陳 樸，張立營，黃忠團，肖亞雄，雷 江，唐靈通 (四川省宜賓市第一人民醫(yī)院檢驗科，四川 宜賓 644000)

銅綠假單胞菌感染分布及耐藥性分析

陳 樸，張立營，黃忠團，肖亞雄，雷 江，唐靈通 (四川省宜賓市第一人民醫(yī)院檢驗科，四川 宜賓 644000)

目的：了解本院銅綠假單胞菌(PAE)感染分布及其耐藥性，為臨床治療銅綠假單胞菌感染提供參考。方法：回顧性分析住院患者分離銅綠假單胞菌的標本來源、感染科室分布及耐藥情況。結(jié)果：分離出333株PAE中有175株來自痰液(52.6%)，86株來自咽拭子(25.8%)，40株來源于膿液(12.0%)，分離的科室分別為重癥監(jiān)護病房占 38.1%、呼吸科占29.1%、神經(jīng)外科占12.3%;藥敏結(jié)果顯示：PAE對青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類有很高的耐藥性，大部分耐藥率在90%以上，而對碳青酶烯類、β內(nèi)酰胺類及含酶抑制劑復合藥有較低的耐藥率，耐藥率最低者是亞胺培南11.6%，其次是哌拉西林/他唑巴坦17.3%。結(jié)論：PAE分離株主要來自痰和咽拭子及ICU病房，并對多種抗生素均產(chǎn)生了不同程度的耐藥，臨床應根據(jù)其分布特點和藥敏結(jié)果合理用藥，以減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。

銅綠假單胞菌;感染;耐藥性

銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginasa，PAE)廣泛分布于自然界，人體皮膚、呼吸道、腸道均存在，易定植。當人體免疫力低下時，極易成為條件致病菌，是醫(yī)院感染的主要病原菌［1－2］。在革蘭陰性桿菌引起的感染中，PAE的臨床分離率僅次于大腸埃希菌，位居第2位。近年來，由于廣譜抗生素、激素及免疫抑制劑的廣泛應用，各種侵入性診斷和治療操作的普及，使銅綠假單胞菌耐藥性不斷增強，且醫(yī)院感染率不斷提高，多重耐藥及泛耐藥菌株的日益增加，給臨床治療帶來極大的困擾和挑戰(zhàn)。本研究對本院2009年1月～2012年12月送檢標本中分離的銅綠假單胞菌的臨床分布及抗菌藥物耐藥性進行了回顧分析，旨在了解過去3年本院銅綠假單胞菌感染分布和耐藥情況，為臨床治療提供依據(jù)，以便其更加合理的用藥。

1 材料與方法

1.1 菌株來源：菌株來源于2009年1月～2012年12月，本院臨床各種標本中分離的銅綠假單胞菌333株，其中，痰液196株、咽拭子86株、膿液40株、尿液17株、全血11株，其他體液4株。排除同一患者相同部位重復分離到的相同菌株。

1.2 儀器和試劑：法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK－2 Compact全自動微生物分析儀及配套的細菌鑒定及藥敏鑒定卡。細菌鑒定卡為GN卡，藥敏卡為AST－GN10卡。

1.3 質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853分別作為細菌鑒定的陰、陽性質(zhì)控菌株，購于衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.4 細菌鑒定和藥敏試驗：嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第三版要求對細菌進行分離、培養(yǎng)和鑒定，采用法國生物梅里埃公司VITEK－2 Compact全自動微生物分析儀，根據(jù)儀器操作說明進行細菌鑒定及藥敏試驗。儀器自動根據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會CLSI標準分析13種抗菌藥物MIC濃度，以敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)報告結(jié)果。凡是對哌拉西林、頭孢他啶、亞胺培南及環(huán)丙沙星均耐藥的菌株為對多藥耐藥銅綠假單胞菌［3］。13種抗菌藥物名稱見表3。

1.5 數(shù)據(jù)處理：采用WHONET5.4軟件進行PAE感染臨床分布及耐藥性的統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床標本分布：333株銅綠假單胞菌臨床標本的來源依次為痰及咽拭子、膿液、尿液和全血標本。333株銅綠假單胞菌臨床標本分布構成比：痰175株(52.6%)，咽拭子86株(25.8%)，膿液40株(12.0%)，尿液17株(5.1%)，全血11株(3.3%)，其他4株(1.2%)，合計333株(100.0%)。

