崔寧，李曉群

·非血管介入Non-vascular intervention·

經(jīng)皮經(jīng)肝雙極射頻消融導(dǎo)管惡性梗阻性黃疸20例

崔寧，李曉群

目的探討經(jīng)皮經(jīng)肝雙極射頻消融（RFA）導(dǎo)管治療惡性梗阻性黃疸的可行性、安全性及初步療效。方法選取20例失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)的惡性膽道梗阻患者（其中2例膽道支架再堵塞），采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道路徑雙極RFA治療，消融功率為5～12W，單次消融時(shí)間為60～120 s，消融持續(xù)時(shí)間平均4.66min（1.5～8.5min），有效消融范圍平均為5.76 cm（4～10 cm）。消融后導(dǎo)入球囊擴(kuò)張阻塞段，再植入膽道金屬支架，觀察術(shù)后療效、安全性及并發(fā)癥。結(jié)果20例患者均成功完成RFA治療:17例植入膽道支架，其中11例支架植入前用球囊擴(kuò)張；1例單行球囊擴(kuò)張術(shù)未放置支架；2例膽道支架再阻塞后消融（1例球囊擴(kuò)張）。術(shù)后未出現(xiàn)膽漏、膽道感染、肝貫通傷、腹膜炎等并發(fā)癥。20例膽道引流均獲成功；中位隨訪期為3個(gè)月（0.5～10個(gè)月）；術(shù)后1、3個(gè)月分別有19例和14例支架通暢，術(shù)后1、3個(gè)月分別有19例和14例生存，隨訪期內(nèi)，20例患者中8例生存，12例死亡。中位生存期為144 d（13～330 d），支架通暢中位時(shí)間為90 d（13～210 d）。12例死亡患者中8例因惡病質(zhì)、多臟器功能衰竭死亡，但隨訪期內(nèi)總膽紅素等指標(biāo)無升高。結(jié)論經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)導(dǎo)管射頻消融術(shù)作為一種新型安全、可行的治療方法，取得了一定療效，但遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步探討。

惡性膽道梗阻；膽管；導(dǎo)管；射頻消融；支架

惡性梗阻性黃疸臨床常見病因包括原發(fā)于膽道系統(tǒng)的惡性腫瘤。對于無法手術(shù)切除的膽道腫瘤患者，臨床目前尚缺乏直接針對腫瘤組織的有效治療。射頻消融（RFA）對損毀腫瘤組織和延長患者生存期的作用已被廣泛接受［1-3］。HabibTMEndoHPB作為一種新型雙極RFA導(dǎo)管，可采用內(nèi)鏡或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道路徑消融，摧毀部分膽道腫瘤，使膽道狹窄堵塞段再通；也可在穿刺成功后使用雙極射頻導(dǎo)管清除已堵塞金屬支架內(nèi)的腫瘤、壞死組織，從而達(dá)到治療惡性梗阻性黃疸的作用［4］。本研究采用新型雙極消融導(dǎo)管治療20例惡性膽道阻塞患者，取得了初步療效。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料選取2011年9月—2013年9月20例不能手術(shù)治療的惡性膽道梗阻患者，采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道內(nèi)導(dǎo)管RFA治療（其中包括膽道支架再阻塞2例）。20例中男14例，女6例；年齡31～86歲，平均64歲?；颊咝g(shù)前總膽紅素23.3～461.9μmol/L，平均312μmol/L；直接膽紅素12.3～316.3μmol/L，平均209.4μmol/L。導(dǎo)致惡性阻塞性黃疸的原因有:膽管癌6例，肝癌4例，肝轉(zhuǎn)移癌5例，胰腺癌4例（2例為胰腺癌肝轉(zhuǎn)移），十二指腸壺腹周圍癌1例。

