高 華，范峻峰，方 偉

(桂林市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 桂林 541001)

強化胰島素治療對顱腦術(shù)后患者預(yù)后影響

高 華，范峻峰，方 偉

(桂林市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 桂林 541001)

目的 探討強化胰島素治療對顱腦損傷術(shù)后患者炎性因子及預(yù)后的影響。方法 選取我院2010年-2012年收治顱腦損傷手術(shù)治療患者50例，按照其治療方式分為觀察組和對照組，各25例，對照組患者采用常規(guī)治療，維持血糖水平在6.1～8.3 mmol/L，觀察組患者應(yīng)用胰島素強化治療，維持血糖水平在4.4～6.1 mmol/L，術(shù)后1、2、3、7、14 d測定患者外周血白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子（TNF-α）含量變化；術(shù)后4周、12個月對患者進行近期、遠(yuǎn)期療效評價，近期療效觀察指標(biāo)：神經(jīng)功能缺損程度、Fugl-Meyer進行肢體運動能力評價、Baethel指數(shù)對日常生活能力進行評價；遠(yuǎn)期療效觀察指標(biāo)：GOS評分、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、患者生活質(zhì)量自評。結(jié)果 對照組患者術(shù)后第1 d，IL-6、IL-8、TNF-α含量顯著升高，第3 d降至最低，觀察組觀察指標(biāo)與對照組同時相比顯著降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后4周神經(jīng)功能缺損評分、Barthel評分、Fugl-Meyer評分均優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后12個月GCS評分、GOS評分、自評分均優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 胰島素強化治療顱腦損傷術(shù)后患者，能減輕患者炎癥反應(yīng)，有利于促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后，療效滿意，值得推廣。

強化胰島素；顱腦損傷；炎性因子；神經(jīng)功能；預(yù)后；臨床療效

近年來顱腦損傷的發(fā)病率逐漸增加，成為嚴(yán)重威脅人們健康和生命的創(chuàng)傷性疾病，為提高患者的救治成功率，有必要探討顱腦損傷及術(shù)后患者機體功能的變化，并提出干預(yù)措施，顱腦損傷及神經(jīng)外科術(shù)后相關(guān)激素異常分泌及中樞性低鈉血癥加重病情，增加患者死亡率，有資料表明各類創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激中骨骼肌及脂肪等外周組織一過性胰島素敏感性下降[1]，可能與外周組織葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白-4（glucose transporter-4，GLUT4）介導(dǎo)糖轉(zhuǎn)運效能降低有關(guān)[2]，新近研究表明顱腦損傷后發(fā)生一系列急性繼發(fā)性炎癥反應(yīng)。本文介紹我院采用強化胰島素方案對顱腦損傷術(shù)后患者炎性因子及預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年-2012年收治顱腦損傷手術(shù)治療患者50例，隨機分為觀察組和對照組，各25例，硬膜下血腫21例，廣泛腦挫裂傷15例，硬膜外血腫11例，原發(fā)性腦干損傷3例。觀察組男18例，女7例，年齡在18～72歲，平均（54.4±12.2）歲；對照組男19例，女6例，年齡在19～74歲，平均（53.3±11.5）歲。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

入院后給予重癥監(jiān)護，手術(shù)指征者及時行開顱手術(shù)治療，顱內(nèi)血腫清除＋去骨瓣減壓或腦室外引流，術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室（ICU）治療，對照組患者應(yīng)用脫水劑、抗生素及止血治療，不嚴(yán)格控制血糖，維持血糖水平在6.1～8.3 mmol/L，觀察組患者在此基礎(chǔ)上采用胰島素持續(xù)微量泵輸注控制血糖，維持血糖水平在4.4～6.1 mmol/L，具體措施：0.9%生理鹽水50 mL＋胰島素50 U，使用微量泵泵入，初始劑量為3～6 U/h，后根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素用量，避免發(fā)生低血糖，初始監(jiān)測1～2 h/次，血糖穩(wěn)定后4 h/次。術(shù)后1、2、3、7、14 d應(yīng)用ELISA法測定外周血IL-6、IL-8、TNF-α含量，試劑盒由上海晶美生物工程有限公司提供，按照試劑盒說明進行。術(shù)后4周、12個月對患者進行近期、遠(yuǎn)期療效評價，近期療效觀察指標(biāo)：神經(jīng)功能缺損程度、Fugl-Meyer進行肢體運動能力評價、Baethel指數(shù)對日常生活能力進行評價；遠(yuǎn)期療效觀察指標(biāo)：GOS評分、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、患者生活質(zhì)量自評。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

受傷到入院時間≤6h，GCS評分≤8分，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查診斷明確，傷前無心、肺、腎等重要臟器疾病，排除既往糖尿病患者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 13.0對各項資料進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)采用“χ±s”表示，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時間點IL-6、IL-8、TNF-α含量對照

