張敬東，韓文鋒，項(xiàng)良碧，祖啟明，畢 巖，趙 文，孫 蕊 (中國(guó)人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110016)

應(yīng)用鉸鏈型膝關(guān)節(jié)治療脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤中期療效分析

張敬東，韓文鋒，項(xiàng)良碧，祖啟明，畢 巖，趙 文，孫 蕊 (中國(guó)人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110016)

目的：探討定制國(guó)產(chǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)腫瘤假體治療脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤的臨床療效。方法：對(duì)收治的10例脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤行瘤段切除后應(yīng)用國(guó)產(chǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)腫瘤假體重建患者進(jìn)行回顧性研究。所有患者均為初次就診。采用骨與軟組織腫瘤協(xié)會(huì)評(píng)分(MSTS)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：10例患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間41.4個(gè)月(12～80個(gè)月)。無死亡、無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。膝關(guān)節(jié)伸直0°，屈膝70°～100°。MSTS為(25.4±4.8)分，優(yōu)良率為90%。無切口并發(fā)癥及深部感染。所有病例均未發(fā)現(xiàn)明顯假體松動(dòng)、下沉。結(jié)論：脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤行瘤段切除后應(yīng)用定制國(guó)產(chǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)腫瘤假體重建功能，臨床效果滿意。

骨巨細(xì)胞瘤;鉸鏈型膝關(guān)節(jié);脛骨近端;假體置換

根據(jù)Mayo醫(yī)院的資料，骨巨細(xì)胞瘤占全部骨腫瘤的5%，主要發(fā)生于20～40歲年齡組，女性發(fā)病率略高。最常發(fā)病部位為股骨遠(yuǎn)端，其次是脛骨近端，橈骨遠(yuǎn)端為第3好發(fā)部位，除骶骨外，脊柱很少累及。治療上主要采用腫瘤刮除、物理或化學(xué)方法處理瘤腔壁、植骨或骨水泥填充術(shù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，目前文獻(xiàn)報(bào)道此治療方法復(fù)發(fā)率為5% ～15%［1］。我科近8年來采用瘤段切除后應(yīng)用國(guó)產(chǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)治療脛骨近端骨巨細(xì)胞10例患者，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者10例，男4例，女6例，年齡25～45歲，平均30.7歲。腫瘤部位均為脛骨近端。腫瘤按 Campanacci分類方法［2］：I級(jí)2 例，Ⅱ級(jí)6 例，Ⅲ級(jí)2 例，其中腫瘤已穿破骨皮質(zhì)或侵犯至關(guān)節(jié)軟骨下者2例。入院后行X線片、CT、MRI等輔助檢查。10例患者均進(jìn)行術(shù)后石蠟病理及免疫組織化學(xué)檢查，確診為骨巨細(xì)胞瘤。入選標(biāo)準(zhǔn)：骨巨細(xì)胞瘤侵犯絕大部分骨端或關(guān)節(jié)面已經(jīng)塌陷時(shí)，可行瘤段切除鉸鏈膝重建術(shù)。

1.2 定制國(guó)產(chǎn)膝關(guān)節(jié)腫瘤假體：根據(jù)術(shù)前MRI測(cè)量結(jié)果進(jìn)行假體定制，由北京春立正達(dá)公司制作。