1.1.2 主要設(shè)備射頻發(fā)生器為美國AngioDynamics公司生產(chǎn)的RITA 1500X型射頻發(fā)生器。射頻電極由Emcision公司（英國）生產(chǎn)，TMEndoHPB導(dǎo)管。導(dǎo)管頂端有2個(gè)相隔8mm的電極，消融時(shí)在兩電極間可產(chǎn)生長約（25±3）mm柱形凝固性壞死區(qū)（電極距頭端5 mm）。消融功率為5～10W，消融時(shí)間為90～120 s?？梢愿鶕?jù)腫瘤的長度重復(fù)一次或多次消融。植入支架采用鎳鈦記憶合金膽道支架，用COOK公司PTBD套裝等。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前禁食、禁水6 h，作碘過敏試驗(yàn)及抗生素過敏試驗(yàn)，備好所需物品與器械，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50 mg。檢查活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），凝血酶原時(shí)間（PT），纖維蛋白原（FIB），凝血酶時(shí)間（TT），血小板計(jì)數(shù)。根據(jù)CT或MRI等影像資料了解膽道狹窄部位及程度。

1.2.2 術(shù)中

1.2.2.1 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影:患者平臥，心電監(jiān)護(hù)下，常規(guī)消毒，局麻后在X線透視定位下，穿刺肝內(nèi)肝管膽道明確狹窄段。穿刺成功后先行造影顯示梗阻部位、范圍、程度。

1.2.2.2 膽管消融:順導(dǎo)絲送入套管進(jìn)入膽管后，用泥鰍導(dǎo)絲通過膽管梗阻段進(jìn)入十二指腸，再通過導(dǎo)絲引導(dǎo)，把8F的HabibTMEndoHPB消融導(dǎo)管送至梗阻部位，消融治療從病變遠(yuǎn)端開始并超出病變范圍；消融功率為5～10W，消融時(shí)間為60～120 s。

1.2.2.3 球囊擴(kuò)張、支架植入:RFA后用膽道球囊或擴(kuò)張?zhí)綏l擴(kuò)張狹窄處后，植入自膨式金屬支架，其兩端均超過梗阻段至少1 cm，再造影見膽道通暢，最后放置內(nèi)外引流管。（圖1、2）。

1.2.3 術(shù)后禁食、禁水2 h，24 h內(nèi)絕對臥床休息，避免增加腹壓，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄膽汁引流量及性狀。觀察記錄皮膚、鞏膜黃染情況，有否加深或減退。注意引流管是否通暢，觀察并記錄膽汁引流量及顏色，同時(shí)觀察膽汁是否有雜質(zhì)，如血塊、壞死組織等；每天需以無菌技術(shù)更換引流袋并觀察傷口周圍皮膚情況，是否出現(xiàn)紅腫、有無滲液等情況。引流管沖洗時(shí)按無菌操作原則進(jìn)行。當(dāng)每日引流管＜50 ml后拔除外引流管。

1.2.4 療效評價(jià)患者術(shù)后定期（術(shù)后第1、3、5、7天和術(shù)后1個(gè)月，以后每3個(gè)月1次）復(fù)查肝功能，明確患者黃疸消褪情況。通過電話方式隨訪，了解患者支架通暢及存活情況。

圖1 肝門區(qū)膽管癌、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

圖2 膽管癌支架再阻塞消融術(shù)

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況及療效

20例患者均成功完成膽道RFA治療，引流均獲成功，術(shù)后所有患者癥狀完全或部分緩解。20例患者中，17例植入膽道支架，其中11例用球囊擴(kuò)張后再放置支架；1例患者消融后單行球囊擴(kuò)張術(shù)，未植入支架；2例為膽道支架再堵塞，消融后支架再通。所有患者膽道梗阻長度為1.1～8.0 cm，平均3.8 cm；燒灼次數(shù)為1～5次，平均2.3次；消融平均功率為9.2W；消融持續(xù)時(shí)間平均為4.7 min（1.5～8.5min），有效消融范圍平均為5.76 cm（4～10 cm）；消融前病變膽管管腔平均直徑為1 mm（0～2 mm）；消融后病變管腔平均直徑為7.8 mm（6～8 mm）。手術(shù)時(shí)間為40～60 min。消融前總膽紅素平均312μmol/L（23.3～461.9μmol/L），直接膽紅素平均209.4μmol/L（12.3～316.3μmol/L），消融術(shù)后1、3、5、7 d內(nèi)總膽紅素和直接膽紅素均有下降，總膽紅素術(shù)后7 d降至186μmol/L，直接膽紅素降至134.8μmol/L。

