劉常青，邢 偉，孫 軍，盧海濤

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科，江蘇 常州 213004）

腎細(xì)胞癌是最常見的腎臟惡性腫瘤，其中腎透明細(xì)胞癌、腎乳頭狀細(xì)胞癌是最常見的兩種亞型，兩者的惡性程度不同，手術(shù)方式及預(yù)后也不同[1]。術(shù)前鑒別出腎細(xì)胞癌亞型對(duì)患者的手術(shù)治療方式的選擇、預(yù)后的判斷具有重要的臨床意義。腎細(xì)胞癌不同亞型具有不同的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，在MRI增強(qiáng)檢查中會(huì)具有不同的表現(xiàn)，本研究旨在通過比較腎透明細(xì)胞癌與腎乳頭狀細(xì)胞癌在MRI增強(qiáng)檢查中的表現(xiàn)特征及差異，提高兩者的診斷正確率，期望能為臨床上腎癌治療手術(shù)方式的選擇提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選擇2011年4月—2013年6月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的36例腎癌患者，術(shù)前均行MRI檢查。其中男23例，女13例，年齡30～77歲，平均58歲?；颊咭詿o痛性血尿，下腹痛，尿頻，腹部腫塊等為主要癥狀。

1.2 MRI掃描

MRI掃描采用西門子公司生產(chǎn)的3.0T磁共振掃描儀。36例患者均行MRI平掃及增強(qiáng)檢查，平掃掃描序列包括橫斷位T1WI、T2WI和冠狀位T2WI，掃描參數(shù)為：橫斷位 T2WI：TR 700 ms，TE 96 ms。 橫斷位 T1WI：TR 161 ms，TE 2 ms。 冠 狀 位 T2WI TR 800 ms，TE 93 ms，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用釓噴替酸葡甲胺，劑量為0.1 mmol/kg，增強(qiáng)掃描采用T1WI注入對(duì)比劑后在20～30 s行皮質(zhì)期掃描，40～50 s行實(shí)質(zhì)期掃描，60～70 s行腎盂期掃描。

掃描后由兩位主治醫(yī)師分別閱片，觀察病灶信號(hào)、邊緣、增強(qiáng)后強(qiáng)化程度、特征。觀察以鄰近的非癌變腎組織信號(hào)為準(zhǔn)，將腫瘤分為低信號(hào)、等信號(hào)及高信號(hào)，病灶邊緣分為有包膜或無包膜，分界清或不清，形態(tài)分為球形、橢球形或分葉狀。

2 結(jié)果

2.1 腎透明細(xì)胞癌

31例腎透明細(xì)胞癌（圖1）中，男19例，19灶，女12例，13灶。病灶位于左腎者19例，位于右腎者12例。腫瘤最大直徑10 cm，最小直徑1.5 cm，平均5.0 cm，其中25例直徑≥3 cm，6例直徑＜3 cm。22例病灶邊界清晰，有完整包膜，9例邊界欠清或包膜不完整。病灶呈球形或橢球形19例，分葉狀12例。MRI平掃大多數(shù)病灶信號(hào)不均：T1WI等、低混雜信號(hào)21例，等、高、低混雜信號(hào)8例，等信號(hào)1例，低信號(hào) 1例；T2WI等高信號(hào)13例，T2WI等、高、低混雜信號(hào)9例，高低混雜信號(hào)8例，等信號(hào)1例。增強(qiáng)后病灶于腎皮質(zhì)期多為不均勻的中度-明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻 （其中明顯強(qiáng)化者24例，中度強(qiáng)化者5例），僅1例呈均勻性明顯強(qiáng)化，1例呈輕度不均勻強(qiáng)化。

2.2 腎乳頭狀細(xì)胞癌

5例腎乳頭狀細(xì)胞癌（圖2）中，男3例，女2例。病灶位于左腎者1例，位于右腎者4例。腫瘤最大直徑10.5 cm，最小直徑2 cm，平均4.2 cm。MRI平掃其中有4例患者病灶有完整包膜，包膜不明顯者1例。3例病灶呈球形或橢球形，呈分葉狀者2例。所有患者均行MRI平掃與增強(qiáng)檢查，T1WI混雜信號(hào)2例，等低信號(hào)1例，低信號(hào)1例，等高信號(hào)1例；T2WI混雜信號(hào)4例，低信號(hào)1例；增強(qiáng)檢查示5例病灶于腎皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及腎盂期均呈輕中度強(qiáng)化，強(qiáng)化欠均勻。

