孫莉

(江蘇省中醫(yī)院，南京210029)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)是采用引導(dǎo)針將1根由硅膠材料制成的標(biāo)有刻度、能放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈置入，使其頂端位于上腔靜脈內(nèi)的導(dǎo)管植入術(shù)。該技術(shù)已廣泛用于腫瘤化療、腸外營養(yǎng)和長期靜脈輸液等患者中[1]。隨著該技術(shù)的普及推廣，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥越來越引起重視，導(dǎo)管斷裂為其中之一，斷裂后的導(dǎo)管可隨著血流進(jìn)入右心房，隨時可能發(fā)生肺動脈栓塞和心律失常等危急情況，若搶救措施不力，可迅速導(dǎo)致患者死亡[2]。研究表明，PICC末端擺放角度不當(dāng)易出現(xiàn)折管現(xiàn)象[3]，該現(xiàn)象不及時解除則造成折管處出現(xiàn)破損和斷裂。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，PICC末端連接器減壓套管合適的角度與位置擺放能有效預(yù)防折管現(xiàn)象，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2011年1—12月我院乳腺病科診斷為乳腺癌并行PICC置管患者65例，均為女性，年齡33～78歲，平均年齡50.9歲。肘橫紋上10cm臂圍平均26.6cm。穿刺部位:肘下1～3cm32例，肘上2～5cm 34例。穿刺靜脈:貴要靜脈29例，肱靜脈8例，頭靜脈7例，正中靜脈10例。體外導(dǎo)管長度為4～5cm。導(dǎo)管均采用美國巴德公司的三向瓣膜式外周中心靜脈導(dǎo)管型號4F。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)管維護(hù)材料3M中心靜脈置管換藥包，BD預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器10mL，BDQ-Syte輸液接頭。敷貼采用3M中心靜脈置管換藥包內(nèi)配置的3MHP10.0 cm×11.5cm透明貼膜。

1.2.2 分組方法PICC換藥前囑患者將置管側(cè)手臂肘關(guān)節(jié)最大限度地彎曲以了解前臂和上臂對合的范圍，根據(jù)PICC末端擺放的位置分為4組。第1組，肘下置管患者，PICC導(dǎo)管的連接器及減壓套管擺放在前臂和上臂對合范圍內(nèi);第2組，肘下置管患者，PICC導(dǎo)管的連接器及減壓套管擺放在前臂和上臂對合范圍外;第3組，肘上置管患者，PICC導(dǎo)管的連接器及減壓套管擺放在前臂和上臂對合范圍內(nèi);第4組，肘上置管患者，PICC導(dǎo)管的連接器及減壓套管擺放在前臂和上臂對合范圍外。

1.2.3 導(dǎo)管末端擺放方法所有患者均由我院取得PICC維護(hù)資質(zhì)的護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)流程常規(guī)消毒，待干后，根據(jù)肘上及肘下置管、導(dǎo)管外露長度、前臂和上臂對合范圍內(nèi)外的部位進(jìn)行擺放。擺放時首先沿著導(dǎo)管與減壓套管的連接處畫1條虛擬的與肘橫紋平行的線，以導(dǎo)管與減壓套管連接處為頂點將減壓套管與所畫平行線的最小成角以15°、30°、45°、60°、75°和90°的位置分別擺放，注意整個外露導(dǎo)管保持為無成角的流線型，最后將帶有觀察窗的延長管反折后妥善固定。固定好后囑患者做屈肘、內(nèi)旋和外旋等動作，觀察導(dǎo)管有無打折，如導(dǎo)管有打折現(xiàn)象，去除貼膜改變連接器減壓套管的角度，擺放好后予透明貼膜重新固定;如固定后尾端翹起，穿脫衣服有阻礙亦需變換擺放角度重新固定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

PICC末端不同擺放角度對折管及穿衣影響見表1。

表1 PICC末端不同擺放角度對折管與穿衣影響(例)

3 討論

3.1 PICC導(dǎo)管連接器減壓套管擺放位置及方法不當(dāng)造成導(dǎo)管斷裂的原因成人PICC一般留置在肘關(guān)節(jié)上下，肘關(guān)節(jié)的主要運(yùn)動形式為屈伸運(yùn)動，其次為旋內(nèi)和旋外運(yùn)動。肘關(guān)節(jié)屈曲時，隨著屈曲角度的不斷增大，上臂與前臂的肌肉和軟組織發(fā)生接觸，擠壓和推動對合部位的軟組織運(yùn)動，局部肌肉收縮長度變短，當(dāng)上臂屈曲到一定程度時，平均120～160°，局部的軟組織則阻止了肘關(guān)節(jié)的進(jìn)一步屈曲。在對合范圍之內(nèi)的部位，局部的皮膚和脂肪受擠壓易形成褶皺。PICC的連接器減壓套管比導(dǎo)管要硬，不易發(fā)生變形，而與其連接的高級硅膠導(dǎo)管卻非常柔軟，肘關(guān)節(jié)屈曲肌肉收縮長度變化時，柔軟的導(dǎo)管隨著肌肉及軟組織向前運(yùn)動，較硬的連接器減壓套管被固定到皮膚上后不易發(fā)生移

動，被向前推擠的導(dǎo)管頂在減壓套管連接處形成折曲現(xiàn)象。如導(dǎo)管折曲現(xiàn)象不及時解除，活動時導(dǎo)管在一個部位反復(fù)曲折，導(dǎo)致導(dǎo)管發(fā)生無法恢復(fù)的折痕，甚至破裂，嚴(yán)重時完全斷開。