本組1個(gè)月末19例支架通暢，3個(gè)月末11例支架通暢，4、5、6個(gè)月時(shí)分別有5、4、2例支架通暢；1、3、5和7個(gè)月時(shí)分別有19、14、5和2例患者生存；中位生存期是144 d（13～330 d），支架通暢中位數(shù)為90 d（13～210 d），（圖3、4顯示了Kaplan-Meier曲線描繪生存和支架通暢曲線）；其中8例患者因惡病質(zhì)多臟器功能衰竭死亡，隨訪期內(nèi)總膽紅素等指標(biāo)無升高。

圖3 RFA治療后生存函數(shù)圖

本組患者，消融后支架內(nèi)殘留壞死的組織或血栓塊等，術(shù)后復(fù)查顯示支架有充盈缺損的征象，留置外引流管在術(shù)后1、3、5、7 d引流并沖洗，復(fù)查顯示擴(kuò)張膽管明顯回縮，支架充盈缺損減少，關(guān)閉引流管1～3 d后復(fù)查。若見膽管仍回縮良好且支架充盈缺損消失，表明支架通暢情況良好，膽汁流通順暢，當(dāng)每日膽汁引流量＜50m l后拔除引流管。

圖4 RFA治療支架通暢時(shí)間示意圖

2.2 并發(fā)癥

部分患者術(shù)后偶有惡心嘔吐，對癥處理后24 h內(nèi)緩解。所有患者均未出現(xiàn)膽道感染、膽漏、菌血癥及敗血癥、動(dòng)靜脈瘺、引流管堵塞脫落、水電解質(zhì)失衡、胰腺炎等并發(fā)癥。

2.3 隨訪和支架通暢情況

所有患者通過電話每月1次的方式隨訪，中位隨訪期為3個(gè)月（0.5～10個(gè)月）。隨訪期內(nèi)5例患者支架堵塞，通過相關(guān)影像學(xué)（DSA）及膽紅素復(fù)查，出現(xiàn)膽道對比劑不下行再次梗阻，膽管擴(kuò)張及總膽紅素、直接膽紅素升高作出診斷。其中3例堵塞后行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTBD），其中1例生存期延長至330 d。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)未接受治療惡性膽道梗阻的患者生存期不足3個(gè)月［5］，接受膽管引流后生存期可達(dá)6～7個(gè)月［6-7］，膽道金屬支架植入引流術(shù)作為治療惡性膽道梗阻一種姑息性方法得以普遍應(yīng)用［8］，但由于單純的支架植入只能引流而不能直接治療腫瘤，故仍有50%患者在6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腫瘤生長而造成支架再狹窄或阻塞［9］。

近年來逐漸開展的膽道內(nèi)導(dǎo)管RFA治療聯(lián)合金屬支架植入新技術(shù)有望改善這一現(xiàn)狀［10］，在這項(xiàng)技術(shù)發(fā)展過程中最早出現(xiàn)的是經(jīng)內(nèi)鏡單極RFA聯(lián)合支架植入術(shù)，并取得良好療效［9］。此法不足之處是對于高位惡性膽道梗阻治療較為困難［11-12］，而且以往多采用單極探頭，消融范圍有限，治療時(shí)間長，治療過程中組織損傷和電流熱效應(yīng)變化無法及時(shí)評估，采用經(jīng)皮肝穿刺路徑配合新型HabibTMEndoHPB雙極RFA導(dǎo)管膽道內(nèi)消融聯(lián)合金屬支架植入術(shù)更適于治療高位膽管梗阻［10］。

