劉園園 盧文秋

“雙心醫(yī)學(xué)”模式在慢性心衰伴抑郁障礙患者中的應(yīng)用

劉園園 盧文秋

目的 探討“雙心醫(yī)學(xué)”模式在慢性心力衰竭（心衰）伴抑郁障礙患者中的應(yīng)用。方法采用PHQ-2和PHQ-9患者健康問(wèn)卷對(duì)住院的慢性心衰患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，選出符合條件的80例患者，隨機(jī)分為常規(guī)組（40例）和干預(yù)組（40例）。常規(guī)組給予常規(guī)藥物治療，干預(yù)組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予“雙心醫(yī)學(xué)”模式干預(yù)，3個(gè)月后再次測(cè)評(píng)，將干預(yù)組患者干預(yù)前后積分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果與常規(guī)組比較，干預(yù)組PHQ-9評(píng)分顯著降低（P＜0.01），2組治療后較治療前左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、B型鈉尿肽（BNP）、C反應(yīng)蛋白（CRP）均明顯改善（P＜0.05）。干預(yù)組治療3個(gè)月后LVEF、BNP、CRP改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)組。結(jié)論“雙心醫(yī)學(xué)”模式可在治療慢性心衰的同時(shí)化解患者的心理問(wèn)題，緩解抑郁情緒，達(dá)到心血管和心理雙重治療，改善患者預(yù)后，促進(jìn)康復(fù)。

心血管疾?。灰钟?；心力衰竭；雙心醫(yī)學(xué)

“雙心醫(yī)學(xué)”是心理心臟病學(xué)的簡(jiǎn)稱，主要研究在心血管內(nèi)科中心理障礙與心臟疾病之間的互相影響和轉(zhuǎn)歸，即在關(guān)注心血管疾病的同時(shí)關(guān)注患者的心理疾患。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快和高血壓、冠心病等常見(jiàn)心血管病發(fā)病率的上升，心力衰竭（心衰）的患病率也逐漸升高，并且抑郁合并心衰極為常見(jiàn)。慢性心衰患者中合并抑郁障礙的發(fā)生率為31%～77.5%，遠(yuǎn)高于普通人群[1]。本研究通過(guò)“雙心醫(yī)學(xué)”模式對(duì)慢性心衰合并抑郁障礙患者的診治，旨在探討對(duì)此類患者的有效治療方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2012年8月—2013年8月我院的慢性心衰患者，均符合WHO心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，由專人負(fù)責(zé)進(jìn)行患者健康問(wèn)卷（PHQ）-2和PHQ-9調(diào)查[2]，其中PHQ-9評(píng)分≥5分確定為合并抑郁障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病病史，甲狀腺功能減低，嚴(yán)重肝腎功能障礙，有嚴(yán)重自殺傾向，意識(shí)障礙或其他原因不能完成問(wèn)卷調(diào)查者。符合入組條件者共80例。入選者完全隨機(jī)化分組分為常規(guī)組（40例）和干預(yù)組（40例）。常規(guī)組男15例，女25例，年齡（61.725±5.287）歲，干預(yù)組男17例，女23例，年齡（61.450±6.397）歲，2組性別（χ2= 0.208）、年齡（t=0.210）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 采用PHQ-2和PHQ-9健康調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，由專人對(duì)入院24 h內(nèi)患者進(jìn)行干預(yù)前評(píng)分，評(píng)分≥5分者納入研究，雙心模式干預(yù)3個(gè)月后再次測(cè)評(píng)。常規(guī)組僅給予藥物治療，干預(yù)組在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行心理及行為干預(yù)。

1.3“雙心醫(yī)學(xué)”模式干預(yù)方法

1.3.1 藥物干預(yù) 2組均給予常規(guī)抗凝、擴(kuò)冠、強(qiáng)心利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌處理，對(duì)于中-重度抑郁（PHQ-9評(píng)分＞9分）給予舍曲林50 mg口服治療。

1.3.2 心理干預(yù) 干預(yù)組在正規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，由具備心理學(xué)相關(guān)知識(shí)的心臟科醫(yī)生（雙心醫(yī)生）對(duì)患者采用以心理治療為主導(dǎo)的治療模式。醫(yī)生聽(tīng)取患者的傾訴，耐心啟發(fā)患者，使其充分認(rèn)識(shí)到情緒變化與病情變化密切相關(guān)。在取得患者信任基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行鼓勵(lì)和疏導(dǎo)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕其負(fù)面情緒對(duì)疾病的影響。每周1次，每次30～60 min。

