梁梅興　黃群愛(ài)　陳耀成等

[摘要] 目的 觀察口服與靜脈嗎啡滴定治療重度癌性疼痛的效果及安全性。 方法 選取35例重度癌痛患者分為兩組，口服組（16例）采用口服鹽酸嗎啡片治療，靜脈組（19例）采用靜脈注射嗎啡注射液治療。 結(jié)果 靜脈組滴定后15、30、60、90、120 min的止痛有效率均高于口服組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組滴定后的總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的生活質(zhì)量評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后的生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 口服及靜脈注射嗎啡對(duì)重度癌痛患者進(jìn)行滴定均起效迅速，療效確切，不良反應(yīng)少，安全性高，能有效提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)通過(guò)規(guī)范化護(hù)理，使滴定方案順利完成，提高患者癌痛控制滿意度。

[關(guān)鍵詞] 口服/靜脈嗎啡滴定；重度癌痛；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）04（b）-0136-04

[Abstract] Objective To observe the curative effect and security of oral and intravenous morphine titration in the treatment of severe pain. Methods 35 patients with severe pain were divided into two groups，oral morphine hydrochloride tablet was used in oral group（16 cases），intravenous morphine injection was used in intravenous group（19 cases）. Results Effective analgesic rate of intravenous group after 15，30，60，90，120 min was higher than that of oral group respectively，with statistical difference（P<0.05）.Total efficiency，the incidence of adverse reaction in two groups was compared respectively，with no statistical difference（P>0.05）.Quality of life score in two groups after treatment was lower than before treatment respectively，with statistical difference（P<0.05）.Quality of life score in two groups after treatment was compared，with no statistical difference（P>0.05）.Conclusion Oral and intravenous injection of morphine in patients with severe pain titration are more quickly，have curative effect，less adverse reaction and high safety，can improve the patients quality of life.Through standardization of nursing at the same time，titration scheme could complete smoothly and could improve the satisfaction of patients pain control.

[Key words] Oral/intravenous morphine titration；Severe cancer pain；Nursing

疼痛是晚期腫瘤患者最常見(jiàn)的癥狀之一，80%的晚期癌癥患者伴有疼痛癥狀，其中重度癌痛占30%～40%[1]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物是目前治療中、重度癌痛的首選藥，被廣泛應(yīng)用于臨床。在使用阿片類藥物時(shí)，由于個(gè)體差異，無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，對(duì)于初次使用阿片類止疼藥的患者，需進(jìn)行初始劑量滴定，以獲得最佳用藥劑量[2]，達(dá)到有效鎮(zhèn)痛的目的。本文主要觀察口服與靜脈嗎啡滴定治療重度癌性疼痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年12月在本科住院的35例重度癌痛患者為研究對(duì)象，女15例，男20例；年齡37～81歲，腫瘤類型：腸癌3例，胃癌4例，乳腺癌3例，膀胱癌4例，肺癌13例，鼻咽癌4例，其他腫瘤4例；均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤，伴持續(xù)性重度疼痛，神志清楚，疼痛與腫瘤相關(guān)，數(shù)字分級(jí)評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale，NRS）評(píng)分為7～10分；排除嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、明顯肝腎功能不全及腦轉(zhuǎn)移患者。將所有患者隨機(jī)分為兩組，口服組16例，靜脈組19例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤類型及疼痛評(píng)分等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 疼痛程度評(píng)估方法

采用NRS評(píng)分[3]即用0～10分的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0分為無(wú)痛，1～4分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。兩組患者均啟用疼痛護(hù)理單，記錄患者滴定時(shí)疼痛評(píng)分及藥物劑量，不良反應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單[4]。同時(shí)使用本科自行設(shè)計(jì)嗎啡滴定觀察表懸掛床邊，按給藥方案觀察的時(shí)間點(diǎn)，動(dòng)態(tài)記錄疼痛評(píng)分，便于觀察疼痛緩解程度。endprint