對照組患者術(shù)后第1d，IL-6、IL-8、TNF-α含量顯著升高，第3天降至最低，觀察組觀察指標(biāo)與對照組同時相比顯著降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者近期療效對照

觀察組患者術(shù)后4周神經(jīng)功能缺損評分、Barthel評分、Fugl-Meyer評分均優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者遠(yuǎn)期療效對照

觀察組患者術(shù)后12個月GCS評分、GOS評分、自評分均優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

高血糖對機體危害較大，包括血糖升高降低白細(xì)胞吞噬及黏附能力，殺菌活性降低，損害天然免疫系統(tǒng)對感染源的抵御能力，

表1 兩組患者術(shù)后不同時間點IL-6、IL-8、TNF-α含量對照（±s,ng/L）

表1 兩組患者術(shù)后不同時間點IL-6、IL-8、TNF-α含量對照（±s,ng/L）

組別 觀察項目 例數(shù) 1 d 2 d 3 d 7 d 14 d觀察組 IL-6 25 15.07±2.75 9.38±1.56 7.52±1.57 11.47±2.7 6.42±2.23 IL-8 7.04±0.62 3.08±0.58 1.92±0.28 3.63±0.55 1.43±0.51 TNF-α 68.3±6.4 51.3±7.2 40.3±4.9 51.3±7.9 35.5±5.8對照組 IL-6 25 15.01±2.55 10.22±2.35 8.63±2.52 11.42±2.46 8.78±1.76 IL-8 7.05±0.56 3.85±0.73 2.28±0.51 4.48±0.59 1.84±0.37 TNF-α 68.4±6.7 58.3±9.2 45.5±7.3 56.5±8.4 40.2±6.1

增加患者的感染機率，損害微血管環(huán)境，進一步加劇內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)，同時高血糖發(fā)生的葡萄糖氧化分解能力不足和缺血、缺氧，機體無氧分解活躍，出現(xiàn)酸中毒及乳酸堆積，高血糖還可影響缺血心肌[3]，出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，血管內(nèi)皮及重要臟器的損傷增加患者的病死率，不合并糖尿病史在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)高血糖為應(yīng)激性高血糖，研究資料表明96%重癥患者有應(yīng)激性高血糖表現(xiàn)，關(guān)于顱腦術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)病機制有學(xué)者認(rèn)為是腦水腫、顱內(nèi)血腫直接或間接壓迫腦中線致下丘腦下部—垂體系統(tǒng)出現(xiàn)損傷，引起應(yīng)激性血糖升高，高血糖對腦細(xì)胞的損傷可能來自以下幾個方面：自由基產(chǎn)生增加是重要途徑；糖酵解增加，產(chǎn)生的大量乳酸堆積，腦內(nèi)乳酸性酸中毒[4]；無氧代謝增強致能量生成障礙，ATP含量降低，神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外鈉鉀交換障礙，致細(xì)胞外高鉀、細(xì)胞內(nèi)高鈉，上述原因均可加重腦細(xì)胞水腫及顱壓升高[5]，影響腦細(xì)胞代謝，加重患者致殘率，延長康復(fù)時間，因此應(yīng)積極處理應(yīng)激性高血糖，改善患者的病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

表2 兩組患者近期療效對照（±s,分）

表2 兩組患者近期療效對照（±s,分）

組別 例數(shù) 神經(jīng)功能缺損評分 Barthel評分 Fugl-Meyer評分觀察組 術(shù)前 25 26.7±4.8 30.2±12.9 49.7±15.5術(shù)后4周 25 14.4±3.2 78.6±31.7 84.4±19.7對照組 術(shù)前 25 26.6±4.4 31.3±12.7 51.5±17.6術(shù)后4周 25 19.3±4.8 62.2±21.8 70.4±22.6

表3 兩組患者遠(yuǎn)期療效對照（±s,分）

表3 兩組患者遠(yuǎn)期療效對照（±s,分）

組別 例數(shù) GCS評分 GOS評分 自評分觀察組 術(shù)前 25 8.0±1.7 3.9±0.8 7.3±3.3術(shù)后12個月 25 9.8±1.8 4.5±0.7 7.9±3.5對照組 術(shù)前 25 6.3±1.4 3.1±0.6 4.4±2.8術(shù)后12個月 25 8.4±1.5 3.5±0.8 5.2±2.6