1.3 手術(shù)方法：麻醉成功后患者取仰臥位，患肢大腿根部扎氣囊止血帶，雙下肢碘酒、乙醇消毒，鋪無菌手術(shù)巾單。取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，切口遠(yuǎn)端繞活檢穿刺孔(脛骨近端內(nèi)側(cè)皮下骨面)四周2 cm梭形切開后，向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)至脛骨遠(yuǎn)端1/3。逐層切開皮膚、皮下、筋膜，在深筋膜下分離內(nèi)外側(cè)皮瓣。于半腱肌、半膜肌、縫匠肌及股薄肌止點(diǎn)近側(cè)3 cm處切斷肌腱，分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭至肌腱結(jié)合部，保護(hù)內(nèi)側(cè)腓腸動(dòng)脈。在髕韌帶止點(diǎn)近側(cè)1 cm處切斷髕韌帶，向外翻開髕骨，盡量保留髕韌帶與小腿前外側(cè)深筋膜連續(xù)。離膝關(guān)節(jié)囊脛骨止點(diǎn)2 cm處環(huán)形切開膝關(guān)節(jié)囊，切斷前后交叉韌帶。在腫瘤標(biāo)本上保留一部分脛前肌、腘肌和比目魚肌，在脛骨病變以遠(yuǎn)3 cm處截?cái)嗝劰牵D(zhuǎn)腫瘤骨，顯露腘窩神經(jīng)血管，向后牽開腘血管，在腘肌下緣找到并分開脛前血管，切斷膝下血管后游離腘血管。在脛腓近端關(guān)節(jié)處保留一層肌肉組織袖，取出腫瘤標(biāo)本。松止血帶，徹底止血。于后交叉韌帶股骨止點(diǎn)前方7 mm處開髓，插入髓腔定位桿，應(yīng)用股骨遠(yuǎn)端髁間截骨導(dǎo)向切除髁間骨塊，確定股骨3°外旋后，根據(jù)截骨模具行股骨遠(yuǎn)端及后髁截骨，修整截骨平面至股骨假體前緣和股骨滑車吻合。擴(kuò)大脛骨髓腔。安裝脛骨及股骨端假體，最大范圍活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，調(diào)整肢體長(zhǎng)度及下肢力線。之后取出假體，于股骨及脛骨髓腔安裝遠(yuǎn)端塞，脈沖沖洗，用抗生素骨水泥(Palacos骨水泥40 g加萬古霉素2 g)分別固定股骨假體和脛骨假體，骨水泥降溫后安裝墊片，并連接股骨及脛骨假體，屈伸膝關(guān)節(jié)并調(diào)整髕骨軌跡。脈沖沖洗術(shù)區(qū)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置負(fù)壓引流管一枚，將髕韌帶斷端縫合于脛骨假體前側(cè)錨孔。將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭于腱部切斷，向前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)覆蓋脛骨近端假體和髕韌帶及小腿前外側(cè)深筋膜縫合，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔。于對(duì)側(cè)大腿前內(nèi)側(cè)取游離皮片植于脛骨上端前內(nèi)側(cè)皮膚缺損區(qū)，打包加壓包扎。取皮區(qū)油紗布覆蓋加壓包扎。患肢包扎后于伸直位用支具固定。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。抗生素術(shù)后應(yīng)用48 h。術(shù)后第3天，在雙拐和膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下，下地行走，同時(shí)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。術(shù)后用支具保持膝關(guān)節(jié)完全伸直位固定6周，以保證重建的伸膝裝置良好愈合。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間(153.5±18.6)min，術(shù)中失血量(315.0±41.7)ml。術(shù)后病理學(xué) Jaffe分級(jí)［3］：1 級(jí)2 例，2 級(jí) 5 例，3 級(jí) 3例。本組患者術(shù)后無切口并發(fā)癥及深部感染。10例患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間41.4個(gè)月(12～80個(gè)月)。無死亡、無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。7例膝關(guān)節(jié)屈曲≥90°，3例70°～90°，10例伸直0°。中期隨訪所有患者未發(fā)現(xiàn)明顯假體松動(dòng)及下沉。根據(jù)骨與軟組織腫瘤協(xié)會(huì)評(píng)分(MSTS評(píng)分系統(tǒng))［4］評(píng)分為(25.4±4.8)分，優(yōu)良率為90%。典型病例：趙XX，女，23歲，左脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤隨訪影像資料見圖1。

