吳 杰

(上海海事大學(xué)，上海 201306)

一、我國農(nóng)民工醫(yī)療保險現(xiàn)狀

我國社會醫(yī)療保險制度規(guī)定，用人單位必須為所雇傭的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。當農(nóng)民工和用人單位解除勞動關(guān)系后，可按靈活就業(yè)人員的參保規(guī)定接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系。2012年，農(nóng)民工被雇主或用人單位拖欠工資的占0.5%，比2011年下降了0.3個百分點。2012年建筑業(yè)農(nóng)民工被拖欠工資的占1.5%，比2011年下降0.4個百分點。這表明，近兩年解決和遏制拖欠農(nóng)民工工資的一系列政策措施取得了明顯成效。與此同時，2012年農(nóng)民工簽訂勞動合同狀況卻沒有明顯改善，農(nóng)民工與雇主或用人單位簽訂勞動合同的占43.9%，與2011年基本持平，外出農(nóng)民工與雇主或用人單位簽訂勞動合同的比例變化不大，沒有明顯改善，農(nóng)民工參保率不容樂觀。

此外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的出臺，一定程度解決了農(nóng)民工的醫(yī)療困難，但在實施的過程中存在一些問題:由于這一措施主要針對農(nóng)村常住人群，忽視了流動性強的農(nóng)民工群體，使得農(nóng)民工只能夠享受到原屬地的醫(yī)療保障，而無法享受在務(wù)工地點的醫(yī)療保障;農(nóng)民工處于醫(yī)療保障制度的邊緣，城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也沒有把他們的常規(guī)疾病納入管理之中，農(nóng)民工生病了也只能報銷住院費用，門診醫(yī)療費用仍然要由自己承擔。醫(yī)療保險屬地化管理和醫(yī)療保障覆蓋面狹窄等問題是農(nóng)民工難以享受到醫(yī)療保障待遇的重要障礙。

二、我國農(nóng)民工醫(yī)療保險缺失的原因分析

(一)需求層面

1.農(nóng)民工收入偏低導(dǎo)致需求不足

收入水平是影響醫(yī)療保險需求量和居民參保積極性的重要因素。收入水平和醫(yī)療保險的需求量呈正相關(guān)關(guān)系。2013年，農(nóng)民工月均收入是2609元，比2012年增加319元。從農(nóng)民工居住情況看，2013年全國農(nóng)民工監(jiān)測調(diào)查報告顯示，49.5%的農(nóng)民工由雇主或用人單位提供免費住宿，同比下降了0.4個百分點;9.2%的農(nóng)民工雇主或用人單位不提供住宿，但有住房補貼，同比提高了0.4個百分點;41.3%的農(nóng)民工雇主或單位不提供住宿也沒有住房補貼［1］。在當今物價水平較高、醫(yī)療費用昂貴的情況下，農(nóng)民工的工資只能覆蓋基本生活開銷，根本擔負不起醫(yī)療費用。收入水平低是限制他們參加醫(yī)療保險的主要原因之一，因此農(nóng)民工對于醫(yī)療保險的需求比較低。

2.外部性導(dǎo)致需求不足

解決好農(nóng)民工醫(yī)療保險問題對社會具有重大的意義，能夠推進城市化進程、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進社會和諧，維護公平正義，這在經(jīng)濟學(xué)上稱為具有“正外部性”，農(nóng)民工醫(yī)療保險的正外部性表明，這種產(chǎn)品產(chǎn)生的社會價值要大于農(nóng)民工的私人價值，由于農(nóng)民工實際享受不到這種外部受益或者說受益很小，從而導(dǎo)致農(nóng)民工對醫(yī)療保險需求不足。

圖1 農(nóng)民工醫(yī)療保險的外部性分析

如圖1所示，需求曲線(D私人價值)并不反映一種物品的社會價值。由于農(nóng)民工醫(yī)療保險的社會價值大于私人價值，因此社會價值曲線在需求曲線之上。在社會價值曲線和供給曲線(代表成本)相交點得出了最適量。因此，社會最適量大于私人市場決定的數(shù)量。由于農(nóng)民工收入偏低導(dǎo)致需求不足的問題，需求曲線與供給曲線相交，雖然達到均衡量，但是農(nóng)民工醫(yī)療保險的數(shù)量沒有達到社會最優(yōu)的產(chǎn)量，所以可以通過有效措施來緩解需求不足的問題，增加農(nóng)民工對醫(yī)療保險的需求。

(二)供給層面

1.企業(yè)與農(nóng)民工之間的市場化勞動關(guān)系不平等

在城市勞動力市場上，農(nóng)民工作為勞動力的供給方，在勞動力供求關(guān)系中處于明顯的弱勢地位，農(nóng)民工自身文化教育水平不高，法律意識、維權(quán)意識淡薄，進一步加劇了供求雙方地位不平等的現(xiàn)狀。許多企業(yè)尤其是私營企業(yè)，很少甚至沒有與農(nóng)民工簽訂勞動合同，逃避企業(yè)責(zé)任，導(dǎo)致企業(yè)欠薪、工傷事故、盤剝農(nóng)民工利益的事件司空見慣，從而使得農(nóng)民工的勞動權(quán)益遭到侵害，越來越多的勞動爭議事件出現(xiàn)，導(dǎo)致勞資矛盾加深［2］。

