張文鈺，徐銘軍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京 100026）

婦科腹腔鏡手術(shù)不同通氣管道及通氣模式的對(duì)比研究

張文鈺，徐銘軍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京 100026）

目的 觀察婦科腹腔鏡手術(shù)全麻氣管插管或喉罩通氣應(yīng)用不同的潮氣量及通氣頻率下對(duì)氣道壓的影響。方法 將60例擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者，隨機(jī)分為氣管插管（I組）和喉罩通氣（L組），手術(shù)開(kāi)始實(shí)施人工氣腹后每隔10 min調(diào)整一次呼吸參數(shù)，呼吸參數(shù)分別為A：VT 6 mL/kg，f 16 次/分；B：VT 8 ml/kg，f 12 次/min；C：VT 10 mL /kg，f 10 次/分；D：VT 12 mL/kg，f 8 次/min記錄各通氣參數(shù)下的氣道峰壓（Pmax）、平均氣道壓（Pmean）、呼末CO2（PETCO2）。結(jié)果 I組和L組低潮氣量和高通氣頻率均比高潮氣量低通氣頻率的Pmax和Pmean低，在相同通氣模式下，喉罩通氣比氣管插管組Pmax和Pmean均低。結(jié)論 婦科腹腔鏡手術(shù)選擇喉罩通氣應(yīng)用低潮氣量（6 mL/kg）高頻率（16 次/min）的通氣模式有助于降低氣道壓，進(jìn)行肺保護(hù)。

婦科；腹腔鏡手術(shù)；全麻氣管插管；喉罩通氣

婦科腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床上應(yīng)用日益廣泛。腹腔鏡手術(shù)傳統(tǒng)的麻醉方法選用氣管插管全身麻醉，近年來(lái)喉罩作為一種新型通氣管道因其對(duì)患者刺激小，心血管反應(yīng)輕[1]，越來(lái)越多地被應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)的麻醉中。腹腔鏡手術(shù)時(shí)的氣腹壓（12～15 mmHg）使膈肌上抬，導(dǎo)致本已正壓的氣道壓增加一倍，達(dá)到22～31 cmH2O，這種高壓狀態(tài)的機(jī)械通氣使生理狀態(tài)負(fù)壓吸氣的肺組織增加了導(dǎo)致氣壓傷、容積傷等肺損害的可能性[2]。以往的正壓通氣模式通常為為大潮氣量（10～15 mL）和低頻率（8～12 次/min）[3]，這種通氣模式是否有益存在爭(zhēng)議。本研究旨在觀察在維持分鐘通氣量恒定的條件下，比較不同的潮氣量及通氣頻率對(duì)氣道壓的影響，以及探究使用何種通氣管道對(duì)氣道壓的升高影響最小，以利于肺保護(hù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院60例年齡20～60歲，體重45～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)婦科擇期腹腔鏡手術(shù)的患者，隨機(jī)分為氣管插管（I組）和喉罩通氣（L組），每組30例。兩組患者心肺功能正常，手術(shù)時(shí)間40～120 min，氣腹壓IAP 15 mmHg，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前給予東莨菪堿0.3 mg，咪唑安定0.05 mg/kg，瑞芬太尼及丙泊酚均采用TCI靶控輸注誘導(dǎo)，瑞芬太尼血漿濃度設(shè)定為4.5 ng/mL, 丙泊酚血漿濃度設(shè)定為4.0 μg/mL，等患者安靜入睡后靜注羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg，置入喉罩或氣管導(dǎo)管連接Datex-ohmeda S/5Aespire麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣模式分別采用A：VT 6 mL/ kg，f 16 次/分；B：VT 8 mL/kg，f 12 次/分；C：VT 10 mL/kg，f 10次/min；D：VT 12 mL/kg，f 8 次/分實(shí)行間歇正壓通氣（IPPV），每隔10 min調(diào)整一次通氣模式。維持麻醉瑞芬太尼及丙泊酚TCI靶控泵注，需要時(shí)羅庫(kù)溴銨追加量為0.2 mg/kg，應(yīng)用腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)維持麻醉深度在40～55之間。于人工氣腹手術(shù)開(kāi)始后每間隔10 min調(diào)整呼吸參數(shù)，再分別記錄調(diào)整參數(shù)后測(cè)得的Pmax、Pmean、PETCO2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用“±s”表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)和方差分析，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