胰島素是重癥患者常規(guī)治療藥物，本研究采取微量泵行常規(guī)治療，能持續(xù)控制血糖水平，改善蛋白質(zhì)、脂肪代謝功能，降低游離脂肪酸水平，減少碳水化合物的代謝，避免時間高血糖對胰島β細(xì)胞的損傷作用，達到保護胰島功能的目的。胰島素能降低血糖濃度[6]，降低腦組織細(xì)胞膜對葡萄糖的攝取率，減少腦細(xì)胞內(nèi)糖貯存，消除乳酸底物，糾正細(xì)胞內(nèi)酸中毒，顱腦損傷術(shù)后患者組織水腫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、低體溫，在應(yīng)用血管活性藥物治療易造成肌肉注射胰島素吸收不穩(wěn)定，應(yīng)用胰島素治療是保證危重患者營養(yǎng)支持安全有效的策略。

近年來顱腦損傷患者炎癥細(xì)胞因子的作用成為研究熱點，大量臨床研究表明監(jiān)測IL-6、IL-8、TNF-α含量及血糖成為預(yù)測患者轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的重要指標(biāo)，顱腦損傷中監(jiān)測到IL-6升高，考慮是由于血腦屏障的破壞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中IL-6進入血液循環(huán)所致，在機體免疫炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用；IL-8是一個重要的炎性介質(zhì)及免疫調(diào)節(jié)因子，具有重要的生物學(xué)功能[7]，主要包括激活中性粒細(xì)胞并使其產(chǎn)生呼吸爆發(fā)，釋放超氧化物和溶酶體酶，刺激中性粒細(xì)胞產(chǎn)生白三烯增加血漿滲出，國外文獻報道[8]，IL-8可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞在腦實質(zhì)的聚集及血腦屏障的破壞，因此可將其作為重要的中性粒細(xì)胞趨化因子參與繼發(fā)性腦損傷；TNF-α由激活的單核/巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等產(chǎn)生，能介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答等，促進白細(xì)胞粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使白細(xì)胞向炎癥部位滲出，刺激細(xì)胞脫顆粒，增強中性粒細(xì)胞巨噬殺傷作用等。在腦損傷早期參與腦損傷，但在后期有神經(jīng)保護作用，促進神經(jīng)營養(yǎng)因子的生成，在組織損傷中起一定作用。在本組資料中，從表1中可看出觀察組患者在控制血糖后炎性因子水平明顯降低，說明機體炎性反應(yīng)水平較低，可減少對腦細(xì)胞的損傷，同時對患者遠(yuǎn)期療效顯著，表2、表3中可看出觀察組患者術(shù)后神經(jīng)損傷較小，患者生活質(zhì)量得到明顯提高。

胰島素強化治療顱腦損傷術(shù)后患者，能減輕患者炎癥反應(yīng)，有利于促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后，療效滿意，值得推廣。

[1] 楊春杰,隋曉嬋,杜以武.短期胰島素強化治療應(yīng)激性高血糖的臨床研究[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(10):1-2.

[2] 顧慧珍,劉素芝,林蓉海,等.胰島素強化治療伴高血糖的腦梗死病人64例療效觀察[J].中國急救醫(yī)學(xué),2006,26(3):227-228.

[3] 于 萍,來 晏,張旭敏,等.胰島素強化治療對急性心肌梗死并應(yīng)激性高血糖臨床結(jié)局影響[J].同濟大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2008,29(5):108-110,114.

[4] 郝亞華,郝亞軍,張 凡,等.胰島素強化治療急性腦血管病應(yīng)激性高血糖療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2009,10(7):1 252.

[5] 林啟明,劉成輝,關(guān)國梁.重型顱腦損傷后高血糖反應(yīng)與預(yù)后的關(guān)系[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(2):246-7．

[6] Da Vauton,Myora GM.Normaglycemia(not h)rperg1ycemia)optimizes outcome from middle cerebral artery occlusion[J].J Cereb Blood Meta lb,2010,14（5）:227.

[7] 陳?；?梁海珊,黃白麗.急性腦梗死患者血清hs-CRP和IL-6水平的變化及其臨床意義[J].安徽醫(yī)藥,2010,14(6):664-665.

[8] The ACE／ADA Task Force Oil Inpatient Diabetes.American Colle ge of Endocrinology and American Diabetes Association Consens us Statement on Inpatient Diabetes and Glycemic Control[J].Diabetes Care,2009,29(3):1 955-1 962.

（本文編輯 韓志濤）

Effect of intensive insulin therapy on prognosis of patients after craniocerebral operation

GAO Hua,FAN Jun-feng,FANG Wei
(Department of ICU,The Second People’s Hospital of Guilin,Guilin,Guangxi 541001,China)

Intensive insulin; Craniocerebral injury; In fl ammatory factors; Nerve function; Prognosis; Clinical curative effect

R651.1

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.02.011.015.02

2013-04-03

高 華，女，主治醫(yī)師，本科，主要從事重癥醫(yī)學(xué)科臨床工作。