肖全平，吳春根，王濤，顧一峰，程永德

·非血管介入Non-vascular intervention·

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療嚴(yán)重椎體壓縮性骨折的臨床價(jià)值

肖全平，吳春根，王濤，顧一峰，程永德

目的探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）對(duì)嚴(yán)重椎體壓縮性骨折治療的臨床價(jià)值。方法回顧性分析2012年6月—2013年3月行PVP治療嚴(yán)重椎體壓縮性骨折30例患者、累及30節(jié)病變椎體的臨床資料。根據(jù)椎體壓縮形態(tài)分為楔形、雙凹型以及長方形3種，楔形骨折采取健側(cè)椎弓根入路，雙凹形骨折采取單側(cè)椎弓根入路，長方形壓縮性骨折根據(jù)骨水泥填充情況采取單側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）和WHO疼痛標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)程度評(píng)價(jià)效果，測量壓縮椎體術(shù)前高度及術(shù)后恢復(fù)高度。所有患者術(shù)后均通過門診隨訪或電話隨訪6個(gè)月。結(jié)果30節(jié)病變椎體穿刺成功率為100%。VAS評(píng)分術(shù)前平均6.9±0.9，術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別為5.0±0.9、3.5±0.7、2.5±0.8、1.6±0.7。依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR）25例、部分緩解（PR）3例；無效2例；臨床有效率（CR+PR）為93.3%；術(shù)前壓縮椎體高度為（5.77±1.09）mm；術(shù)后平均恢復(fù)高度為（14.33±2.03）mm。結(jié)論單純PVP治療嚴(yán)重椎體壓縮性骨折方法可行，短期臨床效果肯定。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；嚴(yán)重椎體壓縮性骨折；臨床價(jià)值

嚴(yán)重椎體壓縮性骨折是由多種原因?qū)е碌淖刁w重度甚至是極重度壓縮性骨折，通常是指椎體壓縮后的高度不及原來椎體高度的1/3。老年性骨質(zhì)疏松癥是最常見原因，易導(dǎo)致背部疼痛、活動(dòng)受限，下肢無力，如不加治療，可導(dǎo)致椎體畸形愈合，駝背，甚至無法行走，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）作為一種成熟微創(chuàng)技術(shù)，臨床效果得到證明。然而，有關(guān)PVP治療嚴(yán)重椎體壓縮性骨折報(bào)道文獻(xiàn)并不多見。本文著重介紹PVP治療嚴(yán)重椎體壓縮性骨折可行性及臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例選擇2012年6月—2013年3月在我科行PVP治療椎體壓縮性骨折患者120例250節(jié)病變椎體，從中選取符合要求的嚴(yán)重椎體壓縮性骨折患者30例30節(jié)椎體；患者男17例，女13例，平均年齡（72±6）歲；病變椎體分布胸椎11節(jié)；腰椎19節(jié)。測量每節(jié)壓縮椎體術(shù)前壓縮高度及PVP術(shù)后恢復(fù)高度。臨床入選標(biāo)準(zhǔn)如下:①經(jīng)保守治療無效的患者；②脊椎MRI影像上病變椎體有明顯骨髓水腫或骨折線影。③椎體壓縮性骨折后高度不到原椎體高度1/3；④為了準(zhǔn)確評(píng)價(jià)療效，選取只有單發(fā)嚴(yán)重壓縮性骨折椎體。

1.1.2 主要材料及儀器13 G-骨穿刺針（美國，COOK，公司）；進(jìn)口骨水泥（simplexy骨水泥，美國）；椎體成形術(shù)手術(shù)器械（山東，冠龍），高壓注射器。西門子雙平板DSA（Simmens biplannar Artiz）。