RFA導(dǎo)管的臨床應(yīng)用安全性基于動(dòng)物模型報(bào)告［13］。Patterson等［14］實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，典型的RFA區(qū)包括針道區(qū)、凝固區(qū)和周圍環(huán)狀出血區(qū)。周文平等［15］在離體豬肝的膽管內(nèi)RFA實(shí)驗(yàn)報(bào)道了凝固區(qū)長軸直徑與裸露電極針長度有關(guān)，凝固區(qū)短軸半徑與輸出功率和消融時(shí)間有關(guān)。導(dǎo)管RFA由于熱穿透的深度比較有限（3 mm左右），仍是一項(xiàng)姑息性局部熱損毀治療，不可能達(dá)到根治性消除腫瘤的目的。因而膽道內(nèi)導(dǎo)管RFA對于膽道惡性梗阻療效、適應(yīng)證的選擇仍有待進(jìn)一步探討。

我們認(rèn)為，作為膽道消融治療效果重點(diǎn)在于治療后支架通暢時(shí)間。技術(shù)參數(shù)表明HabibTMEndoHPB雙極消融導(dǎo)管可產(chǎn)生半徑5 mm，長約（25±3）mm柱形凝固性壞死區(qū)。為了提高療效，需最大程度毀損惡性梗阻區(qū)病變，延長膽管再通時(shí)間，故以下技術(shù)要素必須保證:①導(dǎo)管消融范圍必須超出病變范圍，本組資料表明由于狹窄段長度從1.1～8.0 cm，需要電極的準(zhǔn)確定位采取單次或分段多次RFA，以達(dá)到最大范圍毀損病變目的；②導(dǎo)管消融后需采用與支架直徑相匹配球囊擴(kuò)張壓縮毀損病變，擴(kuò)張梗阻膽管，這樣更利于膽汁引流、強(qiáng)化和鞏固導(dǎo)管消融效果；③導(dǎo)管消融時(shí)金屬支架內(nèi)須留置引流管，導(dǎo)管消融產(chǎn)生的壞死組織碎屑可阻塞膽管，本組早期有1例消融術(shù)后即時(shí)拔管患者黃疸不降反升，術(shù)后3 d再次相同路徑穿刺造影顯示膽管內(nèi)有多量充填缺損阻塞，只得再次置管沖洗數(shù)日后緩解，故在消融術(shù)后需置管沖洗3～5 d待膽管內(nèi)組織碎屑形成的充填缺損完全清洗消除后方可拔管。

導(dǎo)管RFA可用于治療膽道支架再阻塞，本組有2例惡性膽道阻塞支架再堵塞患者，采用雙極RFA導(dǎo)管加球囊擴(kuò)張清除支架再堵塞組織擴(kuò)張膽道消融段行再通重建術(shù)，并留置內(nèi)外引流管沖洗引流以排除殘留在膽道里壞死組織，延長了膽道支架通暢時(shí)間，但與夏寧等［16］及國外學(xué)者Pai等［17］的129 d和65～321 d比較，本組患者支架再通時(shí)間較短。

本組6例患者因膽道梗阻嚴(yán)重?zé)o法順利建立膽道消融通道，因此術(shù)前先行PTBD引流數(shù)日待膽道梗阻緩解、通道順暢后再行RFA治療，余患者穿刺成功后均直接行膽道消融治療。本組患者中位生存期為144 d（13～330 d）與單純膽管引流后生存期6～7個(gè)月相比并無明顯優(yōu)勢可言，因此膽管消融加球囊擴(kuò)張及支架植入治療惡性膽道梗阻生存期是否優(yōu)于單純支架植入，仍需大樣本研究加以證實(shí)。

