曾憲明，朱運(yùn)河，謝汝山，孔貫祥，李王明 (.江蘇省沭陽縣中醫(yī)院麻醉科，江蘇 沐陽 3600;.江蘇省南京市婦幼保健院，江蘇 南京 0004)

舒芬太尼和曲馬多預(yù)處理對小兒蘇醒期躁動影響的比較

曾憲明1，朱運(yùn)河2，謝汝山1，孔貫祥1，李王明1(1.江蘇省沭陽縣中醫(yī)院麻醉科，江蘇 沐陽 223600;2.江蘇省南京市婦幼保健院，江蘇 南京 210004)

目的：比較舒芬太尼、曲馬多預(yù)處理對小兒腺樣體+扁桃體摘除手術(shù)全身麻醉蘇醒期躁動(EA)的影響。方法：3～7歲行腺樣體+扁桃體摘除手術(shù)小兒54例，隨機(jī)分為3組：對照組(C組)、舒芬太尼組(S組)、曲馬多組(T組)，分別在手術(shù)結(jié)束前5 min靜脈注射生理鹽水5 ml、舒芬太尼0.1 μg/kg、曲馬多1 mg/kg，觀察記錄各組患兒在注藥前(T1)、術(shù)后5 min(T2)、拔管前(T3)、拔管后10 min(T4)時的心率(HR)、平均動脈壓(MAP);記錄患兒手術(shù)時間(Ts)、蘇醒時間(Ta);使用小兒麻醉蘇醒期躁動量表(PAED)對蘇醒時小兒進(jìn)行躁動評分。結(jié)果：T2時3組的HR、MAP比T1時有不同程度降低;與T1時比較，T3、T4時3組的HR、MAP升高(P＜0.05)。T3、T4時S組、T組的HR、MAP較C組降低(P＜0.05);與C組比較，S組、T組的Ta延長，PAED評分和躁動發(fā)生率降低(P＜0.05)。結(jié)論：舒芬太尼或曲馬多預(yù)處理都可以降低小兒腺樣體+扁桃體摘除手術(shù)全身麻醉拔管時的心血管反應(yīng)，減少蘇醒期躁動，但可致蘇醒時間延長。

舒芬太尼;曲馬多;蘇醒期躁動;全身麻醉

蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)是小兒腺樣體+扁桃體摘除手術(shù)全身麻醉蘇醒期常見的不良反應(yīng)，可增加監(jiān)測、護(hù)理難度，導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈波動、機(jī)體耗氧增加、心律失常、墜床等意外，嚴(yán)重者還會強(qiáng)行拔出氣管導(dǎo)管或輸液通道，增加患兒的麻醉風(fēng)險和麻醉并發(fā)癥，故需要積極采取預(yù)防和治療措施。本研究擬通過靜脈注射舒芬太尼和曲馬多預(yù)處理，比較其對小兒腺樣體+扁桃體摘除手術(shù)全身麻醉后EA的預(yù)防作用，為臨床麻醉處理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并獲患兒父母同意，選擇全身麻醉下行腺樣體+扁桃體摘除手術(shù)的小兒54例，年齡3～7歲，ASA I級，近4周無上呼吸道感染。術(shù)前嚴(yán)格禁食8 h、禁飲4 h。隨機(jī)分為3組：對照組(C組)、舒芬太尼組(S組)、曲馬多組(T組)，每組18例。

1.2 方法：所有患兒不使用術(shù)前藥物，由家長陪同入室，開通靜脈通道，乳酸鈉林格液4 ml/kg·h靜脈滴注。多功能監(jiān)護(hù)儀(PHILIPS M8003A，德國)常規(guī)監(jiān)測 SpO2、ECG、NBP、Pet-CO2。吸氧去氮，同時以地塞米松0.1 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg、丙泊酚(批號：JV428，Corden Pharma S.P.A，意大利)2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg分次靜脈滴注，喉鏡直視下氣管插管，麻醉機(jī)(Ohmeda，美國)機(jī)械控制呼吸，VT 8 ml/kg、RR 15～22次/min，維持 PetCO2在35～40 mm Hg之間。麻醉維持以丙泊酚 4 mg/kg·h、瑞芬太尼(批號：6121002，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.2～0.5 μg/kg·min靜脈滴注，異氟烷吸入，并根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度調(diào)節(jié)麻醉深度，使患兒血壓波動不超過20%。手術(shù)結(jié)束前5 min停用瑞芬太尼和異氟烷，調(diào)大氧流量，C組、S組、T組，分別靜脈滴注生理鹽水、舒芬太尼0.1 μg/kg(批號2121109：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)、曲馬多1 mg/kg(批號：949C01，格蘭泰有限公司，德國)各5 ml。手術(shù)結(jié)束時停用丙泊酚，靜脈給予新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松藥的殘余作用，吸除氣管內(nèi)及口腔內(nèi)的分泌物和血液，待患兒清醒時作PAED評分后拔掉氣管導(dǎo)管，觀察半小時，無異常后送回病房。