1.2 方法

1.2.1 椎體壓縮分型和穿刺入路選擇將椎體壓縮形態(tài)分為3種，楔形、雙凹型以及長方形，楔形椎體壓縮性骨折采取健側(cè)椎弓根入路；雙凹形壓縮性骨折采取單側(cè)椎弓根入路，長方形壓縮性骨折根據(jù)骨水泥填充情況采取單側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路。

1.2.2 手術(shù)要點(diǎn)常規(guī)消毒鋪巾；局麻下患者取比較舒適俯臥位，透視下定位，確保標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位.透視下逐層麻醉穿刺通道至椎弓根，在DSA監(jiān)視下將13 G穿刺針通過一側(cè)及雙側(cè)椎弓根敲入椎體前1/ 3，將調(diào)配好的骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）緩慢注入病灶內(nèi)，注射前骨水泥與硫酸鋇混合（2.5∶1），粉液比一般為2∶1；術(shù)前常規(guī)評(píng)價(jià)病變椎體CT和MRI片，觀察椎體壓縮程度及其形態(tài)，椎體后壁是否完整，必要時(shí)測量通過椎弓根中線與棘突間距離確定體表穿刺點(diǎn)，對(duì)于楔形壓縮性病變，測量進(jìn)針路線與椎體冠狀面角度，保證穿刺針準(zhǔn)確到位。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)采用WHO標(biāo)準(zhǔn)將疼痛緩解程度分為4級(jí):完全緩解（CR），指疼痛完全消失；部分緩解（PR），指疼痛明顯緩解，無需使用止痛劑；輕微緩解（MR），指疼痛較術(shù)前有所緩解，但時(shí)有疼痛癥狀，使用口服止痛劑能止痛，生活部分能自理；無效（NR），指疼痛無緩解，口服較強(qiáng)止痛劑不能完全止痛；有效為CR+PR。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPASS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前VAS得分與術(shù)后各隨訪階段VAS得分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率和VAS評(píng)分結(jié)果

30節(jié)病變椎體手術(shù)穿刺成功率為100%，穿刺針全部準(zhǔn)確到位。術(shù)中骨水泥滲漏發(fā)生在鄰近椎間盤10節(jié)、椎旁軟組織內(nèi)5節(jié)，椎旁靜脈叢5節(jié)，穿刺針道滲漏1節(jié)，骨水泥滲漏總數(shù)為13節(jié)，骨水泥的滲漏率為42.3%，均無明顯癥狀。術(shù)前VAS平均得分為6.93±0.94；術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月VAS平均得分別為4.97±0.85、3.53±0.74、2.52±0.79和1.63±0.67，見圖1、2。

圖1 VAS平均值隨訪時(shí)間變化曲線圖

2.2 病變椎體壓縮程度改善

術(shù)前壓縮椎體平均高度為（5.77±1.09）mm；術(shù)后平均恢復(fù)高度為（14.33±2.03）mm，術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖2 L1椎體嚴(yán)重楔形壓縮性骨折

3 討論

嚴(yán)重椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥。這種骨折形式對(duì)PVP在穿刺技術(shù)上是一種挑戰(zhàn)，因而有報(bào)道將嚴(yán)重椎體壓縮性骨折作為PVP治療相對(duì)禁忌證［1］。嚴(yán)重椎體壓縮性骨折常采用保守治療包括臥床休息、制動(dòng)、佩戴腰托等及服用阿片類藥物及非甾體抗炎藥對(duì)癥止痛等，但效果并不理想。而本文目的是研究PVP治療嚴(yán)重椎體壓縮性骨折的可行性和療效。