1.3.3 行為干預(yù) 雙心醫(yī)生通過(guò)向干預(yù)組患者介紹心衰的臨床特點(diǎn)、誘發(fā)原因、病程轉(zhuǎn)歸和治療要點(diǎn)等知識(shí)，加強(qiáng)患者的心理保健教育，糾正其不良習(xí)慣（如戒煙、戒酒、調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)、合理膳食、平衡營(yíng)養(yǎng)和定時(shí)定量運(yùn)動(dòng)等）。同時(shí)調(diào)節(jié)好睡眠狀態(tài)，采用一些“生物反饋放松療法”來(lái)緩解緊張焦慮情緒。積極動(dòng)員家庭支持，盡量讓患者家屬陪伴，多與之交談，細(xì)心照顧，避免讓其獨(dú)處，幫助其提高自信，減緩壓力，增強(qiáng)治療信心。

1.3.4 放松訓(xùn)練 在雙心醫(yī)生指導(dǎo)下，患者安靜舒適地半躺或仰臥在床上，在特制的音樂(lè)誘導(dǎo)下進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練及全身分段肌肉放松訓(xùn)練。每周1次，每次30 min，4周為1個(gè)療程，共3個(gè)療程[3]。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察入院當(dāng)天及干預(yù)3個(gè)月后心臟彩超測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），靜脈取血檢測(cè)B型鈉尿肽（BNP）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。抑郁改善情況以PHQ-9評(píng)分結(jié)果評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。2組間的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后PHQ-9量表評(píng)分的比較 治療前2組的PHQ-9的評(píng)分均大于5分，治療后較治療前有所降低，與常規(guī)組比較，干預(yù)組降低更顯著，見(jiàn)表1。

Table 1 Compared total scores of PHQ-9 between two groups表1 2組患者治療前后PHQ-9評(píng)分比較 （n=40s）

＊P＜0.05；t1與干預(yù)組比較，t2與同組治療前比較；表2同

組別常規(guī)組干預(yù)組t2 2.037＊11.431＊＊t1治療前9.750±2.724 10.125±2.613 0.628治療后9.500±2.501 7.175±2.448 4.201＊＊

2.2 2組患者治療前后臨床生化指標(biāo)及LVEF比較 2組治療后LVEF、BNP、CRP均較治療前明顯改善（P＜0.05）。干預(yù)組治療12周后LVEF、BNP、CRP改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

Table2 Compared clinical index between two groups表2 2組患者治療前后臨床指標(biāo)比較 （n=40±s）

Table2 Compared clinical index between two groups表2 2組患者治療前后臨床指標(biāo)比較 （n=40±s）

組別常規(guī)組干預(yù)組BNP(ng/L) 9.036＊＊28.486＊＊治療后685±138 436±120 8.602＊＊治療前913±145 929±138 0.502 t2 t1組別常規(guī)組干預(yù)組CRP(mg/L) 7.095＊＊18.105＊＊治療后13.14±4.98 6.95±2.73 6.906＊＊治療前17.49±3.93 18.55±4.53 1.117 t2 t1組別常規(guī)組干預(yù)組LVEF t2 5.372＊＊12.349＊＊t1治療前0.374±0.045 0.378±0.042 0.386治療后0.395±0.038 0.427±0.031 4.098＊＊

3 討論

慢性心衰患者由于長(zhǎng)期服藥，反復(fù)住院，軀體功能和社會(huì)功能減退，抑郁發(fā)病率高，住院患者發(fā)病率為35%～40%[4]，嚴(yán)重影響心衰預(yù)后，因此慢性心衰合并抑郁越來(lái)越受到重視。本研究采用PHQ-9健康問(wèn)卷評(píng)定抑郁障礙，經(jīng)過(guò)雙心醫(yī)生與患者交談和觀察的方式去評(píng)定。結(jié)果顯示，在心衰伴抑郁患者中使用雙心模式治療后，PHQ-9問(wèn)卷評(píng)分顯著下降，提示雙心治療模式可以改善心衰患者抑郁狀況；同時(shí)并且改善心衰患者心功能情況。

老年心衰合并抑郁是多種因素共同作用的結(jié)果：一是由于老年患者體質(zhì)差，無(wú)論是體力活動(dòng)還是社會(huì)活動(dòng)都受到限制，與人的交流減少，不僅使生活質(zhì)量下降，還容易造成思想壓抑，導(dǎo)致情緒低落，成為老年心衰合并抑郁的發(fā)病基礎(chǔ)；二是由于病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作，患者多次住院，大大增加了個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者長(zhǎng)期處于緊張與不安之中，加重心理反應(yīng)，這是導(dǎo)致老年心衰合并抑郁的重要原因；三是藥物可對(duì)老年人的情緒構(gòu)成負(fù)面影響，可能成為老年心衰合并抑郁的誘發(fā)因素[5]。