1.3 觀察及評定指標(biāo)：觀察記錄各組患兒在注藥前(T1)、術(shù)后5 min(T2)、拔管前(T3)、拔管后10 min(T4)時的HR和MAP;記錄患兒手術(shù)時間(Ts)、清醒時間(Ta);采用小兒麻醉蘇醒期躁動量表(pediatric anesthesia emergence dellrium scale，PAED)進(jìn)行躁動評分，最高為20分，≥10分者為存在躁動;記錄各組患兒拔管后惡心、嘔吐和呼吸抑制(SpO2≤93%)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計分析：采用SPSS 13.0軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 三組患兒一般資料比較(±s)

表1 三組患兒一般資料比較(±s)

組別 年齡(yr) 性別(M/F) 體重(kg) HR(bpm)C組5.4±1.3 15/3 20.8±4.0 105.4±18.1 S組 5.6±1.2 14/4 21.2±3.9 107.2±17.7 T組5.4±1.2 14/4 21.3±3.8 105.6±15.9

表2 三組患兒Ts和Ta比較(±s)

表2 三組患兒Ts和Ta比較(±s)

注：與C組比較，①P＜0.05

組別 Ts(min) Ta(min)C組52.3±4.3 12.9±2.1 S組 52.8±4.6 21.0±2.4①T組 51.3±5.4 19.9±2.5①

2 結(jié)果

①三組患兒年齡、性別、體重以及基礎(chǔ)HR均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)具有可比性，見表1;②三組患兒手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，S組和T組的蘇醒時間較C組延長(P＜0.05)，見表2;③T2時的3組的HR、MAP比T1時有不同程度降低;與 T1時比較，T3、T4時3組的HR、MAP升高(P＜0.05)。T3、T4時S組、T組的HR、MAP較C組降低(P＜0.05)見表3;與C組比較，S組、T組的PAED評分和躁動發(fā)生率降低(P＜0.05)，見表4;④三組患兒未發(fā)現(xiàn)有惡心、嘔吐及呼吸抑制。

表3 3組患兒不同時間點MAP、HR比較(±s)

表3 3組患兒不同時間點MAP、HR比較(±s)

注：與 C組比較，①P＜0.01，②P＜0.05;與 T1比較，③P＜0.01，④P ＜ 0.05;與 T3比較，⑤P ＜0.01

組別 MBP(mm Hg)T1 T2 T3 T4 HR(bpm)T1 T2 T3 T4 C組 71.2±7.4 69.7±5.9 88.2±7.6③ 84.1±6.4③ 88.9±8.8 87.5±8.1 119.4±16.2③ 107.2±12.5③⑤S組 70.7±7.7 66.8±7.6 79.6±6.1①③ 77.4±5.9①③ 90.2±11.2 85.6±9.3 106.9±11.4②③ 97.3±10.6②④⑤T組 70.3±8.3 66.3±7.8 81.0±8.9①③ 78.8±6.4②③ 88.6±12.8 82.8±9.4 108.5±13.3②③ 98.1±8.9②④⑤

表4 拔管前PAED評分及EA發(fā)生情況

3 討論

EA為全身麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為，表現(xiàn)為并存的興奮、躁動和定向障礙，發(fā)生率為10% ～67%［1］。其確切機(jī)制至今仍不清楚，有研究認(rèn)為是全身麻醉對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位阻滯程度不同，蘇醒期恢復(fù)速度也不盡相同，部分大腦皮質(zhì)和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)仍處于抑制狀態(tài)所致［2－3］。腺樣體+扁桃體摘除手術(shù)患兒的EA發(fā)生率較高，Voepel－Lewis等［4］發(fā)現(xiàn)小兒包括扁桃體切除的耳鼻喉手術(shù)是發(fā)生蘇醒期躁動的一個獨(dú)立的危險因素，推測可能與蘇醒時窒息感有關(guān)。

舒芬太尼是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，是特異性μ阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的5～10倍。與等效劑量的芬太尼比較，舒芬太尼具有起效快、安全性高、心血管系統(tǒng)影響小、無明顯呼吸抑制等優(yōu)點［5］。曲馬多為中樞性鎮(zhèn)痛藥，具有雙重作用機(jī)制，除作用于阿片μ受體外，還抑制神經(jīng)元突觸對5－羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，并增加5－羥色胺的釋放，從而調(diào)控單胺能下行性抑制通路，影響痛覺傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［6］。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束后，因失去手術(shù)操作的刺激，術(shù)后5 min時的HR、MAP有不同程度降低。但患兒清醒后，HR、MAP顯著升高，而S組和T組的HR和MAP比C組明顯降低，說明通過應(yīng)用舒芬太尼或曲馬多預(yù)處理，可以減輕咽喉部的疼痛，抑制心血管反應(yīng)。S組、T組與C組相比較，惡心嘔吐等不良反應(yīng)并未有不同，但蘇醒時間增加，PAED評分降低，躁動的發(fā)生率顯著降低，說明使用舒芬太尼0.1 μg/kg、曲馬多1 mg/kg預(yù)處理都可以降低EA的發(fā)生率。