1.3 治療藥物的配備

靜脈注射嗎啡的配制方法：0.9%氯化鈉溶液9 ml+鹽酸嗎啡注射液（10 mg/支）10 mg，配制成10 ml溶液，每毫升溶液含1 mg嗎啡[5]。口服嗎啡：鹽酸嗎啡即釋片10 mg/片。

1.4 給藥方案

①口服組：口服嗎啡滴定，首次劑量5～10 mg，每4小時(shí)口服1次，每隔1 h進(jìn)行NRS評(píng)分1次，根據(jù)疼痛程度調(diào)整劑量再次給藥，如果NRS評(píng)分>7分，疼痛程度無(wú)變化或加重，劑量可增加50%～100%；如過(guò)NRS評(píng)分減少，按原來(lái)劑量再次用藥至NRS評(píng)分<3分，整個(gè)滴定過(guò)程持續(xù)24 h。②靜脈組：進(jìn)行靜脈注射嗎啡患者均留置外周靜脈留置針，以減輕患者因反復(fù)靜脈穿刺帶來(lái)的痛苦，同時(shí)可保留靜脈通路，為嗎啡過(guò)量解救做好準(zhǔn)備，滴定過(guò)程持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，床邊準(zhǔn)備嗎啡過(guò)量的解救藥物納洛酮注射液0.4 mg/支[6]，首次靜脈注射嗎啡劑量2～3 mg，每隔15 min進(jìn)行NRS評(píng)分1次，如果NRS評(píng)分>7分，疼痛程度無(wú)變化或加重，劑量可增加50%～100%；如過(guò)NRS評(píng)分減少，按原來(lái)劑量再次用藥至NRS評(píng)分<3分，整個(gè)滴定過(guò)程持續(xù)24 h。

1.5 護(hù)理方法

1.5.1 全員培訓(xùn)，建立安全滴定意識(shí) 隨著應(yīng)用短效阿片類藥物進(jìn)行劑量滴定方案的常規(guī)化，如何保證患者用藥安全，給醫(yī)護(hù)工作帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。①在開(kāi)展前組織全科醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)嗎啡藥理特性、嗎啡滴定方案的實(shí)施方法，規(guī)范護(hù)理操作流程、建立阿片類藥物中毒和過(guò)量解救措施及應(yīng)急流程，達(dá)到人人知曉、全員掌握；②同時(shí)向患者講解藥物有效性及不良反應(yīng)，解除患者顧慮，使患者接受阿片類藥物的鎮(zhèn)痛治療，保證滴定順利進(jìn)行，提高用藥安全性。

1.5.2 正確評(píng)估，提高疼痛控制滿意度 癌痛評(píng)估是癌痛治療的關(guān)鍵一步，在進(jìn)行滴定時(shí)需對(duì)患者進(jìn)行多次疼痛評(píng)估，評(píng)估的不足必然會(huì)影響治療方案的正確性及療效滿意度[7]。①對(duì)護(hù)士加強(qiáng)疼痛管理知識(shí)及與患者有效溝通交流技巧的培訓(xùn)；②評(píng)估內(nèi)容：評(píng)估患者詳細(xì)病史、對(duì)疼痛評(píng)估方法掌握及阿片類藥物了解程度、疼痛程度及部位、社會(huì)心理因素；③評(píng)估時(shí)機(jī)：服藥或靜脈注射嗎啡前、首次用藥后每15分鐘1次，連續(xù)4次，直至NRS評(píng)分<3分后，每60分鐘1次，滴定過(guò)程中發(fā)生爆發(fā)痛隨時(shí)評(píng)估，晚上22：00后NRS評(píng)分<3分，為避免影響患者休息，暫停評(píng)分[4]；④評(píng)估方法：由始至終使用NRS評(píng)分法，相信患者主訴，不作主觀判斷，每次評(píng)估由患者自己圈出分?jǐn)?shù)。