無(wú)論氣管插管組還是喉罩組，在各種不同潮氣量和通氣頻率中，低潮氣量高通氣頻率組均比高潮氣量低通氣頻率組Pmax和Pmean低，其中A＜B＜C＜D，并且，I組與L組中Pmax在A、B、C、D四組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而Pmean在I組與L組中A、B、C、D四組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在相同通氣模式下，L組Pmax和Pmean均低于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。各種通氣模式I組和L組患者的呼氣末二氧化碳（PETCO2）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)需充入CO2造成人工氣腹，患者術(shù)中采取頭低腳高位。人工氣腹可以導(dǎo)致患者膈肌上移，肺的順應(yīng)性下降，氣道壓力升高，頭低腳高位更加重上述生理變化。在這種超高壓狀態(tài)下的機(jī)械通氣使得生理狀態(tài)負(fù)壓吸氣的肺組織增加了氣壓傷、容積傷等肺損害的可能[2]。12～15 mmHg的腹內(nèi)壓（IAP）使氣道峰壓和平臺(tái)壓分別提高50%和81%。氣腹可以使肺順應(yīng)性降低30%～50%[4]。Trendelenburg體位，肺順應(yīng)性再度下降10%～30%。IAP達(dá)25 mmHg時(shí)，對(duì)膈肌產(chǎn)生30 g/cm2的推力，Leighton等報(bào)道膈肌每上抬1 cm，肺的通氣量就減少300 mL[5]。傳統(tǒng)的機(jī)械正壓通氣習(xí)慣選用大潮氣量（10～15 mL）和低頻率（8～12 次/min），但近年來(lái)研究表明，此種通氣模式存在諸多弊端，可誘發(fā)嚴(yán)重的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷[6]。Pmax、Pmean可以反應(yīng)氣壓傷的危險(xiǎn)性[7]，過(guò)高的氣道壓可以引起肺泡過(guò)度擴(kuò)張，從而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。本研究中選用分鐘通氣量基本不變，通過(guò)改變潮氣量和呼吸頻率，變換各種通氣模式，無(wú)論在氣管插管組還是在喉罩組均出現(xiàn)了氣道壓明顯的變化，四組不同通氣模式下小潮氣量高頻率的通氣即（潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率16次/min）對(duì)氣道壓的影響最小，而大潮氣量低頻率的通氣即（潮氣量12 mL/kg，呼吸頻率8次/min）對(duì)氣道壓的影響最大。

表1 氣管插管組與喉罩組氣道壓力(Pmax、Pmean)和PETCO2的變化（±s)

表1 氣管插管組與喉罩組氣道壓力(Pmax、Pmean)和PETCO2的變化（±s)

注：與A比*P＜0.01，與B比**P＜0.01，與C比***P＜0.01，與A比△P＜0.05，與B比P＜0.05，與C比△△△P＜0.05，與I比＃P＜0.01

組別A B C D Pmax I組 20.92±3.52 24.85±4.21* 27.17±4.67*，** 29.72±4.85*，**，***L組 17.83±3.01＃ 21.05±3.75*，＃ 23.97±4.15*，**，＃ 26.76±4.45*，**，***，＃Pmean I組 9.21±2.81 9.92±2.51△ 11.21±2.56△，△△ 12.07±2.38△，△△，△△△L組 7.35±2.64＃ 8.98±2.71△，＃ 9.51±2.88△，△△，＃ 9.97±2.81△，△△，△△△，＃PETCO2 I組 32.60±3.70 33.21±3.78 31.65±4.01 32.12±3.65 L組 32.40±4.07 33.33±3.82 32.95±3.65 33.28±3.80