膽道內(nèi)雙極射頻導(dǎo)管消融治療常見的并發(fā)癥為膽道穿孔、膽管炎、出血性胰腺炎等。本組患者術(shù)中均無出血、胸膜損傷、血（氣）胸、膽汁性腹膜炎、膽心反射、肝貫通傷等并發(fā)癥；術(shù)后部分患者偶有惡心嘔吐，對癥處理后24 h內(nèi)緩解，未出現(xiàn)膽漏、菌血癥、敗血癥、動(dòng)靜脈瘺、引流管堵塞脫落、水電失衡、胰腺炎等并發(fā)癥。認(rèn)為經(jīng)皮肝穿膽道內(nèi)RFA技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低在于:①術(shù)中消融功率控制較低、消融時(shí)間短。②患者配合度高，操作方便。通過影像設(shè)備（DSA、B超）引導(dǎo)依靠嫻熟的穿刺技術(shù)安全且較為容易，避免損傷重要組織及血管，引起出血性胰腺炎及穿孔的并發(fā)癥相對較少［10］。③相比內(nèi)鏡下RFA的熱力傳導(dǎo)易使胰腺組織損傷及胰管開口處的水腫、胰液流出不暢，誘發(fā)胰腺炎，經(jīng)皮肝路徑可減少此類風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)對于高位的梗阻，經(jīng)皮經(jīng)肝路徑可減少器械反復(fù)進(jìn)出膽道刺激，方便消融術(shù)后置管以清洗消除膽管內(nèi)壞死組織碎屑，防止膽汁引流不暢，降低膽管感染發(fā)生［18］。

總之，本組治療經(jīng)驗(yàn)顯示，經(jīng)皮穿刺雙極RFA導(dǎo)管治療惡性膽道梗阻，在技術(shù)上安全、可行，近期療效確實(shí)，但長期療效以及最佳方案仍有待進(jìn)一步探討。

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Percutaneous transhepatic bipolar radiofrequency catheter ablation for the treatm ent of malignant obstructive jaundice：prelim inary experience in 20 cases

CUI Ning，LI Xiao-qun.Interventional Treatment Center，Affiliated Taihe Hospital，HubeiMedical College，Shiyan City，Hubei Province 442000，China

LIXiao-qun，E-mail:xiaoqun_lii@sina.com

ObjectiveTo investigate the feasibility，safety and clinical effect ofpercutaneous transhepatic bipolar radiofrequency catheter ablation in treating malignant obstructive jaundice.MethodsTwentypatients with inoperablemalignant biliary obstruction were enrolled in this study.Of the 20 cases，2 had biliary stent re-occlusion.Percutaneous transhepatic bipolar radiofrequency catheter ablation was carried out in allpatients.The ablationpower was 5-12 W，single ablation time was 60-120 s，the average duration of ablation was 4.66min（1.5-8.5min），and themean effective ablation extentwas 5.76 cm（4-10 cm）.After ablation，balloon catheter was inserted to dilate the occluded segment，which was followed by implantation of biliary metal stent.The clinical efficacy，safety and complications were recorded.Resu lts Percutaneous transhepatic bipolar radiofrequency catheter ablation was successfully completed in all the 20patients.Implantation of biliary metal stentwasperformed in 17patients，among them balloon dilatation was employed in 11patients before stent implantation，simple balloon dilatation with no stent implantation was employed in onepatient，and ablation was adopted after biliary stent re-occlusion occurred in twopatients. After the ablation，no complications such as biliary fistula，biliary tract infections，liverpenetrating injuries，peritonitis，etc.occurred.Biliary drainage was successfully completed in allpatients.The median follow-upperiodwas threemonths（0.5-10 months）；the stentpatency rate at the end of one and three months was 100%（19/19）and 79%（11/14）respectively.The one-monthand 3-month survival rate was 95%（19/20）and 93%（14/15）respectively.During the follow-upperiod，8 of the 20patients were alive and 12 died.Themedian survival time was 144 days（13-330 days）and the median time of stentpatencywas 60 days（30-210 days）.Of the 12 fatalpatients，8 died of cachexiawith multi-system failure although their total bilirubin level was not elevated during the follow-upperiod. Conclusion For the treatment of malignant obstructive jaundice，percutaneous transhepatic bipolar radiofrequency catheter ablation is a newly-developed，safe and feasiblemeans.Clinically，this technique has already achieved some certain effect although its long-term results need to be further evaluated.（J Intervent Radiol，2014，23:693-697）

malignant biliary obstruction；biliary tract；catheter；radiofrequency ablation；stent

R735.7

A

1008-794X（2014）-08-0693-05

2014-02-22）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.08.010

442000湖北省十堰市湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院介入中心（崔寧）；廣東省中山市人民醫(yī)院介入治療室（李曉群）

李曉群E-mail:xiaoqun_lii@sina.com