3.2 正確的擺放方法可有效避免折管，增加患者舒適度本研究將導(dǎo)管在臨床常用的固定部位分4個區(qū)域以不同的角度進(jìn)行擺放固定。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，①PICC導(dǎo)管連接器減壓套管擺放角度對導(dǎo)管外露部分折管有影響。無論肘上穿刺還是肘下穿刺如果連接器減壓套管與導(dǎo)管的連接處被擺放在屈肘時上臂和下臂的對合區(qū)域之內(nèi)時，連接器減壓套管擺放的角度對導(dǎo)管的折管有影響(P＜0.05)，即減壓套管與肘橫紋平行線形成的銳角的角度越接近90°，產(chǎn)生折管的幾率越大;而角度越接近0°，產(chǎn)生折管的幾率越小。②PICC導(dǎo)管連接器減壓套管擺放區(qū)域?qū)ICC導(dǎo)管外露部分打折的影響。將連接器減壓套管與導(dǎo)管的連接處被擺放在屈肘時上臂和下臂的對合區(qū)域之外時，由于運(yùn)動時該處的肌肉及皮下組織活動度小，連接器減壓套管擺放的角度對導(dǎo)管的折管影響不大(P＞0.05)，故只要擺放流暢，患者舒適即可。③PICC導(dǎo)管連接器減壓套管擺放角度對患者舒適度的影響。由于PICC導(dǎo)管的減壓套管與帶觀察窗的延長管共長13cm，固定時如果擺放角度過小其尾端及延長管部分則露在臂緣外或翹起，患者穿脫衣服及活動時將有阻礙，給患者生活帶來不便。因此，將PICC導(dǎo)管的連接器減壓套管固定在前臂和上臂的對合范圍內(nèi)，減壓套管與肘橫紋的角度擺放于45～60°時可有效避免因手臂彎曲活動導(dǎo)致的導(dǎo)管成角打折，且不易使連接器和減壓套管尾端及延長管露出臂緣或翹起。

3.3 防止PICC管體外部分固定時打折、破裂還應(yīng)注意的相關(guān)問題PICC導(dǎo)管維護(hù)的護(hù)理人員必須經(jīng)過專門的培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握導(dǎo)管的維護(hù)及使用注意事項。75%乙醇可使導(dǎo)管脆性增加，加速導(dǎo)管老化，增加斷管的危險。臨床患者穿刺點局部消毒和換藥時避免75%乙醇接觸導(dǎo)管。換藥過程中嚴(yán)禁使用銳器接觸導(dǎo)管，銳器可能會引起導(dǎo)管出現(xiàn)微小裂口，極可能導(dǎo)致導(dǎo)管斷。固定前盡可能將導(dǎo)管擺放在較平整的前臂掌側(cè)面。按連接器減壓套管以其與肘橫紋形成的45～60°角擺放，保持導(dǎo)管連接器減壓套管處不打折、扭曲，尾端延長部分不伸出臂緣。固定時，透明敷貼要覆蓋整個體外的導(dǎo)管，以無張力方式粘貼。更換敷貼時需改變導(dǎo)管原固定形狀呈相反方向放置，以減少導(dǎo)管斷裂。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的異常情況，如導(dǎo)管與連接器減壓套管的連接處有無折痕、導(dǎo)管有無滲血滲液、導(dǎo)管與連接器減壓套管的連接處附近皮膚有無刺痛(即導(dǎo)管已有裂痕或裂口，患者曲肘時導(dǎo)管破損處刺激皮膚引起疼痛)等，均是導(dǎo)管固定不妥形成折角引起破損的早期表現(xiàn)[4]。加強(qiáng)對PICC置管患者的健康教育，增強(qiáng)防范意識。告知日常維護(hù)及注意事項，尤其應(yīng)加強(qiáng)置管側(cè)肢體日?；顒拥闹笇?dǎo)和自我觀察，囑患者切勿進(jìn)行劇烈運(yùn)動等大幅度活動，切勿用銳器接觸導(dǎo)管。建立監(jiān)測檔案認(rèn)真填寫，發(fā)現(xiàn)異常及時請護(hù)士進(jìn)行專業(yè)維護(hù)。同時，告知其發(fā)生意外情況時的處理方法和咨詢途徑。

4 小結(jié)

臨床PICC導(dǎo)管維護(hù)時，連接器減壓套盡量擺放在患者前臂和上臂的對合的范圍以外的部位，如因外露長度不夠、穿刺位置不便等原因無法完成以上操作時，將減壓套管以與肘橫紋的平行線以銳角45～60°的角度擺放，可有效避免因患者活動造成導(dǎo)管成角打折而導(dǎo)致的導(dǎo)管破損，且患者帶管舒適，結(jié)合專業(yè)的維護(hù)和規(guī)范的操作，是PICC導(dǎo)管安全使用的保證。

[1]郭麗娟，張鴻雁，趙曉玉，等.經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位的改進(jìn)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(23):37-38.

[2]檀紅艷，胡素靜，陳萍.1例鎖骨下靜脈導(dǎo)管斷裂患者的搶救及體會[J].中國實用護(hù)理雜志，2007，23(3A):46-47.

[3]鐘婷，林海梅，羅文君.兒科PICC導(dǎo)管破損的高危因素分析與護(hù)理對策[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5(27):189-190.

[4]張曉霞，付嵐，李虹，等.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管斷裂后回縮至體內(nèi)處理一例[J].華西醫(yī)學(xué)，2011，26(6)944-945.