3.1 PVP治療嚴(yán)重椎體壓縮性骨折的療效

PVP治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住:時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，其緩解疼痛效果及加固病變椎體作用已得到臨床肯定［2-3］。嚴(yán)重椎體壓縮性骨折是病變椎體的進(jìn)行性塌陷，椎體塌陷程度超過原椎體高度2/3，往往導(dǎo)致脊柱嚴(yán)重畸形。對(duì)于保守治療無效嚴(yán)重椎體壓縮性骨折，如能找到一種合理治療方式，無疑將極大改善患者生活質(zhì)量，PVP似乎是一項(xiàng)可供選擇方法。本文提供30例嚴(yán)重椎體壓縮性骨折患者，術(shù)前均經(jīng)保守治療無效。PVP術(shù)后，作為術(shù)后療效評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，患者VAS評(píng)分指標(biāo)由術(shù)前平均6.93±0.94變?yōu)樾g(shù)后1 d平均4.97±0.85，術(shù)后1 d（16/30）患者疼痛明顯緩解，6個(gè)月時(shí)VAS平均得分1.63±0.67，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪6個(gè)月，患者疼痛緩解有效率達(dá)到93.3%。O'Brien等［4］報(bào)道一組病例，采用到達(dá)椎體遠(yuǎn)側(cè)方法治療6例嚴(yán)重椎體壓縮骨折患者，穿刺成功率為100%，術(shù)后4例患者疼痛癥狀明顯減輕，其所用方法與我們楔形椎體成形術(shù)所采用方法一致。Young等［5］報(bào)道了69例嚴(yán)重椎體壓縮性骨折患者，VAS由術(shù)前7.00±1.73變?yōu)樾g(shù)后6周5.11± 2.56；84%患者疼痛得到明顯改善，比我們統(tǒng)計(jì)的有效率低，可能是病例數(shù)比較多及隨訪時(shí)間短的緣故。對(duì)于骨水泥滲漏到椎間盤較多的嚴(yán)重椎體壓縮性骨折，我們建議除了行病變椎體PVP術(shù)，還要給予上下椎體PVP術(shù)，防止鄰近椎體發(fā)生繼發(fā)性骨折。有報(bào)道稱鄰近椎體發(fā)生骨折的比率隨椎間盤滲漏增加而增加［6］。Nieuwenhuijse等［7］報(bào)道，鄰近椎體新發(fā)骨折比例達(dá)到76.5%。如果我們一味追求恢復(fù)椎體高度，骨水泥可能發(fā)生更多滲漏，鄰近椎體繼發(fā)性骨折發(fā)生的可能性增加。止痛及加固椎體是PVP治療嚴(yán)重椎體壓縮性骨折主要目的，恢復(fù)椎體高度是次要目的。Heo等［8］認(rèn)為過度追求手術(shù)椎體高度是椎體骨折再發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于椎體壓縮率超過50%患者，單純PVP手術(shù)不應(yīng)追求完美手術(shù)復(fù)位，恢復(fù)率達(dá)20%左右即可。

對(duì)嚴(yán)重椎體壓縮性骨折患者，尤其是壓縮大于80%的骨折椎體，如何穿刺到位是關(guān)鍵。根據(jù)壓縮椎體不同形狀采用不同入路方式。在雙平板DSA監(jiān)視下，經(jīng)正側(cè)位確認(rèn)，傾斜合理角度，將骨穿針敲入壓縮椎體前中1/3處，由于椎體壓縮嚴(yán)重，穿刺針一定要小心，不時(shí)調(diào)整針尖方向，以避免穿刺針偏出椎體。對(duì)于楔形椎體壓縮性骨折患者進(jìn)針時(shí)要縮小穿刺針與矢狀面角度，確保穿刺針能夠準(zhǔn)確到達(dá)椎體前1/3處。對(duì)于雙凹形椎體壓縮性骨折，一般從單側(cè)椎弓根入路穿刺病變椎體，如果骨水泥分布不均勻，可從對(duì)側(cè)進(jìn)針，保證骨水泥在病變椎體分布均勻。根據(jù)SVCF不同壓縮形態(tài)采用經(jīng)健側(cè)椎弓根、經(jīng)一側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路證明是可行的。