2.2 科室分布：333株銅綠假單胞菌感染科室主要分布在重癥監(jiān)護病房(ICU)、呼吸科、神經(jīng)外科、燒傷科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科及其他病區(qū)。333株銅綠假單胞菌病區(qū)分布構成比：ICU 127株(38.1%)，呼吸科 97株(29.1%)，神經(jīng)外科 41株(12.3%)，燒傷科30株(9.0%)，神經(jīng)內(nèi)科23株(6.9%)，骨科11株(3.3%)，其他病區(qū) 4株(1.2%)，合計 333株(100.0%)。

2.3 耐藥性：333株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥性見表1。

表1 333株銅綠假單胞菌對13種抗菌藥物的藥敏率(%)

3 討論

銅綠假單胞菌是非發(fā)酵菌屬中最常見的細菌，是引起醫(yī)院感染的重要條件致病菌之一，可引起下呼吸道感染、傷口感染、泌尿道感染、菌血癥和消化道等多部位感染。由于用藥治療不當或拖延治療時間，會導致銅綠假單胞菌在感染部位定植，增加了臨床上治療的難度，是造成感染者高病死率的重要原因［4］，同時其耐藥性不斷上升，多重耐藥株也在不斷增加［5］。要想提高治愈率，必須掌握該菌的耐藥趨勢，故研究本院銅綠假單胞菌的感染分布和耐藥性情況很有必要。

本研究顯示，本院333株銅綠假單胞菌來源于痰、咽拭子、膿液、尿液及全血等體液標本。其主要來源于痰和咽拭子，占標本總數(shù)的78.4%，其次為膿液、尿液和全血，與國內(nèi)相關報道相近［6］，可見銅綠假單胞菌感染仍以呼吸道最為常見，該菌是下呼吸道的易感菌之一。其臨床科室分布主要集中分布在ICU，占38.1%，其次為呼吸科、神經(jīng)外科和燒傷科等，這與相關資料報道基本相符［7－8］。這些病區(qū)的患者主要為有呼吸系統(tǒng)基礎疾病的老年人、嚴重顱腦損傷、外傷和燒傷患者等，他們具有相似的特點，其病情重，病程長，免疫力低下，傷口面積大，或行氣管切開或插管等侵入性治療，加之長期大量使用廣譜抗生素、激素及免疫抑制劑等，造成菌群失調(diào)，使銅綠假單胞菌轉(zhuǎn)移到其他易感部位定植，導致該菌醫(yī)院感染的發(fā)生。