低附加值向高附加值轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的出版業(yè)向讀者所提供的產(chǎn)品僅僅是紙質(zhì)圖書，所提供的服務(wù)幾乎沒有附加值。在轉(zhuǎn)型升級的語境下，通過二維碼、微信公眾號、關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)庫平臺或者網(wǎng)站，為用戶提供增值知識服務(wù)，使得用戶在原有的圖書知識基礎(chǔ)上能夠享受到額外的知識服務(wù)，這是低附加值向高附加值轉(zhuǎn)變的體現(xiàn)之一。在功能上，傳統(tǒng)出版所提供的主要是整體閱讀功能，轉(zhuǎn)型升級語境下的新興出版，向著碎片化閱讀，查詢、復(fù)制、粘貼、知識關(guān)聯(lián)和知識圖譜的方向進化，這也是高附加值的重要體現(xiàn)。

2.醫(yī)療保障項目與農(nóng)民工實際需求相脫節(jié)

目前，各地實行的農(nóng)民工醫(yī)療保險方案大體以“不建立個人賬戶，只建統(tǒng)籌基金”為原則，實行“建社會統(tǒng)籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法，來解決我國農(nóng)民工整體流動頻繁、勞動關(guān)系不穩(wěn)定、社會保險賬戶接續(xù)困難等問題，但是，基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診［3］。然而，我國80后、90后的新生代農(nóng)民工，已經(jīng)占到農(nóng)民工總數(shù)的70%以上，青壯年居多，這類人群身體素質(zhì)良好，大病住院與特殊門診的概率相對較低，而常規(guī)疾病門診則不可避免。因此，農(nóng)民工實際更需要的是常規(guī)門診的醫(yī)療保障，我國農(nóng)民工醫(yī)療保障并沒有在小病醫(yī)療報銷方面做到足夠的覆蓋。

(三)農(nóng)民工自身層面

我國農(nóng)民工大多受教育程度較低，據(jù)調(diào)查，農(nóng)民工初中及以下學(xué)歷達70%以上(見圖2)。受教育程度低一方面導(dǎo)致他們對現(xiàn)有醫(yī)療保障政策的缺乏了解和認識;另一方面導(dǎo)致農(nóng)民工缺乏維權(quán)意識，與用人單位的“博弈”之中處于被動地位，在用人單位侵犯農(nóng)民工合法醫(yī)療保障權(quán)益時，缺乏必要的法律知識來保護自己。

圖2 農(nóng)民工受教育情況

(四)政府層面

國家對醫(yī)療保險方面的財政投入不足，是制約農(nóng)民工醫(yī)療保險實施效果的關(guān)鍵因素。當前，我國農(nóng)民工所參加的一部分醫(yī)療保險，不僅繳費比例高，而且采取以企業(yè)繳費為主的方式，這大大加重了企業(yè)的負擔，阻礙了農(nóng)民工醫(yī)療保險的順利推進，并且從某種程度上也暴露了國家對農(nóng)民工醫(yī)療保險投入方面的不足［4］。

政府對于農(nóng)民工醫(yī)療保險不僅應(yīng)該負有組織和管理責(zé)任，也要提供必要的財政支持。根據(jù)財政部的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2012年政府累計財政收入117209.75億元，全國性財政支出為125712.25億元，其中醫(yī)療衛(wèi)生支出和社會保障與就業(yè)支出分別為2048.2億元和5753.73億元，兩者之和僅占財政支出的6.21%。

政府在醫(yī)療方面的投入占財政支出的比重較少，農(nóng)民工個人的經(jīng)濟負擔越來越重。長此以往，貧富差距越來越大，富人幾乎壟斷了醫(yī)療資源，收入水平較低的農(nóng)民工將無力承擔醫(yī)療保障費用，無法享受醫(yī)療資源，社會不公平現(xiàn)象會日益嚴重。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是關(guān)乎人民切身利益的大事，是民生的重大課題，本應(yīng)得到政府的財政支持，然而，雖然近年來政府不斷推行醫(yī)療改革，但醫(yī)療投入還處于較低的層次水平，農(nóng)民工“看病難，看病貴”已經(jīng)成為一個不容忽視的社會問題。

三、農(nóng)民工維權(quán)與企業(yè)拖欠的博弈論分析

農(nóng)民工維權(quán)有兩種可供選擇的策略，“維權(quán)”和“不維權(quán)”，企業(yè)也有兩種策略，“不拖欠”和“拖欠”。農(nóng)民工維權(quán)方式包括向政府有關(guān)部門舉報、法院起訴，向新聞媒體投訴，但這需要耗費一定的人力和時間成本，假定這些成本可以貨幣化為Cf。如果農(nóng)民工選擇不維權(quán)，即不向企業(yè)要求繳納醫(yī)保，企業(yè)選擇拖欠的情況下，農(nóng)民工付出的成本幾乎為0。

