鄭瑞林　趙瑛

[關鍵詞] 乳腺；神經纖維瘤；外科手術

[中圖分類號] R739.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）04（b）-0172-02

乳腺健康是關系到廣大婦女健康的問題之一。對于乳腺人們不僅需要守護其健康，還要呵護乳腺的美麗。乳腺疾病尤其是乳腺惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高，對婦女的身心健康構成了嚴重的威脅?？刂迫橄倌[瘤疾病的發(fā)生及發(fā)展任務艱巨，對于醫(yī)務人員而言，應系統(tǒng)而廣泛地掌握乳腺疾病的診療及保健知識，切實做好診斷并制訂合理的治療計劃。乳腺罕見腫瘤的診斷和臨床治療報道有時無法提供詳盡的診療建議，本文針對臨床工作中的1例少見乳腺神經纖維瘤（neurofibroma）病例進行探討，希望能為廣大醫(yī)務工作者對乳腺罕見腫瘤的診斷及治療提供參考。

1 臨床資料

患者，女性，48歲，右乳腫物30余年，2013年6月10日就診于當地市級醫(yī)院，彩超示：右乳囊實性腫物，范圍約7.3 cm×7.4 cm×2.37 cm。查體：右乳內側、內下象限15 cm×15 cm范圍顏色深褐色，腫物表面皮膚見大量連片狀雀斑狀色素沉著。左乳未見明顯異常，右乳皮膚表面數枚乳頭狀、疣狀突起，大者直徑約1.0 cm。術前彩超示：雙側乳腺結構層次清晰，腺體回聲欠均勻，右乳內側皮膚及皮下至腺體顯示范圍約7 cm×8 cm×5.45 cm實性低回聲占位，形態(tài)不規(guī)則，內部回聲欠均勻，質軟，彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢測顯示支狀血流信號，其左側邊緣多支乳管擴張0.25～0.30 cm，伴有0.53 cm×0.58 cm實性低回聲結節(jié)，界清，CDFI檢測血流信號不明顯，考慮為右乳內側皮膚及皮下至腺體實性占位。入院診斷：右乳腫物，性質待定。不除外右乳乳管擴張、右乳皮膚淋巴管瘤、右乳癌等病變。于2013年6月21日在靜吸復合麻醉下行右乳象限切除術，采取梭形切口，取皮范圍包括咖啡色樣組織皮膚及皮膚表面結節(jié)，切開皮膚后可見組織呈半透明狀，廣泛性滲血，視野模糊，高頻電刀分離困難，緊急肌內注射及靜脈點滴注射用血凝酶各1 U，出血稍改善，加用超聲刀及高頻電刀交替切割分離異常組織，可見基底部靠近胸大肌處有大量浸潤組織，切取部分腫物組織送冰凍病理切片檢查，快速冰凍病理切片檢查示：右乳皮下見增生的梭形及卵圓形細胞彌漫分布，細胞輕度異形，間質疏松，可見個別腺管。詳等石蠟結果確診。完成腫物完整切除術后行創(chuàng)腔止血及放置引流管引流。術中出血量約300 ml。術后石蠟病理診斷為：結合免疫組化符合右乳神經纖維瘤。免疫組化結果：AE1/AE3（-），Desmin（-），SMA（-），S-100（+），CD34（-），ER（-），PR（-），β-catinin（-），Ki67（約1%+）。

2 討論

神經纖維瘤是一組良性的周圍神經鞘膜腫瘤，由施萬細胞、神經束膜樣細胞、纖維母細胞及形態(tài)介于神經束膜樣細胞和其他細胞之間的移行細胞混合所組成。腫瘤內常夾雜殘留有有髓和無髓神經纖維，背景常呈黏液樣，細胞之間可見多少不等的膠原纖維。根據臨床和組織學特點可分為局限性皮膚神經纖維瘤、局限性神經內神經纖維瘤、彌漫性皮膚神經纖維瘤、軟組織巨神經纖維瘤、色素性神經纖維瘤、叢狀神經纖維瘤、非典型性和細胞性神經纖維瘤等類型[1]。好發(fā)于眼眶、頸部、背部和腹股溝等部位，發(fā)生在乳腺者極為少見。

神經纖維瘤病分為Ⅰ、Ⅱ型兩種類型。Ⅰ型神經纖維瘤病，簡稱NFⅠ，是最常見的常染色體顯性遺傳性疾病，由NFⅠ基因的部分功能丟失突變和缺失所致。NFⅠ基因位于17號染色體長臂，近著絲粒（17q11.2），臨近神經生長因子受體基因位點。DNA長度為3350 kb，由60個外顯子組成，編碼神經纖維瘤蛋白，后者由2818個氨基酸所組成。有證據表明，NFⅠ部分起著腫瘤抑制基因的功能，在細胞的增殖和分化上可能起了一定的作用。NFⅠ可發(fā)生于任何種族間，發(fā)生率為1/3000，約半數患者有家族史[2]。早期的臨床表現為皮膚上出現平整的色素性丘疹斑，隨著時間的變化，這些色素斑可增大及顏色加深。對于NFⅠ來說，以腋窩或腹股溝處皮膚出現色素斑點具有特別意義。這些色素斑如發(fā)生在皮膚白皙的人身上，則顏色偏淡，類似放有牛奶的咖啡，也稱（牛奶）咖啡斑（café-au-lait spots）；如發(fā)生在皮膚黑黝的人身上，則色素斑的顏色偏深，呈棕褐色或黑色。由于咖啡斑在正常人群中也較為常見，也可見于一些與NFⅠ無關的疾病當中（如McCune-Albright綜合征、多骨性纖維結構不良），所以在判斷是否為NFⅠ時，需要將咖啡斑的大小、形狀及數目等因素考慮進去[1]。這些腫瘤最初多出現在青春期前后，僅少數病例在出生時即有，有些可在晚些時候再發(fā)生。