3.2 相關(guān)并發(fā)癥

骨水泥滲漏仍然是最主要的并發(fā)癥。在我們所做30例患者中，共有13例患者不同程度發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率為42.3%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的非嚴(yán)重性椎體壓縮性骨折骨水泥的滲漏率［9-12］。可能原因是椎體壓縮程度嚴(yán)重，椎體內(nèi)水泥分布有限，骨水泥稍微過量就可漏到鄰近椎間盤及椎旁組織等。張繼等［13］報(bào)道了經(jīng)單側(cè)椎弓根入路治療20例25節(jié)病變椎體獲得成功，報(bào)道骨水泥注射量平均為（4.4± 0.9）ml，骨水泥滲漏率相仿。Anselmetti等［14］指出高黏度骨水泥可有效減少水泥靜脈滲漏。椎體PVP術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折也是常見并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為12%～52%［15］。本組病例中2例因術(shù)后3個(gè)月疼痛復(fù)發(fā)來我科復(fù)診，行椎體MRI和CT檢查，1例為鄰近椎體發(fā)生骨折，另1例仔細(xì)研究CT各方位圖片顯示病變椎體內(nèi)原骨折部位呈裂隙樣改變，骨水泥填充不充分，再次為病變椎體行PVP術(shù)，術(shù)后第2天癥狀明顯緩解。本組病例中骨水泥用量為2～4 ml，事實(shí)上骨水泥注射量不在多，而在于填充部位，完全填充骨折部位是疼痛緩解的關(guān)鍵。

以前將PVP治療嚴(yán)重椎體壓縮性骨折作為相對(duì)禁忌證時(shí)，通常采取經(jīng)皮椎體后突成形術(shù)治療，國外還有報(bào)道采用經(jīng)皮椎體支架成形術(shù)治療嚴(yán)重椎體壓縮性骨折，與單純PVP相比，此二者對(duì)于嚴(yán)重椎體壓縮性骨折伴有椎體嚴(yán)重后突畸形者有明顯優(yōu)勢，可以一定程度糾正椎體后突角度，但相比PVP，二者價(jià)格昂貴。

總之，根據(jù)嚴(yán)重椎體壓縮性骨折不同壓縮形態(tài)采用經(jīng)健側(cè)椎弓根、經(jīng)一側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路治療嚴(yán)重椎體壓縮性骨折短期臨床效果肯定，但長期臨床療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

本課題選取樣本量太小，隨訪時(shí)間只有6個(gè)月；還需要大樣本量研究及較長時(shí)間隨訪進(jìn)一步說明其有效性。

［1］程永德，程英升，顏志平.常見惡性腫瘤介入治療指南［M］.北京，科技出版社，2013:219-220.

［2］Layton KF，Thielen KR，Koch CA，et al.Vertebroplasty，first 1000 levels of a single center:evaluation of the outcomes and complications［J］.AJNR，2007，28:683-689.

［3］Kallmes DF，Comstock BA，Heagerty PJ，et al.A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures［J］.N Engl JMed，2009，361:569-579.

［4］O'Brien JP，Sims JT，Evans AJ.Vertebroplasty inpatients with severe vertebral compression fractures:atechnical report［J］. AJNR，2000，21:1555-1558.

［5］Young C，Munk PL，Heran MK，et al.Treatment of severe vertebral body compression fractures withpercutaneous vertebroplasty［J］.Skeletal Radiol，2011，40:1531-1536.

［6］Ahn Y，Lee JH，Lee HY，et al.Predictive factors for subsequent vertebral fracture afterpercutaneous vertebroplasty［J］.J Neurosurg Spine，2008，9:129-136.

［7］Nieuwenhuijse MJ，van Erkel AR，Dijkstra PD.Percutaneous vertebroplasty in very severe osteoporotic vertebralcompression fractures:feasible and beneficial［J］.J Vasc Interv Radiol，2011，22:1017-1023.

［8］Heo DH，Chin DK，Yoon YS，et al.Recollapse ofprevious vertebral compression fracture afterpercutaneous vertebroplasty［J］.Osteoporos Int，2009，20:473-480.

