毛 波 (廣東省佛山市第五人民醫(yī)院骨科，佛山科技學院附屬醫(yī)院，廣東 佛山 528211)

經(jīng)后路單節(jié)段椎弓根置釘復位內(nèi)固定術治療無神經(jīng)功能損傷胸腰椎骨折

毛 波 (廣東省佛山市第五人民醫(yī)院骨科，佛山科技學院附屬醫(yī)院，廣東 佛山 528211)

目的：探討后路單節(jié)段椎弓根置釘復位內(nèi)固定術治療無神經(jīng)功能損傷胸腰椎骨折的有效性及適應證。方法：2007年8月～2011年8月經(jīng)后路單節(jié)段椎弓根置釘復位固定治療無神經(jīng)功能損傷胸腰椎骨折28例，觀察術前、術后1年的臨床表現(xiàn)和影像學各項指標。結(jié)果：患者均獲得隨訪13～22個月，平均18.3個月。X線光影像檢查測量指標術后椎體前高和后凸角均顯著恢復(P＜0.05)，術后1年，未見上述指標的進一步丟失，影像學指標差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論：在嚴格限制手術適應證的前提下采取非融合的后路經(jīng)椎弓根短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折患者可取得良好的臨床效果。

胸腰椎骨折;椎弓根釘;內(nèi)固定手術方法

后路椎弓根釘內(nèi)固定術是目前治療胸腰段骨折常用的手術方式之一［1］。但無論是長節(jié)段椎體固定還是短節(jié)段椎體固定，均為多節(jié)段固定，術后易發(fā)生脊柱運動節(jié)段丟失及相鄰節(jié)段退變［2］。作者自2007年8月～2011年8月對無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的28例患者行后路單節(jié)段椎弓根置釘復位內(nèi)固定術，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選自2007年8月～2011年8月本院收治的28例無神經(jīng)損傷的胸腰椎壓縮骨折患者，其中男22例，女6例，年齡19～48歲，平均35.3歲。高空墜落傷6例，交通事故傷12例，摔傷7例，重物砸傷3例。受傷至手術時間4～7 d，平均4.3 d。入選此組病例標準：無神經(jīng)功能損傷;單椎體骨折;椎體壓縮骨折＞50%;CT檢查：無椎板骨折下陷，椎體上、下終板其中之一完整;椎弓根完整，椎管形態(tài)無明顯變形。骨折部位：T119例，T1221例，L123例，L29例，L34例。

1.2 影像學檢查及測量：患者術前、后及術后1年均行正、側(cè)位X線片檢查：在側(cè)位片上觀察骨折椎體形態(tài)，測量椎體前緣高度(前高)，并計算傷椎前高與正常椎體前高的比值(正常前高取傷椎上下相鄰椎體高度的平均值)，即椎體前高壓縮率，來表示椎體前緣壓縮程度，其比值(%)=傷椎前緣高度/［(傷椎相鄰頭側(cè)椎體前緣高度+傷椎相鄰尾側(cè)椎體前緣高度)/2］×100%;術后及術后1年椎體的前高壓縮率即為矯正率;測量術前、后及術后1年傷椎相鄰椎Cobb角(即傷椎相鄰頭或尾側(cè)椎體的上或下終板延長線之間的夾角)。CT檢查：觀察有無椎板骨折下陷，以及椎體上、下終板和椎弓根的完整性，觀察椎管的形態(tài)。

1.3 手術方法：患者俯臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，取以骨折椎為中心的后正中切口，暴露骨折椎及根據(jù)骨折椎上、下終板的完整性暴露相鄰頭側(cè)或尾側(cè)正常椎的椎板、上關節(jié)突和橫突，采用Weinstein定位法，腰椎取橫突的水平中線與所連接上關節(jié)突外緣垂線交點為進針點，胸椎取小關節(jié)突下緣與小關節(jié)中線交點外側(cè)3 mm為進針點。進針方向：腰椎內(nèi)聚角5～10°，胸椎內(nèi)聚角10°，矢狀面方向平行上、下終板(傷椎矢狀面方向根據(jù)CT掃描平行正常的上或下終板)。確定進針點后咬骨鉗咬除局部骨皮質(zhì)，開路器開口、鉆孔、標記定位;C臂X線機透視判斷進針方向及角度滿意后，再用小于擬植入螺釘直徑1 mm的絲攻確定釘?shù)?用探子探查四壁骨質(zhì)完整，最后徒手植入椎弓根螺釘。安裝預彎的連接圓棒，撐開復位并固定，再次術中透視見骨折復位滿意后安置橫連桿。

1.3 術后處理：術后傷口放置引流管，根據(jù)引流量在48 h內(nèi)拔除。常規(guī)預防感染及對癥治療，4周后囑患者佩戴支具逐步坐起、下床活動。佩戴支具下地行走直至術后4～6個月，輔以胸腰椎康復功能鍛煉。

