就使醫(yī)改面臨更加多樣、復(fù)雜的情況，也取得了更加全面、豐富的經(jīng)驗(yàn)。有些地方采取了一些不同的具體做法，我們支持他們在實(shí)踐中不斷完善。

四、必須充分調(diào)動廣大干部、群眾的積極性，使他們理解和支持改革

建立一個全新的醫(yī)療保險制度，需要更新觀念。當(dāng)時在干部、職工中間有一種議論，認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用全部由國家、企業(yè)包下來是社會主義制度優(yōu)越性的表現(xiàn)。現(xiàn)在這樣一改，就把社會主義制度的優(yōu)越性改掉了。其實(shí)，這項改革正是為了建立一個更好地為人民健康服務(wù)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定的醫(yī)療保險制度。在改革的過程中，不同的人群也曾出現(xiàn)這樣那樣的問題，因此，我們一直強(qiáng)調(diào)要及時掌握各種思想動態(tài)，有針對性地對干部群眾進(jìn)行耐心細(xì)致的宣傳解釋和思想教育工作。同時，對他們的實(shí)際困難要充分考慮，合理解決，使他們真心擁護(hù)改革，積極參與改革。

要搞好醫(yī)療保障制度的改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)起著非常關(guān)鍵的作用。醫(yī)療保障制度的改革，又是促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化內(nèi)部改革、加強(qiáng)內(nèi)部管理的契機(jī)，如果醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員缺乏積極性，醫(yī)療制度的改革就難以成功。在試點(diǎn)工作中，我們始終十分重視幫助他們提高認(rèn)識，主動適應(yīng)和積極參與改革，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率，遏制浪費(fèi)。同時，努力建立健全對醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的補(bǔ)償機(jī)制。當(dāng)時，政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，醫(yī)療服務(wù)價格不合理，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)過多依賴藥品的加成差價收入和大型高新儀器設(shè)備檢查來增加收入。我們曾為探索解決這個問題的對策做過不少努力，在國務(wù)院批準(zhǔn)的兩個試點(diǎn)意見中也作了若干規(guī)定。

1996年4月，時任國務(wù)委員彭珮云同志在河南省調(diào)研農(nóng)村合作醫(yī)療

五、必須切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心設(shè)計，精心組織實(shí)施

建立新型的職工醫(yī)療保險制度，是一項社會系統(tǒng)工程，意義重大，政策性強(qiáng)，難度也很大，必須在各級黨委、政府強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)一認(rèn)識，精心設(shè)計，精心組織實(shí)施。特別要注意處理好改革、發(fā)展與穩(wěn)定三者的關(guān)系；充分估計改革中遇到的各種困難問題，下定決心，攻堅克難，善作善成。

這項改革涉及勞動、衛(wèi)生、財政、體改、計劃、經(jīng)貿(mào)、醫(yī)藥等許多部門，各部門齊心協(xié)力、密切配合、相互支持是試點(diǎn)中一條很重要的經(jīng)驗(yàn)。在試點(diǎn)初期，國務(wù)院組織各有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志多次一起深入調(diào)查，充分發(fā)揚(yáng)民主，共同慎重決策，使試點(diǎn)工作得以順利開展。

要完成好醫(yī)改任務(wù)，還必須在改革的實(shí)踐中，培養(yǎng)適應(yīng)新的形勢需要，熟悉和精通業(yè)務(wù)的管理人才，組織一支精干高效的隊伍。要倡導(dǎo)開拓創(chuàng)新的精神和嚴(yán)肅細(xì)致的工作作風(fēng)，加強(qiáng)培訓(xùn)，運(yùn)用現(xiàn)代化管理手段，不斷提高社會化管理服務(wù)水平。

現(xiàn)在看來，這幾年的試點(diǎn)為1998年國務(wù)院出臺關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定奠定了良好的基礎(chǔ)。

1998年以來，我國醫(yī)療保障體系建設(shè)取得了積極進(jìn)展，醫(yī)療保險覆蓋面逐漸擴(kuò)大。當(dāng)年在試點(diǎn)工作中我們最感困惑的關(guān)停破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工的基本醫(yī)療保險問題得到了解決?；踞t(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋全民，截至2013年底，總覆蓋人數(shù)超過13億人，90%以上的城鄉(xiāng)人口有了基本醫(yī)療保險。醫(yī)療保險保障水平穩(wěn)步提高，各級財政對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)大幅度提高，從2007年的人均不低于40元，提高到2014年的320元。管理服務(wù)水平也不斷提高。在短短20年時間取得這樣卓著的成就，不僅令國人高興，也受到了國際上的贊譽(yù)。

黨的十八屆三中全會決定提出了建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度的要求。希望各級政府和有關(guān)部門繼續(xù)堅持“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針，以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動性、保證可持續(xù)性為重點(diǎn)，鞏固和健全全民基本醫(yī)保制度，使具有中國特色的全民醫(yī)保制度臻于更加成熟、更加定型。

要更好地解決全國人民群眾病有所醫(yī)問題，必須全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革。當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革還面臨不少難題，怎樣加快城市公立醫(yī)院改革、破除以藥養(yǎng)醫(yī)、理順醫(yī)藥價格、建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制、建立健全分級診療體系、鼓勵社會辦醫(yī)，都需要更好地發(fā)揮醫(yī)療保障制度的激勵和約束作用，支持和促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化。我熱切期盼有關(guān)方面以更大的勇氣和智慧，銳意改革，為建立適應(yīng)人民群眾對健康的需求、符合中國國情的醫(yī)藥衛(wèi)生制度，共同努力。