假設(shè)企業(yè)在農(nóng)民工維權(quán)時付出的成本為Ce1，拖欠醫(yī)保本身的成本為0，但是由于農(nóng)民工維權(quán)行為可能造成企業(yè)名譽上的損失，同時也有可能引起政府的介入，這部分成本把它貨幣化為Ce2，于是產(chǎn)生了如下表1的博弈矩陣:

表1 企業(yè)與農(nóng)民工博弈矩陣

在這個博弈矩陣中，有唯一的納什均衡(不維權(quán)，拖欠)，它與另一個矩陣(不維權(quán)，不拖欠)一樣為零和博弈，是有效率的。另外兩組博弈矩陣(維權(quán)，不拖欠)和(維權(quán)，拖欠)，它們的收益分別為 －Cf和 －Cf－Ce2，兩者均為負數(shù)，是無效率的。在現(xiàn)實社會中，一般企業(yè)都會采取“拖欠”策略，因為在“民工潮”時期，勞動供給大于需求，農(nóng)民工總是處于不利地位?，F(xiàn)在假設(shè)Ce2＜Ce1，那么“拖欠”就是企業(yè)的占優(yōu)策略，(不維權(quán)，拖欠)成了企業(yè)博弈的優(yōu)勢均衡。這時，(0，0)這組收益矩陣對農(nóng)民工毫無益處。另一方面，在企業(yè)實施“拖欠”策略時，就算農(nóng)民工維權(quán)，企業(yè)也只損失Ce2，而農(nóng)民工卻要為此付出代價Cf，在工資本來就微薄的情況下，農(nóng)民工是無力承擔這種效率損失的，因此，無論哪種情況下，只要企業(yè)堅持拖欠，農(nóng)民工總是處于不利地位。

四、解決我國農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的對策

(一)提高農(nóng)民工收入水平

要提高農(nóng)民工的收入水平，減少直至消除各種歧視農(nóng)民工的現(xiàn)象，實現(xiàn)外來農(nóng)民工與本地戶籍人員的同工同酬、待遇均等。加強農(nóng)民工的就業(yè)技能培訓(xùn)，使農(nóng)民工不僅能夠在城市中就業(yè)，而且有能力選擇薪水更高的職業(yè)、崗位，有能力在就業(yè)、創(chuàng)業(yè)中進入中高收入者行列。此外，還應(yīng)為農(nóng)民工提供全方位、高質(zhì)量的公共服務(wù)，降低農(nóng)民工在城市的生活成本，切實提升農(nóng)民工的生活水平。只有這樣，農(nóng)民工才能在維持最基本生活需要的前提下，拿出一部分資金購買醫(yī)療保險，以保障未來的生活福利水平。

(二)加強對用人單位的監(jiān)督管理

參加醫(yī)療保險和工傷保險是農(nóng)民工正常享有的權(quán)利，然而用人單位是“理性經(jīng)濟人”，認為讓農(nóng)民工參與這類繳費性的社會保險，很大程度上增加了人力成本。為了降低成本，用人單位在和農(nóng)民工簽訂勞動合同時，經(jīng)常性地規(guī)避保險內(nèi)容，容易忽視農(nóng)民工的權(quán)益。政府和監(jiān)管部門要完善法律法規(guī)，加強監(jiān)督管理，對社會用人單位針對農(nóng)民工的歧視和不公行為予以嚴懲。

(三)擴大農(nóng)民工醫(yī)保項目范圍

為了使流動性強，在城市沒有固定工作、收入以及住所的農(nóng)民工享受到合理的醫(yī)療保障，可以借鑒先進地區(qū)經(jīng)驗，如上海，建立了獨立于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系之外的具有過渡性質(zhì)的綜合醫(yī)療保險，除了為農(nóng)民工提供“保大病”的醫(yī)療保障之外，還注重解決農(nóng)民工的日常小病診療需求，把農(nóng)民工醫(yī)療保險覆蓋范圍從保大病擴展為既保住院服務(wù)又保門診服務(wù)?！氨４蟛　焙汀氨Ｐ〔　毕嘟Y(jié)合的制度設(shè)計更能滿足農(nóng)民工的實際需要，也便于未來與其他醫(yī)療保險制度的接軌。再如深圳，農(nóng)民工醫(yī)療保險制度中不僅提供住院醫(yī)療報銷，而且還提供門診醫(yī)療報銷，這種安排可能更符合農(nóng)民工的現(xiàn)實需求。目前，深圳市農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人每月所繳納的12元醫(yī)療保險費中，有一半被劃撥到門診醫(yī)療費用部分，另外一半中，有5元劃撥到住院醫(yī)療費用部分，剩下的用于調(diào)劑。

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