氣道阻力是氣體流經(jīng)呼吸道時(shí)氣體分子間和氣體分子與氣道管壁間產(chǎn)生的摩擦力，氣道阻力的大小受氣流速度、氣流形式和氣道管徑大小的影響，當(dāng)氣流速度和氣流形式相同時(shí)，氣道管徑的大小是影響氣道阻力最重要的因素，氣管導(dǎo)管由于插入氣管內(nèi)人為的減少了氣道管徑，而喉罩卻不存在管徑減少的問(wèn)題。此外，由于氣管表面受豐富的迷走神經(jīng)末梢支配，迷走神經(jīng)興奮時(shí)引起支氣管痙攣而使氣道阻力增加，所以氣管插管時(shí)氣道表面受到機(jī)械性刺激，反射性地引起支氣管痙攣，從而增加了氣道阻力。喉罩因?yàn)椴挥貌迦霘夤軆?nèi)部所以不會(huì)刺激喉返神經(jīng)（迷走神經(jīng)的一個(gè)分支），因此不會(huì)引起由于支氣管痙攣而造成的氣道阻力增加。本研究顯示：L組在各種通氣模式下均比I組氣道壓力低，而在氣道壓力最低一種通氣模式下（潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率16 次/min）L組是所有各種不同分類組別中對(duì)氣道壓力影響最小者，因此在本次觀察中筆者認(rèn)為在婦科腹腔鏡手術(shù)中采用喉罩通氣，通氣模式選擇潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率16 次/min是最理想的，最有利于肺保護(hù)。

就此觀察可以得出合并有慢性阻塞性肺疾患者及哮喘患者或合并有肺大泡，肺纖維化等在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)避免氣道壓增高者可選用喉罩通氣并選用低潮氣量高頻率的通氣模式更有利于肺保護(hù)。

本研究中I組和L組不同通氣模式下呼氣末二氧化碳變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往的研究有差異[8]，此與分鐘通氣量基本保持不變，潮氣量變化的同時(shí)呼吸頻率亦發(fā)生變化有關(guān)。

[1] 岳 云,田 鳴,左明章主譯.喉罩原理與實(shí)踐[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:100-103.

[2] 李占芳,姜 波,吳一鳴,等.三因素三水平呼吸參數(shù)在腹腔鏡手術(shù)全麻中的選用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(2):113-115.

[3] 杭燕南,莊心良.當(dāng)代麻醉學(xué)[M].第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:30-36.

[4] 曾因明,鄧小明主譯.米勒麻醉學(xué)[M].第6版.北京:北京大學(xué)出版社,2006:200-210.

[5] Leighton TA,Liu SY,Bongard FS,et al.Comparative cardio pulmonary effects of carbon dioxide versus helium pnenmoperitoneum [J].Surge ry,1993,113(5):527.

[6] Florczyk M,Kuca P,Wisniewska J,et al.Mechanical ventilation with lo wer,as compared with traditional tidal volumes,for acute Respiratory distress syndrome due to aspiration pneumonia[J].Pneumonol Alergol Pol,2002,70(7):413-418.

[7] The ARDS Network.Ventilation with lower tidal volumes as comp ared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the ac ute respiratory distress syndrome due to syndrome [J].N Engl J Med,2000,342(18):1 301-1 308.

[8] 焦赫娜,蔡宏偉.全麻下不同潮氣量機(jī)械通氣時(shí)呼吸功能變化的臨床研究[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,32(4):706-709.

（本文編輯 馬宏宇）

Study of comparison of different ventilation modes during the procedure of gynecological laparoscopic operation

ZHANG Wen-yu,XU Ming-jun
(Department of Anesthesiology,Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100026,China)

Objective To observe the influence of different ventilation methods on the patients of gynecological laparoscopic operation. Methods 60 patients were divide into the group of tracheal cannula（I） and the group of laryngeal mask（L）. Four ventilation methods were applied （A，VT6ml/kg，f16，B，VT8 ml/kg，f12，C，VT10ml/kg，f10,D，VT12ml/kg，f8）, and then peak voltage of airway, mean pressure of airway and end-tidal pressure of carbon dioxide were recorded. Using the same ventilation methods the peak voltage of airway and the mean pressure of airway of the group of laryngeal mask are lower than the group of tracheal cannula. Results The peak voltage of airway and the mean pressure of airway applying low tidal volume and high ventilatory frequency are lower than high tidal volume and low ventilatory frequency. Conclusion We conclude that low tidal volume and high ventilatory frequency using laryngeal mask are helpful to lower airway pressure and protect lung.

Gynaecology; Gynecological laparoscopic operation; Tracheal intubation; Laryngeal mask airway

R614.2

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.02.019.025.02

2013-06-19

張文鈺，女，本科，主要從事日常婦科與產(chǎn)科臨床麻醉及科內(nèi)臨床帶教工作。