1.5.3 注重安全用藥，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng) 阿片類藥物劑量不足時(shí)達(dá)不到鎮(zhèn)痛效果；藥物過(guò)量，尤其是合并肝、腎功能不全時(shí)，易出現(xiàn)呼吸抑制等中毒癥狀，嚴(yán)重者可危及生命，故在滴定過(guò)程中制訂規(guī)范給藥流程：①在患者床頭及一覽卡插上“嗎啡滴定”標(biāo)識(shí)，以便醫(yī)務(wù)人員查房及巡視時(shí)一目了然并重點(diǎn)關(guān)注。②嗎啡片/注射液由藥房領(lǐng)回后放麻醉藥品專用柜統(tǒng)一保存，同時(shí)科室備有嗎啡片10片作為藥品基數(shù)，患者出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)可以馬上有藥可服。③口服給藥：護(hù)士經(jīng)雙人核對(duì)后按醫(yī)囑、按時(shí)給藥，并看患者服藥到口，防止患者漏服或不服；靜脈注射嗎啡：在配制溶液時(shí)，嚴(yán)格查對(duì)制度，保證配制溶液及靜脈給藥劑量的準(zhǔn)確性，防止出現(xiàn)給藥劑量過(guò)多或不足。④滴定過(guò)程嚴(yán)密觀察并記錄患者生命體征、瞳孔、神志變化情況，發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理及給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，有效鎮(zhèn)痛時(shí)把不良反應(yīng)對(duì)患者的影響降到最低[8]。

1.6 觀察指標(biāo)

①疼痛緩解程度：治療后疼痛消失，不影響睡眠為完全緩解（CR）；治療后疼痛緩解明顯，對(duì)睡眠影響小為部分緩解（PR）；治療后疼痛有所緩解，仍影響睡眠為輕度緩解（MR）；治療后疼痛無(wú)緩解，甚至加重為無(wú)效（NR）。總有效=CR+PR[9]。②藥物不良反應(yīng)：觀察患者滴定過(guò)程中所有可能發(fā)生的不良反應(yīng)，如頭暈、惡心嘔吐、尿潴留、便秘、嗜睡、呼吸抑制等。③生活質(zhì)量：對(duì)兩組患者滴定前及滴定后1周進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，根據(jù)NCCN指南中簡(jiǎn)明疼痛調(diào)查表，由患者標(biāo)記出疼痛對(duì)自己的生活質(zhì)量影響程度的數(shù)字，采用數(shù)字評(píng)分方法，0～10級(jí)共11級(jí)，0分為無(wú)影響，10分為完全影響，評(píng)估內(nèi)容包括：日?；顒?dòng)、情緒、行走能力、精神狀態(tài)、正常工作、睡眠[10]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組滴定后不同時(shí)間止痛有效率的比較

靜脈組滴定后15、30、60、90、120 min的止痛有效率均高于口服組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組滴定后療效的比較

兩組滴定后的總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.016，P=0.713）（表2）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3 討論

3.1 口服/靜脈嗎啡滴定的有效性

本研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射嗎啡起效時(shí)間比口服嗎啡快，與楊陽(yáng)等[11]的研究一致?？诜办o脈應(yīng)用嗎啡對(duì)癌痛的劑量滴定準(zhǔn)確性高，計(jì)算24 h用藥總量后轉(zhuǎn)換緩釋制劑鹽酸羥考酮緩釋片，每12小時(shí)口服1次，不能口服者轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑外用，72 h更換貼劑，使藥物達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度[5]。在轉(zhuǎn)換后的觀察中發(fā)現(xiàn)，大部分患者均能有效控制疼痛，仍有部分患者出現(xiàn)爆發(fā)痛，需要靜脈注射嗎啡或口服嗎啡解救，但爆發(fā)痛處理次數(shù)<2次/d，同時(shí)達(dá)到無(wú)創(chuàng)給藥原則，滿足患者最大的舒適度。

3.2 口服/靜脈嗎啡滴定的安全性

兩組患者服藥后均未出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡及便秘，在改口服緩釋制劑或芬太尼透皮貼劑外用后的觀察中發(fā)現(xiàn)，早期不良反應(yīng)逐漸減輕或消失，可見(jiàn)其不良反應(yīng)少，可耐受，安全性高，但靜脈應(yīng)用阿片類藥物必須警惕急性呼吸抑制出現(xiàn)[12]，床旁應(yīng)準(zhǔn)備阿片類藥物解救劑納洛酮及給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。endprint

