侯騰,范剛啟

針刺治療腦梗死后吞咽障礙方案的初步優(yōu)選

侯騰,范剛啟

(南京市中醫(yī)院,南京 210000)

對針刺治療腦梗死后吞咽障礙的治療方案進行初步優(yōu)選。將63例腦梗死后吞咽障礙患者為研究對象,以才藤榮一7級評價法為觀察指標(biāo),采用正交設(shè)計,研究針刺時機(A因素,A1為1～10 d,A2為11～20 d,A3為21～40 d)、選穴配伍(B因素,B1為項穴,B2為項穴＋舌咽穴,B3為項穴＋舌咽穴＋辨證取穴)、針刺深度(C因素,C1為淺刺,C2為中刺,C3為深刺)、療程(D因素,D1為治療2個療程,D2為4個療程,D3為6個療程)4因素3水平的不同搭配組合方案,對腦梗死假性延髓麻痹吞咽障礙患者的影響,初步確定腦梗死吞咽障礙針刺治療優(yōu)選方案。4因素3水平的最佳水平及搭配方案(直觀分析)為A1(或A2)B3C3D2,即在病程20 d內(nèi),選用頸項部、舌咽部穴位,配合辨證選穴,采用深刺法,治療4個療程能取得最好的效果。4因素的作用主次比較(方差分析)顯示,因素A、C為顯著因素(＜0.05),因素B、D為不顯著因素(＞0.05)。顯著因素A、C不同水平間的優(yōu)劣比較(多重比較)顯示,A1或A2優(yōu)于A3(＜0.05),C3優(yōu)于C2、C1(＜0.05),C2優(yōu)于C1(＜0.05)。對直觀分析、方差分析、多重比較結(jié)論結(jié)合臨床實際情況進行綜合分析,認(rèn)為在病程1～20 d內(nèi)(A1或A2),采用項部穴(B1)為主,或結(jié)合舌咽穴(B2),或配合辨證取穴(B3),行深刺法(C3),治療4～6個療程(D3),為腦梗死假性延髓麻痹吞咽障礙患者的針刺治療優(yōu)選方案。

針刺療法;吞咽障礙;中風(fēng)后遺癥;才藤榮一7級評價法

吞咽障礙是腦梗死所致假性球麻痹的常見癥狀之一,針刺治療本病有著一定療效[1],但目前對針刺時機、選穴配伍、針刺深度及療程等影響療效的針刺因素缺乏優(yōu)選[2]。筆者采用正交設(shè)計法,以才藤榮一7級評價法對腦梗死后吞咽障礙的針灸效應(yīng)加以評定,為進一步優(yōu)化臨床方案提供依據(jù),現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

65例患者均為我院腦病科住院患者,剔除2例,總計63例。隨機分為A組、B組和C組,每組21例。A組病程為1～10 d,B組病程為11～20 d,C組病程為21～40 d。各組性別、年齡、病變部位比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 各組腦梗死吞咽障礙患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《各類腦血管疾病診斷要點》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn),均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。同時符合假性延髓麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2 研究方法

2.1 試驗設(shè)計

2.1.1 考察因素及水平

本試驗擬考察下述4因素3水平的不同搭配組合方案對腦梗死吞咽障礙的影響,詳見表2。選穴配伍分為,①項部穴指風(fēng)府、腦戶及雙側(cè)風(fēng)池、翳明、腦空穴組;②舌咽穴指上金津、上玉液及廉泉穴組;③辨證取穴按陽亢風(fēng)動、痰濁閉阻、陰虛風(fēng)動、氣虛血瘀常規(guī)取穴,神識模糊加水溝、內(nèi)關(guān),陽亢為主加百會、太沖,痰涎壅盛加中脘、豐隆、足三里,陰虛風(fēng)動加太溪、照海、三陰交,氣虛明顯者加雙側(cè)足三里、合谷,瘀血甚者加血海、膈俞。針刺深度分為淺刺、中刺和深刺,深度分別為15 mm、25 mm和40 mm。每日針刺1次,連續(xù)針刺5次為1個療程,分別觀察2、4、6個療程。

表2 考察因素與水平安排

2.1.2 試驗分組

因考察因素屬4因素3水平,選用L9(3)4正交表安排試驗。按就診順序編號,根據(jù)隨機編碼表將A組、B組和C組各分為3組,每組7例。分組及考察因素和水平的安排詳見表3。

表3 分組及考察因素和水平的安排

2.2 治療方法

所有患者均于住院期間接受符合《腦血管病臨床指南》及個性化的基礎(chǔ)治療、康復(fù)治療。在此基礎(chǔ)上,按表3因素和水平的安排進行相應(yīng)針刺治療和觀察。