3 討論

3.1 腎癌概述

腎癌又稱腎細(xì)胞癌，是腎最常見的惡性腫瘤，約占腎腫瘤的85%～90%，其病理類型可分為5型：透明細(xì)胞癌、乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、集合管癌及未分類型。其中腎透明細(xì)胞癌、乳頭狀細(xì)胞癌是最常見的2種亞型，分別占腎細(xì)胞癌的70%～80%，10%～15%。腎細(xì)胞癌的各個(gè)亞型預(yù)后不同。Cheville等[2]報(bào)道透明細(xì)胞癌的5年生存率約68.9%，而乳頭狀細(xì)胞癌及嫌色細(xì)胞癌5年生存率可達(dá)87.4%～100%。因此術(shù)前通過影像學(xué)檢查提示腎細(xì)胞癌亞型對(duì)患者的手術(shù)治療方式的選擇、預(yù)后的判斷具有重要的臨床意義。

3.2 MRI表現(xiàn)

病理上，腎透明細(xì)胞癌及腎乳頭狀細(xì)胞癌質(zhì)地均不均勻，均較容易發(fā)生出血、壞死及囊性變，文獻(xiàn)報(bào)道，腎乳頭狀細(xì)胞癌較腎透明細(xì)胞癌更易發(fā)生壞死及出血[3]。本組中，腎透明細(xì)胞癌MRI平掃T1WI信號(hào)不均，以等、低混雜信號(hào)為主，其次為等、高、低混雜信號(hào)，T2WI以等、高、低混雜信號(hào)為主；腎乳頭狀細(xì)胞癌MRI平掃 T1WI、T2WI均以等、高、低混雜信號(hào)為主。這與病理顯示的結(jié)果相吻合。增強(qiáng)檢查，由于腎透明細(xì)胞癌多為富血供腫瘤，增強(qiáng)檢查動(dòng)脈期病灶實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與鄰近正常腎皮質(zhì)相仿甚至高于正常腎皮質(zhì)，部分腫瘤由于病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死，可出現(xiàn)不均勻環(huán)形、分格樣等強(qiáng)化（圖1c），腎盂期強(qiáng)化程度迅速下降（圖1d）。Fujimoto等[4]對(duì)直徑≤5 cm腎癌的CT增強(qiáng)表現(xiàn)分析顯示，皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化只出現(xiàn)在腎透明細(xì)胞癌中（75%）；而腎乳頭狀細(xì)胞癌由于乳頭內(nèi)纖維血管軸心為細(xì)小血管，缺乏透明細(xì)胞癌常見的大血管或動(dòng)靜脈瘺，血供極少[5]，因此強(qiáng)化方式呈進(jìn)行性持續(xù)輕中度強(qiáng)化，同樣，內(nèi)液化壞死區(qū)無強(qiáng)化（圖 2c，2d）。Jinzaki等[6-7]對(duì)不同亞型腎細(xì)胞癌內(nèi)平均微血管密度（MVD）的研究表明：腎透明細(xì)胞癌的 MVD 為（653.6±161.5）個(gè)/mm2，腎嫌色細(xì)胞癌為（124.2±11）個(gè)/mm2，乳頭狀腎細(xì)胞癌微血管密度最低，為（110.7±21）個(gè)/mm2。 此研究結(jié)果進(jìn)一步印證了上述兩種腫瘤的強(qiáng)化方式及特點(diǎn)。

圖1 腎透明細(xì)胞癌。圖1a，1b分別為MRI平掃T2WI、T1WI圖像，T1WI、T2WI信號(hào)均不均勻，T1WI圖像病灶內(nèi)見斑片狀稍高信號(hào)影，T2WI病灶周圍見線狀假包膜。圖1c，1d為T1WI增強(qiáng)檢查，其中圖1c為皮質(zhì)期，病灶呈明顯不均勻分格狀強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與正常腎實(shí)質(zhì)相仿，圖1d為腎盂期，可見病灶強(qiáng)化減退。Figure 1. Renal clear cell carcinoma.Figure 1a,1b:T2WI and unenhanced T1WI images.Signals on T1WI and T2WI are uneven.We can see patchy slightly increased signal intensity on T1WI image,and on T2WI image,false capsule were seen around the lesion.Figure 1c,1d:Enhanced T1WI images.Figure 1c is cortical phase,the lesion showed significantly uneven latticed enhancement,which enhanced extent similar with normal renal parenchyma.Figure 1d is pelvis phase,we can see the enhanced extent decreased.