3.3 口服/靜脈嗎啡滴定對(duì)癌痛患者生活質(zhì)量的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)規(guī)范的嗎啡滴定，兩組患者疼痛有效緩解率均>90%，絕大部分患者疼痛得到有效控制，生活質(zhì)量均明顯改善。楊丹等[13]的研究也顯示，有效的鎮(zhèn)痛不僅能改善患者生活質(zhì)量，而且能保證化療、放療等相關(guān)治療的順利完成。

3.4 藥物安全管理

即釋型阿片類藥物是短效藥物，可用于急性疼痛治療、初始治療及阿片類藥物滴定治療[14]，隨著癌痛規(guī)范化治療推廣，應(yīng)用越來(lái)越廣泛。劑量滴定過(guò)程中個(gè)別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、對(duì)阿片類藥物使用及不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足，把嗎啡片交給患者自行服用，沒(méi)有做到看患者服藥到口，同時(shí)在患者服藥后不能及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估及觀察藥物不良反應(yīng)，因此，必須加強(qiáng)用藥安全管理及護(hù)士的安全意識(shí)教育[4]。在日常工作中，對(duì)于部分改口服緩釋制劑而又晚上請(qǐng)假回家休息的癌痛患者，醫(yī)生常開(kāi)嗎啡片給患者帶回家中備用，作為爆發(fā)痛的解救藥物，護(hù)士無(wú)法進(jìn)行疼痛評(píng)估及觀察記錄，造成安全隱患。如何平衡方便患者與安全用藥之間的關(guān)系，是值得思考的問(wèn)題。

綜上所述，癌痛的鎮(zhèn)痛治療是患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)心的問(wèn)題，研究并制訂更為安全有效的鎮(zhèn)痛治療方案正越來(lái)越受到臨床工作者的重視[15]，口服/靜脈注射嗎啡對(duì)重度癌痛患者進(jìn)行劑量滴定療效確切，安全性高，滴定結(jié)束后改為口服羥考酮緩釋片或芬太尼貼劑外用，可使癌痛得到有效控制，明顯提高患者的生活質(zhì)量，兩種滴定方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇使用[11]，同時(shí)加強(qiáng)全科醫(yī)務(wù)人員癌痛控制理念培訓(xùn)、建立規(guī)范滴定流程，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育，醫(yī)護(hù)共同協(xié)作，使滴定方案順利完成，以提高醫(yī)療、護(hù)理工作的安全性。

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（收稿日期：2013-12-12 本文編輯：李亞聰）endprint

3.3 口服/靜脈嗎啡滴定對(duì)癌痛患者生活質(zhì)量的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)規(guī)范的嗎啡滴定，兩組患者疼痛有效緩解率均>90%，絕大部分患者疼痛得到有效控制，生活質(zhì)量均明顯改善。楊丹等[13]的研究也顯示，有效的鎮(zhèn)痛不僅能改善患者生活質(zhì)量，而且能保證化療、放療等相關(guān)治療的順利完成。

3.4 藥物安全管理

即釋型阿片類藥物是短效藥物，可用于急性疼痛治療、初始治療及阿片類藥物滴定治療[14]，隨著癌痛規(guī)范化治療推廣，應(yīng)用越來(lái)越廣泛。劑量滴定過(guò)程中個(gè)別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、對(duì)阿片類藥物使用及不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足，把嗎啡片交給患者自行服用，沒(méi)有做到看患者服藥到口，同時(shí)在患者服藥后不能及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估及觀察藥物不良反應(yīng)，因此，必須加強(qiáng)用藥安全管理及護(hù)士的安全意識(shí)教育[4]。在日常工作中，對(duì)于部分改口服緩釋制劑而又晚上請(qǐng)假回家休息的癌痛患者，醫(yī)生常開(kāi)嗎啡片給患者帶回家中備用，作為爆發(fā)痛的解救藥物，護(hù)士無(wú)法進(jìn)行疼痛評(píng)估及觀察記錄，造成安全隱患。如何平衡方便患者與安全用藥之間的關(guān)系，是值得思考的問(wèn)題。