美國國立衛(wèi)生研究院于1988年提出了統(tǒng)一的NFⅠ診斷標準，包括以下2項或2項以上即可診斷為NFⅠ：①≥6個牛奶咖啡色斑，其最大直徑，青春期前>5 mm，青春期后>15 mm；②≥2個任何類型的神經纖維瘤，或≥1個叢狀神經纖維瘤；③腋窩或腹股溝雀斑；④視神經膠質瘤；⑤≥2個Lisch結節(jié)（虹膜黑色素錯構瘤）；⑥有特征性骨損害，如蝶鞍發(fā)育不良、長骨皮質變薄或假性關節(jié)炎；⑦一級親屬（父母、子女和兄弟姐妹）患NFⅠ[3]。

發(fā)生于NFⅠ的神經纖維瘤主要有以下四種類型：①皮膚孤立性或彌漫性神經纖維瘤；②發(fā)生于周圍神經的局限性神經內神經纖維瘤；③累及大神經干的叢狀神經纖維瘤；④巨大的軟組織神經纖維瘤，或稱神經瘤性象皮病[4-7]。相關文獻報道臨床表現為皮下結節(jié)，伴疼痛，觸診為單個或多個結節(jié)狀、條索狀腫塊，病程長短不一，大小隨病程不同差異較大。有時可見明顯的色素沉著，嚴重者稱為神經纖維瘤病。肉眼觀，原發(fā)于神經干內呈浸潤性生長的條索狀腫塊，使受累及的神經束扭曲變形，大小和形狀不一，表現為繩狀、蠕蟲袋狀，大部分界清，切面灰白或灰黃色，有光澤，部分呈明顯膠凍狀，無包膜[8]。由外周神經的所有成分共同增生和混合組成，包括軸索、神經鞘細胞、纖維母細胞和神經束衣細胞；腫瘤間質內膠原纖維增生，顯著黏液變性，并可見大量的肥大細胞。免疫組化表現為NSE（+），EMA（+），S-100（+），NF（+），CD68/p53和Ki-67均陰性[2，9]。叢狀神經纖維瘤有惡變傾向，分裂象罕見。當見分裂象多，出現細胞增殖標記過表達，以及許多腫瘤細胞呈現p53陽性時，則應懷疑其發(fā)生了神經纖維瘤的惡變[10]。特別是大且位置深者，具有肯定的惡變可能，只要出現核分裂，即為惡性變的表現[7，11]。治療主要強調早期外科手術切除，內科治療效果不肯定。endprint

本例患者根據術前相關檢查及臨床表現，考慮術前青春期開始隨乳腺腺體組織發(fā)育伴發(fā)胸壁神經纖維瘤生長，近年來隨著生育、內分泌系統(tǒng)變化、乳腺組織的變化、乳腺外形及乳房表面皮膚形態(tài)發(fā)生松弛等變化，觸診較對側正常乳腺不對稱。隨著乳腺腫瘤疾病的發(fā)病率逐年增高，女性患者的保健意識提高，乳腺疾病治療的宣傳增多，女性對乳腺疾病及健康體檢意識提高，患者行健康體檢時提示患者右乳病變合并右側乳腺導管擴張，不能排除右側乳腺乳管病變及惡性腫瘤可能。就診于我院并行相關檢查后，不能排除乳腺導管內病變可能性，在完成必要術前準備后，考慮因腫瘤范圍較大采取全麻下手術治療，術中本例神經纖維瘤病變手術分離困難，術中實際操作出血多，組織界限及結構分界不清，與正常乳腺組織結構不清，及時應用超聲刀和止血藥物后，提高了手術效率、縮短了手術時間及止血效果，確保了手術的順利完成。在術前診斷中可能存在漏診和對神經纖維瘤疾病認識不足。對于本例疾病的診療過程中的經驗及術中所采取的積極應對措施，既保證了異常組織的完整切除，盡量避免了乳房外形的損傷和破壞，又盡可能地避免了大量失血和輸血風險?；颊咝g前彩超所示乳腺多支乳管擴張，手術過程中并未見明顯擴張乳管及正常結構的乳腺腺體組織，鑒于影像及超聲檢查在本患者病例治療過程中的局限性，主治醫(yī)生不僅需要在日常工作中積累一定的臨床經驗，更需要在考慮新發(fā)及罕見病例時結合文獻資料進一步對照診治。

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（收稿日期：2014-02-21 本文編輯：袁 成）endprint