石美珠 黃海云

(清遠連州市婦幼保健院，廣東 連州 513400)

新生兒窒息所致新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一，至今缺乏有效的干預(yù)措施，存活者中25%～30%有不同程度的精神神經(jīng)后遺癥。亞低溫被認為是目前唯一有效的治療新生兒HIE的方法，在美國已被列入臨床推廣項目。結(jié)合近幾年國外多中心臨床研究結(jié)果，在生后6 h內(nèi)加用選擇性頭部亞低溫治療具有近期及遠期的神經(jīng)保護作用。而新生兒HIE臨床上出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常在生后6 h(最佳治療時間窗之后，或由于各種原因超過6 h不能啟動亞低溫治療)。本研究對符合亞低溫治療入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的新生兒中度HIE在生后6～12 h接受亞低溫治療，通過測定遠期智力發(fā)育指數(shù)(MDI)和運動發(fā)育指數(shù)(PDI)，探討此時間段開始的選擇性頭部亞低溫治療是否具有神經(jīng)保護作用，從而為亞低溫用于臨床提供更多方法及依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年6月至2013年6月我院新生兒科收治的在生后6～12 h到達薪生兒科的HIE患兒40例，隨機分為觀察組22例和對照組18例，觀察組要求家屬知情并簽署知情同意書。兩組患JLIl$床分型均為中度腦病，兩小組患兒均除外性別、胎齡、體重、孕母年齡等因素影響。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)生后6～12 h以內(nèi)，符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組于1997年修訂的新生兒HIE診斷依據(jù)和臨床分度標(biāo)準(zhǔn)2004年新生兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重先天性疾病(先天畸形、先天性代謝異常)；其他顱內(nèi)損傷(嚴(yán)重顱內(nèi)出血、顱骨骨折)；肺出血及出傾向；貧血(Hb<120 g/L)。存在以下任何一種情況，立即終止亞低溫治療：①低血壓(收縮壓<50 mmHg，或平均壓<40 mmHg)經(jīng)擴容、多巴胺等治療無效者；②嚴(yán)重心律失常；⑧存在出血傾向；④出現(xiàn)硬腫；⑤家屬自動放棄治療。(3)輔助檢查CT：待患兒生命體征穩(wěn)定后檢查。腦水腫時，可見腦實質(zhì)呈彌漫性低密度影伴腦室變窄；基底核和丘腦損傷時呈雙側(cè)對稱性高密度影；腦梗死表現(xiàn)為相應(yīng)供血區(qū)呈低密度影。要排除與新生兒腦發(fā)育過程有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象。兩組均排除失訪者。兩組患兒基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。見表1。

表1 兩組患兒基本情況比較

1.2治療方法 所有患兒入院后立即給予：(1)維持適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾希寡獨?4 h內(nèi)達到正常；(2)維持適當(dāng)?shù)墓嗔鳎苊庋獕旱膭×也▌?，使血壓、心率在正常范圍?3)維持適當(dāng)?shù)难撬降瘸Ｒ?guī)處理外，還應(yīng)用下列藥物進行治療：胞二磷膽堿、1，6一二磷酸果糖、維素c、有顱高壓者予以呋塞米，有驚厥者予以苯巴比妥。觀察組按照如下方法實施亞低溫治療：入院后立即進行選擇性頭部亞低溫，亞低溫治療儀為太原市解放軍7604工廠提供(型號為YYT一1B型)。將降溫帽包裹患兒頭部，松緊適宜，將降溫儀中皮膚溫度探頭固定在前額正中，開啟降溫儀，水溫控制在6～13℃，體表皮膚溫度為(33．5±0．5)℃，肛溫(34．0±0．5)℃，持續(xù)72 h。應(yīng)用多功能床旁監(jiān)護儀檢測皮膚和直腸溫度。低溫治療結(jié)束后，采用遠紅外輻射復(fù)溫，復(fù)溫速度0．5 ℃/h，在6 h內(nèi)使皮溫、肛溫恢復(fù)至≥36 ℃。

1.3預(yù)后評估 比較所有患兒出院后均于3、6月齡來我院兒童保健門診進行檢查，單盲(即檢查者不知患兒所在的組別)評估，采用中國標(biāo)準(zhǔn)化的貝來量表(CDCC)，此量表包括智力量表121個項目，運動量表61個項目兩個部分。測出MDl和PDl進行評估[3]

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS ll．5統(tǒng)計軟件，組間比較采用χ2檢驗及t檢驗。

2 結(jié) 果

3、6月齡時6～12 h內(nèi)開始，觀察組MDI、PDI均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。見表2。

表2 兩組患兒MDI及PDI比較

3 討 論

目前認為選擇性頭部亞低溫治療HIE的神經(jīng)神經(jīng)保護機制如下：亞低溫能保護線粒體功能，降低腦細胞代謝需求，縮短繼發(fā)性能量衰減的時間，從而進一步降低細胞毒素的大量聚集，保護腦組織；能改善腦血流和腦氧合代謝；減輕或抑制HIE后的細胞凋亡。國外及國內(nèi)的多中心研究結(jié)果提示：選擇性頭部亞低溫聯(lián)合全身輕度低溫治療可顯著降低新生兒HIE病死率和嚴(yán)重傷殘率的發(fā)生，且安全可行[4-9]，從而使其成為新生兒HIE最具潛能，最有效的治療措施之一。目前認為新生兒腦損傷后兩次能量衰竭之間的“潛伏期”是神經(jīng)保護措施被成功應(yīng)用的最佳時期，因此新生兒HIE后亞低溫治療開始時間選擇為出生后6 h內(nèi)。但本地區(qū)大部分的患兒在生后6 h內(nèi)不能到達我院新生兒救治中心或由于各種原因超過6 h不能啟動亞低溫治療，對于此類患兒在HIE后是否進行亞低溫治療還存在著爭議。

動物實驗研究中發(fā)現(xiàn)HIE的潛伏期長短與原發(fā)損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)，原發(fā)損傷的程度越高，潛伏期就越短[10]。有研究也表明，遲發(fā)性能量衰竭(細胞凋亡)可以在缺氧缺血30 min出現(xiàn)，24—48 h達高峰，持續(xù)4周左右[11]。根據(jù)這一結(jié)論，亞低溫治療的時間窗趨向于根據(jù)原發(fā)損傷進行個體化估量。原發(fā)損傷的程度較輕者，可能其治療時間窗可能越長。有國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，雖然生后6～12 h進行治療不能減少病死率和嚴(yán)重神經(jīng)發(fā)育傷殘率，但是仍有不同程度的神經(jīng)保護作用，建議盡早進行治療[12]。

本研究通過觀察中度HIE患兒生后6～12 h接受亞低溫治療，生后3、6月齡時測6～12 h接受亞低溫治療仍有不同程度的神經(jīng)保護作用，考慮與原發(fā)損傷的程度或者亞低溫療法延遲繼發(fā)性能量衰竭的發(fā)生從而延長治療的時間窗有關(guān)，且觀察組治療期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，從而提示中度HIE患兒在生后0～6 h無條件接受亞低溫治療時，在生后6～12 h仍可接受亞低溫治療。

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