3 討論

3.1 骨巨細(xì)胞瘤的治療原則：首先應(yīng)明確骨巨細(xì)胞瘤的病理分級(jí)［5］及手術(shù)邊界。①骨巨細(xì)胞瘤分級(jí)：目前多沿用Jaffe等［4］1940年提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)巨細(xì)胞數(shù)的多寡及間質(zhì)細(xì)胞的分化程度。多核巨細(xì)胞甚多、間質(zhì)細(xì)胞分化良好者為1級(jí)，被視為良性;反之，多核巨細(xì)胞很少、間質(zhì)細(xì)胞分化較差、有絲分裂像多者為3級(jí)，被視為惡性;介于兩者之間者為2級(jí)。但不少作者發(fā)現(xiàn)，此種分級(jí)與腫瘤的生物學(xué)行為并不平行;②手術(shù)邊界：在骨腫瘤學(xué)中，有4種手術(shù)邊界，分別為囊內(nèi)、邊緣、廣泛、根治。截肢術(shù)或保肢術(shù)可與這4種邊界的任何一種有關(guān)。囊內(nèi)邊界是指外科切除邊界在腫瘤內(nèi)。邊緣切除是指手術(shù)切除的最內(nèi)側(cè)平面超過了假包膜(假包膜是指當(dāng)骨與軟組織腫瘤生長(zhǎng)時(shí)，它會(huì)壓迫周圍的組織并逐漸被包裹起來，周圍的反應(yīng)組織被稱為“假包膜”)。廣泛切除是指切除平面完全在正常組織內(nèi)。多數(shù)高度惡性腫瘤的切除目的是廣泛切除。根治切除是指包括腫瘤的全部間室整塊切除［1］;③骨巨細(xì)胞瘤治療方法：骨巨細(xì)胞瘤治療以手術(shù)為主，化療的作用有限，放療也僅用于無法手術(shù)的有癥狀患者?，F(xiàn)在主要有擴(kuò)大性腫瘤刮除骨水泥填充術(shù)和瘤段切除鉸鏈膝重建術(shù)。兩者術(shù)前都利用MRI精確定位病變范圍。擴(kuò)大性腫瘤刮除術(shù)是首先建立一個(gè)和病變范圍等大的骨皮質(zhì)窗，以避免死角殘留腫瘤細(xì)胞，之后在各個(gè)方向?qū)⒘銮挥媚ャ@擴(kuò)大1～2 cm以試圖徹底清除腫瘤細(xì)胞，最后再用液氮、苯酚、氯化鋅、骨水泥、電刀及氬氣刀等協(xié)助殺死腫瘤細(xì)胞。因?yàn)閿U(kuò)大性腫瘤刮除骨水泥填充術(shù)為囊內(nèi)切除術(shù)，就有可能殘留腫瘤細(xì)胞，目前文獻(xiàn)報(bào)道此治療方法復(fù)發(fā)率為5%～ 15%［1］。

圖1 左脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤隨訪影像資料

3.2 瘤段切除鉸鏈膝重建術(shù)的適應(yīng)證：當(dāng)骨巨細(xì)胞瘤侵犯絕大部分骨端或關(guān)節(jié)面已經(jīng)塌陷時(shí)可行瘤段切除鉸鏈膝重建術(shù)。因瘤段切除鉸鏈膝重建術(shù)為廣泛切除術(shù)，所以，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，與擴(kuò)大性腫瘤刮除骨水泥填充術(shù)相比，提高了首次治療的徹底性與可靠性，并減少了肺部轉(zhuǎn)移。本組患者經(jīng)中期隨訪無局部復(fù)發(fā)和肺轉(zhuǎn)移，但因病例數(shù)較少，尚待進(jìn)一步觀察。

3.3 伸膝裝置的重建：伸膝裝置重建的質(zhì)量直接影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，筆者的經(jīng)驗(yàn)是用利腓腸肌內(nèi)側(cè)頭輔助重建伸膝裝置，本組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸膝0°，大部分患者屈膝均≥90°。有以下3點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①保持剩余髕韌帶與小腿前外側(cè)深筋膜連續(xù)性的完整，以保留髕韌帶前外側(cè)軟組織止點(diǎn);②于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭腱部向遠(yuǎn)端冠狀位劈開，切斷時(shí)多保留一些腱性部分以便與髕韌帶及小腿前外側(cè)深筋膜牢固縫合，多余部分和脛骨假體上伸膝裝置錨孔編織縫合，術(shù)中重建完成后自然屈膝90°時(shí)，伸膝裝置應(yīng)無撕裂;③術(shù)后用支具保持膝關(guān)節(jié)完全伸直位固定6周，以保證重建的伸膝裝置良好愈合。