針刺深度主要針對項部穴及舌咽部穴位。選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.32 mm×25～50 mm毫針進行針刺,風(fēng)池、翳明穴針尖向喉結(jié),風(fēng)府穴針尖向下頜方向,以上3穴均震顫緩慢提插進針,施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn),行平補平瀉法,以舌咽部產(chǎn)生酸脹感及引發(fā)吞咽動作者為佳;腦空、腦戶行沿皮透刺手法,腦戶透向風(fēng)府,腦空透向風(fēng)池;廉泉三穴(咽三針)呈“齊刺法”,中間一針針尖方向朝舌根部,左右廉泉位于下頜角與氣管之間凹陷處,針尖向舌根部;上金津、上玉液兩穴進針點為舌下腺與舌體底部之間的凹陷根部,針尖刺向舌根,針體不進入舌體。以上穴位針刺以舌根部產(chǎn)生酸脹感,并引發(fā)吞咽動作者為佳。辨證取穴采用常規(guī)針刺法,留針40 min。每日1次,每星期連續(xù)治療5 d,5 d為1個療程,療程間休息2 d。

2.3 觀察指標(biāo)

各組患者分別在治療前及治療90 d后采用才藤榮一7級評定法[5]進行評分。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,對試驗結(jié)果進行正交設(shè)計的直觀分析、方差分析與多重比較。

3 結(jié)果

3.1 各組治療前后才藤榮一7級評價法評分比較

計算每組每例治療前及治療90 d后才藤榮一7級評價法積分的差值(X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7),并對每個試驗組的差值匯總(SX)。差值及每組SX越大,療效越好。詳見表4。

表4 各組治療前后才藤榮一7級評價法評分比較

3.2 4因素3水平最佳水平及搭配方案的直觀分析

由表5可見,K1、K2、K3值分別為該因素相同水平各組的SX值的總和(SSX),R值為不同水平SX的極差。因R值由3個不同水平獲得,即由21例患者獲得,故為R×21。K值及R值越大,相應(yīng)的因素及水平越重要。由表中R值所示,RC、RA最大,二者明顯大于RB與RD,可知A、C為影響療效的主要因素,B、D為次要因素。結(jié)合各因素K值可見,A1、A2明顯好于A3;B3好于B2,B2好于B3,但三者相差不大;C3好于C2,而C2好于C1;D2好于D1、D3,但三者相差不大?？芍?個因素3水平的最佳搭配為A1(或A2)B3C3D2。由此可知在病程20 d內(nèi),選用頸項部、舌咽部穴位配合辨證選穴,采用深刺法,治療4個療程能取得最好的效果。

表5 4因素3水平最佳水平及搭配方案的直觀分析

3.3 4因素的作用主次比較

為檢驗各因素在獲得臨床療效方面是否存在顯著性差異,對表5進行了方差分析,結(jié)果見表6。可知因素A、C為顯著因素,說明針灸介入時機與針刺深度兩因素在獲得臨床療效方面有顯著差異(＜0.05),而選穴配伍及針刺療程作用不顯著。

表6 各因素飲水試驗方差分析

3.4 顯著因素不同水平間的優(yōu)劣比較

表7 A因素多重比較

表8 C因素多重比較

通過方差分析知A、C為顯著因素,即A、C因素的水平不同所導(dǎo)致的針刺效應(yīng)差異有顯著性。但要知道哪個水平間存在顯著性差異,即要知道A1與A2、A3,A2與A3;C3與C2、C1;C2與C1水平間的作用是否有顯著性差異,則必須進行多重比較。對于因素A(針刺時機)來講,選擇A1或A2水平療效優(yōu)于A3水平,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05);A1與A2水平療效比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。對于因素C(針刺深度)來講,C3水平療效優(yōu)于C2、C1水平,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05);C2水平優(yōu)于C1水平,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。詳見表7-8。

4 討論

本研究將介入時間作為影響因素，觀察患者發(fā)病1～10 d、11～20 d、21～40 d3個不同病程時間段的針刺療效,并加以分析比較,得出初步結(jié)論,即在發(fā)病20 d內(nèi)針刺,其療效優(yōu)于20 d后,但發(fā)病10 d內(nèi)與11～20 d內(nèi)療效差異不明顯,不能得出針刺越早,療效越好的結(jié)論。因此，腦梗死后吞咽障礙病程與針刺療效的關(guān)系,尚需進一步研究。