圖2 腎乳頭狀細(xì)胞癌。圖2a，2b分別為平掃T2WI和T1WI圖像，病灶信號(hào)不均，內(nèi)見片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影為壞死區(qū)。圖2a病灶周圍見線狀低信號(hào)，為假包膜。圖2c，2d為T1WI增強(qiáng)檢查，其中圖2c為皮質(zhì)期，可見病灶實(shí)質(zhì)部分呈輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于正常腎實(shí)質(zhì)，圖2d為腎盂期，病灶內(nèi)造影劑未見明顯減退，內(nèi)斑片無強(qiáng)化區(qū)為液化壞死。Figure 2. Renal papillary carcinoma.Figure 2a,2b:T2WI and unenhanced T1WI images.The signal of the lesion is uneven,and we can see patchy increased signal intensity both on T1WI image and T2WI images,which is the necrosis area.There is linear low signal around the lesion,which is false capsule.Figure 2c,2d:Enhanced T1WI.Figure 2c is cortical phase,the substantial part of the lesion showed mild enhancement,the enhanced extent is lower than normal renal parenchyma.Figure 2d is pelvis phase,without decrease in contrast,and the hypointense patchy area necrosis.

3.3 鑒別診斷

此外，腎透明細(xì)胞癌與乳頭狀細(xì)胞癌的診斷還應(yīng)與腎嫌色細(xì)胞癌及乏脂肪性腎血管平滑肌脂肪瘤相鑒別。腎嫌色細(xì)胞癌及腎乳頭狀細(xì)胞癌均為少血供腫瘤，兩者強(qiáng)化方式相似，均以輕中度強(qiáng)化為主，但腎嫌色細(xì)胞癌質(zhì)地相對(duì)較均勻，出血、壞死及囊性變相對(duì)少見，并且，張瑾等[8]報(bào)道，腎嫌色細(xì)胞癌中心具有輪輻狀瘢痕，T1WI示低信號(hào)，T2WI示高信號(hào)，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化，此為腎嫌色細(xì)胞癌的特征性表現(xiàn)。乏脂肪性腎血管平滑肌脂肪瘤由于含脂肪成分較少，影像學(xué)表現(xiàn)不典型，極易與腎細(xì)胞癌相混淆[9]。首先，乏脂肪性血管平滑肌脂肪瘤很少出現(xiàn)假包膜，而腎透明細(xì)胞癌及乳頭狀細(xì)胞癌多數(shù)都有假包膜；其次，乏脂肪性血管平滑肌脂肪瘤T2WI及脂肪抑序列呈低信號(hào)，腎透明細(xì)胞癌及乳頭狀細(xì)胞癌T2WI及脂肪抑制序列呈不均勻高信號(hào)。但是有些惡性程度較低的腎乳頭狀細(xì)胞癌T2WI也會(huì)表現(xiàn)為低信號(hào)，但乳頭狀細(xì)胞癌為少血供腫瘤，此時(shí)，兩者的強(qiáng)化方式為主要鑒別點(diǎn)，乏脂肪性血管平滑肌脂肪瘤增強(qiáng)檢查呈“快進(jìn)快出”型強(qiáng)化方式，這與腎透明細(xì)胞癌相似，此時(shí)乏脂肪性血管平滑肌脂肪瘤與腎透明細(xì)胞癌的主要區(qū)別在于強(qiáng)化是否均勻，乏脂肪性血管平滑肌脂肪瘤很少出現(xiàn)出血及壞死，強(qiáng)化相對(duì)較均勻。

3.4 與CT檢查比較的優(yōu)勢(shì)

由于本文所述腎癌兩種亞型的鑒別點(diǎn)為其不同的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，因此CT檢查與本文具有相似的結(jié)論，但較之CT檢查，MR檢查無輻射損傷，且圖像具有高對(duì)比及多平面成像的特點(diǎn)，有利于觀察病灶的細(xì)節(jié)；MR檢查所使用的造影劑較之碘劑更不容易引起患者的過敏反應(yīng)，更有利于檢查成功[10]；此外，MRI的多種檢查序列可對(duì)腎腫瘤進(jìn)行多方位評(píng)估，為后續(xù)的研究奠定基礎(chǔ)。

3.5 不足之處

本文的主要不足之處：首先不是所有的腎透明細(xì)胞癌均為顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化不明顯的腎透明細(xì)胞癌與腎乳頭狀細(xì)胞癌鑒別困難，此為我們后續(xù)研究的重點(diǎn)；其次腎乳頭狀細(xì)胞癌病例數(shù)較少，我們會(huì)在以后的工作中對(duì)此做進(jìn)一步的補(bǔ)充，完善我們的研究結(jié)論。

綜上所述，腎透明細(xì)胞癌與腎乳頭狀細(xì)胞癌MRI平掃及增強(qiáng)表現(xiàn)雖有相似及重疊之處，但各自仍具有一定的特點(diǎn)，平掃及增強(qiáng)檢查有助于兩者之間的鑒別診斷。其中增強(qiáng)程度及方式是兩者之間鑒別診斷的最有價(jià)值的檢查手段。

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