本研究中，影響EA的麻醉因素可能有①小兒使用異氟烷吸入麻醉維持蘇醒較快，增加了EA的發(fā)生率［4］。本研究中S組和T組的蘇醒時間延長，是否影響了EA，還有待于進(jìn)一步探討。②瑞芬太尼作用和代謝迅速，消除半衰期短(3～10 min)，廣泛用于短小手術(shù)及兒科手術(shù)。但近年瑞芬太尼使用后的痛覺高敏和痛覺異常已被廣泛關(guān)注，Hansen等［7］發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用瑞芬太尼后，術(shù)后2 h內(nèi)可產(chǎn)生痛覺高敏和(或)急性阿片藥物耐受。另有研究表明瑞芬太尼的痛覺高敏與N－甲基－D－門冬氨酸(NMDA)受體系統(tǒng)存在聯(lián)系，雖不能直接作用于NMDA受體，但可通過μ受體誘導(dǎo)NMDA受體激活，調(diào)控脊髓背角和下行痛覺易化通路，從而產(chǎn)生痛覺高敏［8］。在瑞芬太尼快速代謝后鎮(zhèn)痛不足和痛覺高敏的情況下，蘇醒后疼痛是EA的主要原因［9］，因此給予舒芬太尼或曲馬多可以減少躁動的發(fā)生。

綜上所述，在本試驗條件下，靜脈注射舒芬太尼或曲馬多預(yù)處理都可以降低小兒腺樣體+扁桃體摘除手術(shù)全身麻醉拔管時的心血管反應(yīng)，減少蘇醒期躁動。

［1］Silva LM，Braz LG，Módolo NS.Emergence agitation in pediatric anesthesia：current features［J］.J Pediatr，2008，84(2)：107.

［2］Aouad MT，Nasr VG.Emergence agitation in children：an update［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2005，18(6)：614.

［3］Siegel MD.Management of agitation in the intensive care unit［J］.Clin Chest Med，2003，24(4)：713.

［4］Voepel－ Lewis T，Malviya S，Tait AR.A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit［J］.Anesth Analg，2003，96(6)：1625.

［5］張 葆，張衛(wèi)東，惲偉方，等.小劑量納洛酮對舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(9)：775.

［6］裘毅敏，汪正平，沈 浩，等.曲馬多及芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果比較［J］. 臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19(5)：308.

［7］Hansen EG，Duedahl TH，Romsing J，et al.Intra－ operative remifentanil might influence pain levels in the immediate postoperative period after major abdominal surgery［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2005，49(10)：1464.

［8］Guntz E，Dumont H，Roussel C，et al.Effects of remifentanil on N －methyl－D －aspartate receptor：an electrophysiologic study in rat spinal cord［J］.Anesthesiology，2005，102(6)：1235.

［9］Yu D，Chai W，Sun X，et al.Emergence agitation in adults：risk factors in 2，000 patients［J］.Can J Anaesth，2010，57(9)：843.

Comparison of the effects of pretreatment with sufentanil and tramadol on emergence agitation after general anesthesia in children

ZENG Xian－ming1，ZHU Yun－h(huán)e2，XIE Ru－shan1，et al(1.Department of Anesthesiology，Shuyang Hospital of TCM，Jiangsu223600，China;2.Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital，Nanjing210004，China)

ObjectiveTo compare the effects of pretreatment with sufentanil and tramadol on emergence agitation after general anesthesia in children undergoing tonsillectomy and adenotonsillectomy.MethodsFifty－ four healthy children，aged 3 －7 years old，scheduled for tonsillectomy and adenotonsillectomy surgery were enrolled.These patients were randomly divided to three group(n=18)：control group(group C)，sufentanil group(group S)and tramadol group(group T)，which

intravenously saline 5 ml，sufentanil 0.1 μg/kg and tramadol 1 mg/kg 5 minutes before the end of surgery respectively.HR and MAP were recorded before injection(T1)，5 minutes after surgery(T2)，before extubation(T3)，10 minutes after extubation(T4).The duration of surgery(Ts)and time for awakening(Ta)were recorded too.Emergence agitation was evaluated by the pediatric anesthesia emergence delirium scale(PAED).ResultsHR and MAP in each group at T2decreased to varying degree than at T1;Compared to at T1，HR and MAP at T3and T4increased(P＜0.05).HR and MAP at T3and T4in group S and group T decreased than group C(P＜ 0.05);Compared to group C，Ta extended in group S and group T，the score of PAED and the incidence of emergence agitation lowered in group S and group T(P＜0.05).ConclusionsPretreatment with sufentanil or tramadol can lower the cardiovascular responses during extubation，and decrease incidence of emergence agitation after general anesthesia in children undergoing tonsillectomy and adenotonsillectomy，but it can extend the time for awakening.

Sufentanil;Tramadol;Emergence agitation;General anesthesia

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2013－10－28 編校：李兵/鄭英善］