［9］Layton KF，Thielen KR，Koch CA，et al.Vertebroplasty，first 1000 levels of a single center:evaluation of the outcomes and complications［J］.AJNR，2007，28:683-689.

［10］McCall T，Cole C，Dailey A.Vertebroplasty and kyphoplasty:a comparative review ofefficacy and adverse events.Curr Rev Musculoskelet Med，2008，1:17-23.

［11］Heffernan EJ，O'sullivan PJ，alkubaidan FO，etal.The current status ofpercutaneous vertebroplasty in Canada［J］.Can Assoc Radiol J，2008，59:77-82.

［12］Becker S，Meissner J，Tuschel A，et al.Cement leakage into theposterior spinal canal during balloon kyphoplasty:a case report［J］.JOrthopSurg（Hong Kong），2007，15:222-225.

［13］張繼，吳春根，程永德，等.單側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性嚴(yán)重椎體壓縮骨折［J］.介入放射學(xué)雜志，2008，17:114-117.

［14］Anselmetti GC，Zoarski G，Manca A，et al.Percutaneous vertebroplasty and bone cement leakage:clinical experiencewith a new high-viscosity bone cement and delivery system for vertebral augmentation in benign and malignant compression fractures［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31:937-947.

［15］Lin EP，Ekholm S，Hiwatashi A，et al.Vertebroplasty:cement leakage into the disc increases the risk of new fracture of adjacent vertebral body［J］.AJNR，2004，25:175-180.

The clinical value of percutaneous vertebroplasty in treating severe vertebral compression fractures

XIAO Quan-ping，WU Chun-gen，WANG Tao，GU Yi-feng，CHENG Yong-de.Department of Radiology，A ffiliated Sixth People's Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai200233，China

WU Chun-gen，E-mail:chungen.wu@gmail.com

ObjectiveTo discuss the clinical value ofpercutaneous vertebroplasty（PVP）in treating severe vertebral compression fracture.MethodsDuring theperiod from June 2012 to March 2013，PVP was carried out in 30patients with severe vertebral compression fracture（30 diseased vertebrae in total）.The clinical data were respectively analyzed.According to the shape of compressed vertebra，the fractures were divided into three types:wedge-shaped，double concave and oblong-shaped.For wedge-shaped fracture，PVP wasperformed via thepedicle access of the healthy side.For double concave type，unilateralpedicle access was used，while for oblong-shaped type unilateral or bilateral access was adopted to conduct PVP according to the distribution of the injected PMMA.The therapeutic results were evaluated by using VAS andpain degree classification standard ofWHO.Thepreoperative andpostoperative vertebral heightwas estimated on the lateralprojection.Allpatients were followed upfor six months at out-patient clinic or by telephone. Results The success rate ofpuncturing was 100%.Thepreoperative mean VAS was 6.9±0.9.Thepostoperative VASat one day，one，3 and 6months after theprocedure was 5.0±0.9，3.5±0.7，2.5±0.8 and 1.6±0.7 respectively.Based on WHOpain degree classification standard，complete rem ission（CR）was obtained in 25 cases，partial remission（PR）in 3 cases，and invalid in 2 cases.The effective rate（CR+ PR）was 93.33%.Themeanpreoperative height of the compressed vertebrae was（5.77±1.09）mm and the meanpostoperative height of the compressed vertebrae was（14.33±2.03）mm.ConclusionFor the treatment of severe vertebral compression fractures，percutaneous vertebroplasty is clinically feasible with reliable short-term effect.（JIntervent Radiol，2014，23:698-701）

percutaneous vertebroplasty；severe vertebral compression fracture；clinical value

R681.5

A

1008-794X（2014）-08-0698-04

2013-09-06）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.08.011

200233上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院放射科

吳春根E-mail:chungen.wu@gmail.com