1.4 統(tǒng)計學處理：采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對術前、術后，術后1年隨訪時的椎體前緣高度值比較采用u檢驗;Cobb角采用配對t檢驗。以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪13～22個月、平均18.3個月，未發(fā)生術后并發(fā)癥，術后X線復查示復位固定滿意，無內(nèi)固定松動、斷裂，后期未發(fā)現(xiàn)慢性腰痛或慢性進行性脊髓損害。X光影像檢查測量指標見表1。統(tǒng)計學檢驗證實：術后椎體前高和后凸角與術前相比有顯著性差異均(P值分別為0.002、0.02);術后1年，未見上述指標的進一步丟失，影像學指標無顯著差異(P值分別為0.63、0.85)。

表1 X－光影像檢查測量(±s)

表1 X－光影像檢查測量(±s)

觀察項目 術前 術后 術后1年椎體前高壓縮率(%)50.3±13.1 97.4±11.0 94.3±5.7 Cobb角(°)26.0±5.1 4.5±2.6 5.7±2.0

3 討論

椎弓根螺釘內(nèi)固定技術能提供傷椎節(jié)段的即刻穩(wěn)定性及堅強的固定，但容易產(chǎn)生應力遮擋，加速鄰近節(jié)段的退變;固定節(jié)段越多，相鄰節(jié)±段越容易發(fā)生退變［2－3］，短節(jié)段固定遠期可能出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、殘留后凸畸形等并發(fā)癥［4－5］，而長節(jié)段固定則會犧牲更多的脊柱運動節(jié)段、增大手術創(chuàng)傷［6］。與長節(jié)段和短節(jié)段固定手術相比，單節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術只固定1個節(jié)段，最大限度地保留了脊柱活動度，由于椎弓根釘直接置釘復位骨折椎體，復位更有效、更容易恢復傷椎高度，可以獲得更好的復位結(jié)果［7］，恢復脊柱生理曲線，后期相鄰節(jié)段發(fā)生退變的可能性也隨之減少。單節(jié)段固定時螺釘直接擰入傷椎椎弓根完整、終板基本完好的正常骨性結(jié)構(gòu)固定，為螺釘提供穩(wěn)定的力學支持，從而提高了椎體軸向載荷能力。從本組治療結(jié)果看椎體前高壓縮術后較術前有明顯好轉(zhuǎn)，統(tǒng)計學有顯著性差異，說明傷椎置釘復位效果可靠，此與以往報道相同［6］。術后1年未見上述指標的進一步丟失，影像學指標無顯著差異，可能與本組病例適應證選擇嚴格有關。由于固定的節(jié)段更短，縱向連接桿縮短，因此作用于內(nèi)固定器械上的負荷產(chǎn)生的力矩相對較小，減少后柱力矩，可降低釘棒應力負荷，使內(nèi)固定折斷、松動概率降低，進而減少術后矯正丟失［7］。單節(jié)段椎弓根釘固定術患者必須符合以下要求：①單椎體骨折。②椎弓根完整，僅一側(cè)終板破壞，另一側(cè)終板基本完好，③無嚴重骨質(zhì)疏松癥。④椎體未完全爆裂，椎管內(nèi)占位少，無神經(jīng)壓迫損害癥狀，無需椎板切除減壓。單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定手術操作簡單，出血少，復位容易，但操作時需要注意以下幾點：①術前行CT平掃及三維重建：能明確胸腰椎骨折診斷，確定椎弓根軸心及后方進釘點相應解剖標志，了解釘椎弓根寬度、高度、長度、橫斷面內(nèi)傾角、矢狀面傾斜角等情況。依據(jù)不同個體，選擇合適長度的椎弓根螺釘，具有個體化、更精確的優(yōu)點［8］。②椎弓根螺釘進釘時要求置入位置準確，特別是傷椎的進釘方向和進釘深度。矢狀面?zhèn)颠M釘方向應平行或向完整側(cè)終板適當傾斜。③常規(guī)安裝橫連結(jié)，使釘棒形成一個整體框架，使螺釘應力均勻，更好地抵抗扭力。④術后勿過早下床活動，可在床上行腰背肌功能訓練，下床活動時佩戴支具，限制腰椎屈曲活動，減少前柱載重負荷，減少內(nèi)固定器械的固定失敗和矯正角度的丟失。

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The treatment of no－neurological thoracolumbar fractures by single－segment transpedicula fixation

MAO bo(Department of Orthopedics，the Fifth People's Hospital of FOshan，the Affiliated Hospital of FOshan Technical College，F(xiàn)Oshan528211，China)

ObjectiveTo evaluate the feasibility of single－segment transpedieula fixation for no－neurological thoracolumbar fractures.MethodsFrom August 2007 to August 2009，a total of 28 consecutive patients with no－ neurological thoracolumbar fractures were managed with posterior pedicle screw instrumentation.Clinical and radiographic indicators were observed at a year before and after surgery.ResultsAll of the patients were followed up 13－22 months and average 18.3 months.The vertebral body height and kyphosis angle were significantly corrected immediately after surgery(P＜0.05)and there were no significant progressive losses of the recovery of the vertebral body height and kyphosis angle at a year late after surgery(P＞0.05).ConclusionsUnder the premise of strictly limited indications for surgery，the patients with thoracolumbar fractures are treat with non－fusion of short－segment pedicle screw fixation.Good clinical results can be obtained.

Thoracolumbar fracture;Pedicle screw instrumentation;Internal fixation surgical procedure

2013－10－09 編校：王麗娜］