本研究選用了項部穴、項部穴＋舌咽部穴位與項部穴＋舌咽穴＋辨證取穴3水平,結(jié)果發(fā)現(xiàn)3水平間未見顯著差異。筆者認(rèn)為,針刺項部穴位可引發(fā)患者產(chǎn)生吞咽動作,刺激舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的分布區(qū)域,恢復(fù)大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用,恢復(fù)吞咽功能。

本研究選擇針刺深度作為研究因素,分為淺、中、深3水平,在臨床操作中力求使患者得到較強針感。結(jié)果證明,深刺療效明顯優(yōu)于中刺,而中刺療效優(yōu)于淺刺。試驗過程中發(fā)現(xiàn),深刺針感可以較容易的傳導(dǎo)至口咽部,引發(fā)吞咽動作,而中刺產(chǎn)生針感程度遠(yuǎn)不如深刺,至于淺刺,則難以產(chǎn)生針感。

本研究將療程分為2、4、6個療程,觀察針灸療程對本病療效的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺4個療程療效明顯優(yōu)于2個療程,針刺4個療程與6個療程未見顯著性差異,初步證實針刺治療本病的最佳療程在4星期左右。

綜上所述,本研究的初步結(jié)論為,就考察的因素及水平來說,對于腦梗死后吞咽障礙患者,在內(nèi)科及康復(fù)治療的基礎(chǔ)上,于發(fā)病20 d內(nèi),選取項部穴位及舌咽部穴位,同時辨證取穴,采用深刺法,治療約4個療程,對才藤榮一7級評價法能夠起到最佳的改善作用。

[1] Jin Z, Chen J, Wang YL. Clinical study on puncturing Renying (ST 9) to treat poststroke dysphagia[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2010, 8(4): 246-248.

[2] 侯騰,范剛啟.影響卒中后吞咽困難針刺效應(yīng)的多因素分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2010,12(2):168-170.

[3] 中華神經(jīng)精神科雜志編委會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華實用內(nèi)科學(xué)雜志,1997,17(5):312.

[4] 史玉泉.實用神經(jīng)病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1994:344- 347.

[5] 韓蓉蓉.腦梗塞合并假性球麻痹致吞咽困難的康復(fù)治療[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2000,15（2）：105-106

Preliminary Optimization of Acupuncture Treatment Protocols for Dysphagia after Cerebral Infarction

,-.

,210000,

To preliminarily optimize acupuncture treatment protocols for dysphagia after cerebral infarction.Sixty Sixty-three patients with dysphasia after cerebral infarction were enrolled as the subjects. Eiichi Saito seven-grade assessment was taked as an observation index. An orthogonal design was used to study the protocols of different combinations of four factors and three levels: acupuncture time (factor A: A1, 1-10 d; A2, 11-20 d; A3, 21-40 d), point combination (factor B: B1, neck points; B2, neck points + glossopharyngeal points; B3: neck points + glossopharyngeal points + points selected by syndrome differentiation), needle insertion depth (factor C: C1, shallow insertion; C2, moderate insertion; C3, deep insertion) and course of treatment (factor D: D1, 2 courses; D2, 4 courses; D3, 6 courses), and their effects on pseudobulbar palsy dysphagia after cerebral infarction for preliminary determination of an optimal acupuncture treatment protocol for dysphagia after cerebral infarction.The optimal combination protocol of four factors and three levels (intuitionistic analysis) was composed of A1 (or A2), B3, C3 and D2, that is, the best effect was produced by treatment given within 20 days of disease duration, selection of neck and glossopharyngeal points and syndrome differentiation-based selection of acupoints, deep insertion of needles, and administration of four treatment courses. A comparison of the effects of the four factors (variance analysis) showed that factors A and C were significant factors (＜0.05) and factors B and D, nonsignificant factors (＞0.05). A comparison of different levels of significant factors A and C (multiple comparison) showed that A1 or A2 was better than A3 (＜0.05), C3 was better than C2 and C1 (＜0.05), and C2 was better than C1 (＜0.05).By intuitionistic analysis, variance analysis and multiple comparison in combination with clinical practice, it is considered that treatment given within 1-20 days of disease duration (A1 or A2), selection of neck points (B1) as main ones or in combination with glossopharyngeal points (B2) or with the cooperation of syndrome differentiation-based selection of acupoints (B3), deep insertion of needles (C3), and administration of four treatment courses (D3) constitute the optimal acupuncture treatment protocol for pseudobulbar palsy dysphagia after cerebral infarction.

Acupuncture Therapy; Dysphagia; Stroke sequelae; Eiichi Saito seven-grade assessment

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.07.0604

1005-0957(2014)07-0604-03

侯騰(1983 - ),男,住院醫(yī)師

范剛啟(1964 - ),男,主任醫(yī)師,E-mail:

2014-01-17