本院細菌藥敏結(jié)果顯示，本院分離的銅綠假單胞菌對13種抗生素均產(chǎn)生了不同程度的耐藥性，尤其對氨芐西林、三代頭孢(頭孢他啶除外)、復方新諾明有很高的耐藥性，耐藥率均超過了95%，對頭孢他啶的耐藥率達到了29.5%。第三代頭孢菌素對銅綠假單胞菌雖有較強的抑菌作用，但近年來三代頭孢菌素的廣泛應用和濫用以及新的β內(nèi)酰胺酶的出現(xiàn)，導致銅綠假單胞菌對三代頭孢菌素的耐藥性日趨嚴重。本研究結(jié)果提示我院臨床現(xiàn)階段應減少三代頭孢菌素的應用，高耐藥的氨芐西林、復方新諾明不應選用。據(jù)文獻報道，氨基糖苷類藥物曾被認為是抗銅綠假單胞菌較好的抗菌藥物，但隨著該藥物的大劑量應用，其敏感性呈逐漸下降的趨勢［9］。本研究結(jié)果表明，我院分離出的銅綠假單胞菌對氨基糖苷類藥物的耐藥率均在20%以上，故臨床上應限制碳青霉烯類抗菌藥物的使用。此外我院分離出的銅綠假單胞菌對喹諾酮類的藥物耐藥率也在20%以上。有資料表明，環(huán)丙沙星極易誘導銅綠假單胞菌產(chǎn)生耐藥，且環(huán)丙沙星和亞胺培南可以誘導交叉耐藥［10－11］，故我院臨床也應對喹諾酮類的藥物慎重使用。另外我院分離出的銅綠假單胞菌對碳青酶烯類、β內(nèi)酰胺類及含酶抑制劑復合藥有較低的耐藥率，亞胺培南(11.6%)最低，其次是哌拉西林/他唑巴坦(17.3%)。亞胺培南作為碳青霉烯類抗生素的代表，具有極強的抗菌活性和超廣譜的抗菌譜，成為目前公認的抗銅綠假單胞菌最有效的藥物之一。我院的研究結(jié)果也表明亞胺培南是治療銅綠假單胞菌感染的首選，哌拉西林/他唑巴坦可在藥敏支持的情況下優(yōu)先使用。然而銅綠假單胞菌的耐藥機制復雜，包括形成生物被膜、外膜低通透性、主動外排系統(tǒng)的作用、外膜微孔蛋白缺乏或喪失、以及產(chǎn)生染色體與質(zhì)粒介導產(chǎn)生的Bush(1)型β內(nèi)酰胺酶(AmpC酶)等，易產(chǎn)生交叉耐藥和多重耐藥［12］。有研究發(fā)現(xiàn)，亞胺培南比頭孢他啶、環(huán)丙沙星更易導致耐藥性銅綠假單胞菌的出現(xiàn)，并且長期單一用藥可導致銅綠假單胞菌產(chǎn)生耐藥速度的增加［13］。我院已檢測出27株多重耐藥的銅綠假單胞菌，檢出率為8.1%。并且已發(fā)現(xiàn)2株全耐藥的銅綠假單胞菌。因此，銅綠假單胞菌作為臨床感染的重要致病菌，尤其是其多重耐藥性，應引起臨床的高度重視。針對我院情況，應淘汰使用那些耐藥率高的抗菌藥物，主要應用碳青酶烯類和β內(nèi)酰胺類－β內(nèi)酰胺酶抑制劑復合藥聯(lián)合治療感染［14］，實行抗菌藥物交替使用，防止耐藥菌株的蔓延，降低感染率。

總之，有效預防銅綠假單胞菌感染，除應加強醫(yī)院環(huán)境、各種醫(yī)療設備及無菌用品的消毒管理，高度重視感染者的消毒隔離，切斷傳播途徑，防止多重耐藥菌的交叉感染的發(fā)生外，在嚴格遵守抗菌藥物應用指導原則的同時，還應及時掌握醫(yī)院感染病原菌的分布特點及藥敏試驗，加強多重耐藥菌的耐藥性監(jiān)控，進而減少銅綠假單胞菌所致院內(nèi)感染及多重耐藥菌的產(chǎn)生。

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Analysis of infectious distribution and drug resistance of pseudomonas aeruginosa

CHEN Pu，ZHANG Li－ying，HUANG Zhong－tuan，et al.(Clinical Laboratory，the First People's Hospital of Yibin City，Yibin644000，China)

ObjectiveTo investigate the infectious distribution and drug resistance of Pseudomonas aeruginosa(PAE)，to provide reference for the clinical treatment of infection with PAE.MethodsThe specimen source、infectious department and drug resistance of PAE isolated from in hospital patients were retrospectively analyzed.ResultsThree hundred and thirty three strains of PAE were isolated，175(52.6%)from sputum specimens，86(25.8%)from throat mucus，40(12.0%)from pus.The proportion of these strains from ICU was 38.1%，from respiratory department was 29.1%，and from neurosurgery was 12.3%.The result of drug susceptibility showed that Pseudomonas aeruginosa had a high resistance to penicillin's、cephalosporin's and sulfanilamide's antibiotics，respectively，most of which accounted for more than 90%and had a low resistance to carbapenem，β － lactamases antibiotics/inhibitor，the lowest was to imipinem(11.6%)and piperacillin/tazobactam(17.3%).ConclusionsPseudomonas aeruginosa isolated comes from sputum and throat mucus and ICU mainly，present a different degree of resistance against multiple antibiotics furthermore.It is very important to use drug in the light of the distribution and susceptibility test，and prevent the occurrence of multidrug － resistant bacteria.

Pseudomonas aeruginosa;Infection;Drug resistance

2013－08－05 編校：陳偉/鄭英善］