因此，對(duì)于慢性心衰患者，應(yīng)及早對(duì)可能發(fā)生的抑郁癥狀進(jìn)行干預(yù)：一方面患者要加強(qiáng)生活與心理上的自我調(diào)適，及時(shí)轉(zhuǎn)移各種不良情緒，消除顧慮，克服自卑感，振奮精神、增強(qiáng)自信心；另一方面醫(yī)護(hù)人員要對(duì)住院患者加強(qiáng)心理護(hù)理環(huán)節(jié)，對(duì)患者出現(xiàn)的嚴(yán)重睡眠障礙、焦慮、緊張、情緒低落、興趣減退等負(fù)性情緒要提高警惕，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，必要時(shí)請(qǐng)精神科專家會(huì)診，以早診斷、早治療。

LVEF、BNP、CRP均為判斷心衰程度的指標(biāo)，并且與心衰的預(yù)后密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，心衰合并抑郁患者應(yīng)用雙心模式治療后，可改善心功能，提高LVEF，降低CRP、BNP，提示雙心醫(yī)學(xué)模式可以改善心衰合并抑郁的心功能?？赡軝C(jī)制：抑郁導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度刺激，血管緊張素Ⅱ分泌過(guò)多，血管收縮，水鈉潴留，前后負(fù)荷增加，致心衰惡化。而通過(guò)抗抑郁治療改善了這些不良影響因素，從而改善患者臨床狀況[6-7]。舍曲林屬新型抗抑郁藥，為5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑(SSRI)，能提高腦內(nèi)5-HT濃度，有效治療抑郁及伴隨癥狀。Beck認(rèn)知理論認(rèn)為，抑郁癥患者存在著明顯的認(rèn)知偏見(jiàn)，抑郁癥患者比正常人及精神障礙患者有更多的負(fù)性自動(dòng)想法和功能失調(diào)態(tài)度，這種不良認(rèn)知模式與抑郁癥發(fā)作以及復(fù)發(fā)密切相關(guān)[8]。抑郁癥的心理治療，特別是認(rèn)知行為治療的效果已經(jīng)為基于循證醫(yī)學(xué)的研究所證實(shí)，并被廣泛地用于治療抑郁癥。國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用認(rèn)知療法并用抗抑郁藥治療抑郁癥已取得良好效果[9]。本文對(duì)80例患者進(jìn)行治療，單用抗抑郁藥與聯(lián)合認(rèn)知治療療法均對(duì)患者情感及軀體癥狀有明顯改善。本研究表明認(rèn)知治療能明顯改善不良認(rèn)知，幫助患者提高自己對(duì)現(xiàn)實(shí)的認(rèn)知能力，改變其對(duì)自我及其環(huán)境的負(fù)面認(rèn)識(shí)，認(rèn)清自己的心理問(wèn)題，能用科學(xué)的、理性的觀念緩解心理沖突，學(xué)會(huì)新的心理防御方式，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，從而盡可能地對(duì)抑郁癥患者達(dá)到長(zhǎng)期緩解的目的。

本研究中兩組患者治療后PHQ-9評(píng)分均有下降，常規(guī)組下降的幅度較小，其抑郁癥狀的減輕可能與心功能的改善有關(guān)，而同時(shí)給予了雙心治療的干預(yù)組PHQ-9評(píng)分大幅下降，提示對(duì)合并抑郁的心衰患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上同時(shí)給予雙心治療可顯著改善患者的抑郁癥狀及生存狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。兩組LVEF在治療后都有提高，干預(yù)組效果更明顯。

慢性心衰伴有抑郁障礙患者十分常見(jiàn)，這要求臨床醫(yī)生要建立整合醫(yī)學(xué)觀念，充分重視心衰患者心理問(wèn)題[10]，關(guān)注雙心模式的應(yīng)用，對(duì)精神心理問(wèn)題做到早診斷、早治療，延長(zhǎng)患者壽命，保證生存質(zhì)量。

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（2013-11-04收稿 2014-01-20修回）

（本文編輯 魏杰）

Application of Psycho-Cardiology in Patients with Heart Failure Complicated with Depressive Disorder

LIU Yuanyuan，LU Wenqiu
Tianjin Chest Hospital,Tianjin 300222,China

ObiectiveTo explore the application of psycho-cardiology in patients with chronic heart failture complicated with depressive disorder.MethodsHospitalized patients with chronic heart failture were assessed with PHQ-9 and PHQ-2 health questionnaire.A total of 80 patients with depressive disorder were selected and randomly divided into routine treatment group(n=40,

routine medication)and intervention group(n=40,application of psycho-cardiology based on routine medication).After three months,changes of scores before and after therapy were statistically analyzed in these two groups.ResultsCompared with routine treatment group,total scores of PHQ-9 significantly decreased in intervention group(P＜0.01).LVEF,BNP and CRP improved in both groups after intervention(P＜0.05),which were more prominent in intervention group compared with routine treatment group(P＜0.05).ConclusionPsycho-cardiology can treat chronic heart faiture and solve psychological problems of patients and provide comprehensive rehabilitation to patients.

cardiovascular diseases;depression;heart failure;psycho-cardiology

R541,R749

B

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.06.018

天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科（郵編300222）