3.4 感染的預(yù)防：應(yīng)用鉸鏈膝關(guān)節(jié)治療脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，容易引起感染［6］，本組病例至末次隨訪尚無感染發(fā)生，筆者采取了以下措施預(yù)防：①切皮前1 h滴入頭孢呋辛鈉1 g;②嚴(yán)格一切無菌操作;③瘤段切除后再打開膝關(guān)節(jié)置換器械，控制手術(shù)時(shí)間在2.5 h以內(nèi)，縮短切口及器械在空氣中暴露時(shí)間;④取出腫瘤標(biāo)本后松止血帶徹底止血，以減少術(shù)后引流量，使術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管成為可能;⑤應(yīng)用抗生素骨水泥 (Palacos骨水泥40 g加萬古霉素2 g)分別固定脛骨假體和股骨假體。

3.5 遠(yuǎn)期假體松動(dòng)的預(yù)防：鉸鏈膝關(guān)節(jié)為高限制性膝關(guān)節(jié)假體，松動(dòng)是遠(yuǎn)期不可避免的并發(fā)癥［7］。本組患者平均隨訪時(shí)間41.4個(gè)月 (12～80個(gè)月)，膝關(guān)節(jié)假體尚無明顯松動(dòng)發(fā)生，筆者為減緩鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體的遠(yuǎn)期松動(dòng)采取了以下預(yù)防措施：①股骨、脛骨擴(kuò)髓以盡可能容納最大直徑的假體［8］;②保證股骨假體、脛骨假體良好的下肢力線以及與髕骨之間良好的旋轉(zhuǎn)對(duì)線，試安裝假體后最大范圍活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，依據(jù)最佳髕骨軌跡確定脛骨假體最佳的旋轉(zhuǎn)力線方向，并用記號(hào)筆標(biāo)記，以減少骨－骨水泥－假體界面上的剪切應(yīng)力;③應(yīng)用第三代骨水泥技術(shù)固定鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體。

［1］Canale ST，Beaty JH.Campbell's Operative orthopaedics：Hand surgery［M］.Elsevier Health Sciences，2012：1.

［2］Campanacci M，Baldini N，Boriani S，et al.Giant cell tumor of bone［J］.J Bone Joint Surg Am，1987，69(1)：106.

［3］Jaffe HL，Lichtenstein L，Portis RB.Giant cell tumor of bone：its pathologic appearance，grading，supposed variants and treatment［J］.Arch Pathol，1940，30(3)：9932995.

［4］Enneking WF.A system of staging musculoskeketal neoplasms［J］.Clin Orthop Relat Res，1986，(204)：9.

［5］王桂勇，陳志偉.骨巨細(xì)胞瘤的組織病理學(xué)特性和基因表達(dá)研究進(jìn)展［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(19)：2376.

［6］董 健，趙 軍.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷的研究進(jìn)展［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(15)：3284.

［7］Mittermayer F，Krepler P，Dominkus M，et al.Long － term followup of uncemented tumor endoprostheses for the lower extremity［J］.Clin Orthop Relat Res，2001，(388)：167.

［8］EI Masri F，Kerboull L，Kerboull M，et al.Is the so－called‘French paradox’a reality?：Long－ term survival and migration of the Charnley－Kerboull stem cemented line－to－line［J］.J Bone Joint Surg Br，2010，92(3)：342.

The effect of giant cell tumor of proximal tibia treated with custom made rotating hinge artificial total knee re-placement

ZHANG Jing－dong，HAN Wen－feng，XIANG Liang－bi，et al(Department of orthopedics，The General Hospital of Shenyang Military Region，Shenyang110016，China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of giant cell tumor of proximal tibia treated with custom made rotating hinge artificial total knee replacement.Methods10 patients with giant cell tumor of proximal tibia were collected，They were treated with rotating hinge prosthesis replacement.Bone and soft tissue tumor association scoring was used to evaluate the post－operation knee functions.ResultsAll the patients were followed－up with an average time of 41.4 months(range 12～80 months).There was no recurrence or distant metastasis in all patients.ALL patients were survived.The extension and flexion of knee activity was 0°and 70°～ 100°respectively.The average MSTS functional score is(25.4±4.8).The excellent and good rate was 90%.No infection and loosening or subsidenence of prosthesis was observed.ConclusionsCustom made rotating hinge artificial total knee replacement is an effective limb salvage method for the treatment of giant cell tumor of proximal tibia.

Giant cell tumor;Rotating hinge artificial total knee;Proximal tibia;Replacement

項(xiàng)良碧

2013－06－21 編校：陳偉/鄭英善］