綜上所述，癌痛的鎮(zhèn)痛治療是患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)心的問(wèn)題，研究并制訂更為安全有效的鎮(zhèn)痛治療方案正越來(lái)越受到臨床工作者的重視[15]，口服/靜脈注射嗎啡對(duì)重度癌痛患者進(jìn)行劑量滴定療效確切，安全性高，滴定結(jié)束后改為口服羥考酮緩釋片或芬太尼貼劑外用，可使癌痛得到有效控制，明顯提高患者的生活質(zhì)量，兩種滴定方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇使用[11]，同時(shí)加強(qiáng)全科醫(yī)務(wù)人員癌痛控制理念培訓(xùn)、建立規(guī)范滴定流程，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育，醫(yī)護(hù)共同協(xié)作，使滴定方案順利完成，以提高醫(yī)療、護(hù)理工作的安全性。

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[13] 楊丹，杜莉，李珊.疼痛對(duì)癌癥病人生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究，2012，26（21）：1939-1940.

[14] 曹邦偉主譯.貝塞斯達(dá)臨床腫瘤學(xué)手冊(cè)[M].3版.北京：科學(xué)出版社，2012：671.

[15] 姜雪秋，陳芳，袁梅，等.芬太尼與嗎啡治療中、重度癌性疼痛效果分析[J].腫瘤藥學(xué)，2013，3（1）：60-63.

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3.3 口服/靜脈嗎啡滴定對(duì)癌痛患者生活質(zhì)量的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)規(guī)范的嗎啡滴定，兩組患者疼痛有效緩解率均>90%，絕大部分患者疼痛得到有效控制，生活質(zhì)量均明顯改善。楊丹等[13]的研究也顯示，有效的鎮(zhèn)痛不僅能改善患者生活質(zhì)量，而且能保證化療、放療等相關(guān)治療的順利完成。

3.4 藥物安全管理

即釋型阿片類藥物是短效藥物，可用于急性疼痛治療、初始治療及阿片類藥物滴定治療[14]，隨著癌痛規(guī)范化治療推廣，應(yīng)用越來(lái)越廣泛。劑量滴定過(guò)程中個(gè)別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、對(duì)阿片類藥物使用及不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足，把嗎啡片交給患者自行服用，沒(méi)有做到看患者服藥到口，同時(shí)在患者服藥后不能及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估及觀察藥物不良反應(yīng)，因此，必須加強(qiáng)用藥安全管理及護(hù)士的安全意識(shí)教育[4]。在日常工作中，對(duì)于部分改口服緩釋制劑而又晚上請(qǐng)假回家休息的癌痛患者，醫(yī)生常開(kāi)嗎啡片給患者帶回家中備用，作為爆發(fā)痛的解救藥物，護(hù)士無(wú)法進(jìn)行疼痛評(píng)估及觀察記錄，造成安全隱患。如何平衡方便患者與安全用藥之間的關(guān)系，是值得思考的問(wèn)題。

綜上所述，癌痛的鎮(zhèn)痛治療是患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)心的問(wèn)題，研究并制訂更為安全有效的鎮(zhèn)痛治療方案正越來(lái)越受到臨床工作者的重視[15]，口服/靜脈注射嗎啡對(duì)重度癌痛患者進(jìn)行劑量滴定療效確切，安全性高，滴定結(jié)束后改為口服羥考酮緩釋片或芬太尼貼劑外用，可使癌痛得到有效控制，明顯提高患者的生活質(zhì)量，兩種滴定方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇使用[11]，同時(shí)加強(qiáng)全科醫(yī)務(wù)人員癌痛控制理念培訓(xùn)、建立規(guī)范滴定流程，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育，醫(yī)護(hù)共同協(xié)作，使滴定方案順利完成，以提高醫(yī)療、護(hù)理工作的安全性。

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