關(guān) 銳,孫偉波,王凌云,李曉暉,陳文武*

(1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部,河南開(kāi)封475001;2.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南開(kāi)封475001)

健康授權(quán)理論在顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者護(hù)理中的應(yīng)用

關(guān) 銳1,孫偉波2,王凌云2,李曉暉2,陳文武2*

(1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部,河南開(kāi)封475001;2.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南開(kāi)封475001)

目的 評(píng)估健康授權(quán)理論在靜脈竇血栓形成患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 采用現(xiàn)況調(diào)查、深度訪談的方法收集資料;采用健康授權(quán)教育的方式對(duì)符合條件的患者進(jìn)行健康教育,評(píng)估干預(yù)前后患者自我效能感、生活自理能力、抑郁情緒的變化。結(jié)果 健康授權(quán)理論為指導(dǎo)的健康教育可以提高病患的自我效能感、心理健康狀況,可以提高病患照顧者的照護(hù)能力及信心。結(jié)論 可以進(jìn)一步細(xì)化健康授權(quán)理論在靜脈竇血栓形成患者中的具體應(yīng)用方法,為?？萍膊〉淖o(hù)理及患者身心康復(fù)提供有力保證。

健康授權(quán);健康教育;靜脈竇血栓形成;護(hù)理

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(Cerebral Venous Sinus thrombosis,CVST)是由于腦靜脈回流堵塞或血流緩慢所引發(fā)的閉塞性腦血管病[1],是缺血性腦血管疾病的相對(duì)少見(jiàn)類型,其特點(diǎn)是病因復(fù)雜、表現(xiàn)多樣、容易漏診或誤診[2]。隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展, CVST的診斷和治療水平有了比較大的提高,致殘率和致死率大大降低,但仍有5%～30%的患者遺留癲癇、肢體活動(dòng)障礙、甚至死亡[2]?；颊咄嬖诮箲]、抑郁等負(fù)面情緒,再加上治療疾病所帶來(lái)的巨大經(jīng)濟(jì)壓力,此類患者對(duì)治療、護(hù)理的內(nèi)在依從性普遍較差,自我效能感較差,在治療和護(hù)理過(guò)程中處于被動(dòng)服從地位。有研究顯示,授權(quán)教育可以有效地促進(jìn)腦卒中患者的自我效能,從而增進(jìn)其內(nèi)在健康控制感?，F(xiàn)就我科收住院的靜脈竇血栓形成患者,探討以健康授權(quán)理論為指導(dǎo)的健康教育在其護(hù)理過(guò)程中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 病例資料

病例資料為2009年至2014年在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的18例CVST患者。其中男7例,女11例,年齡21～45歲,平均35.7歲,病程4 h～3 mon不等。其中,產(chǎn)褥期發(fā)病6例(33.3%):妊高癥4例、產(chǎn)后大出血1例、產(chǎn)褥期感染1例;3例(16.7%)有口服避孕藥史;2例(11.1%)有顱內(nèi)感染病史;1例(5.6%)有顱內(nèi)感染病史、1例(5.6%)有重度貧血、1例(5.6%)醉酒后大量嘔吐導(dǎo)致低血容量,1例(5.6%)真性紅細(xì)胞增多癥,1例(5.6%)農(nóng)民在高溫下勞動(dòng)、大量出汗;另有2例(11.1%)患者原因不明。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般自我效能量表(GSES)[3]該量表用于測(cè)評(píng)個(gè)體自我信念的樂(lè)觀程度及解決一系列生活要求的能力,共有10個(gè)條目。采用四級(jí)評(píng)分,“完全不正確評(píng)1分”、“有點(diǎn)兒正確評(píng)2分”、“多數(shù)正確計(jì)3分”、“完全正確計(jì)4分”,總分10～40分,分?jǐn)?shù)越高,自我效能水平越高。自我效能高低評(píng)價(jià)依據(jù)量表實(shí)際得分/該量表的可能最高得分×100,將自我效能分為高、中、低3個(gè)水平,其中≥80分為高水平,60～79分為中等水平,≤60分為低水平。

1.2.2 日?；顒?dòng)能力量表(ADL)[4]應(yīng)用改良日常生活活動(dòng)能力量表(Barthel Index)進(jìn)行評(píng)定,該量表共10項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)根據(jù)是否需要幫助和幫助程度及所需時(shí)間長(zhǎng)短給予評(píng)分:0、5、10、15,總分100分,分?jǐn)?shù)越高,日常生活自理依賴性越低。0～20分為功能嚴(yán)重障礙,日常生活完全依賴;21～40分為生活需要很大幫助,屬重度依賴;41～60分為生活需要中等程度幫助;＞60分為生活大部分自理,輕度依賴;100分為基本生活自理,不需要他人照顧。

1.3 資料收集方法

參與調(diào)查的患者均簽署知情同意書后方可開(kāi)始調(diào)查,由責(zé)任護(hù)士在48 h內(nèi)完成腦卒中患者一般自我效能感、ADL、SDS的現(xiàn)況調(diào)查;實(shí)施健康授權(quán)為指導(dǎo)的健康教育,于出院前1 d或出院當(dāng)天及出院后3 mon再次對(duì)患者進(jìn)行以上3個(gè)方面的問(wèn)卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excell 2003軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,由于病例數(shù)的限制,以均數(shù)顯示結(jié)果。

2 健康授權(quán)為指導(dǎo)的健康教育[5]

2.1 授權(quán)教育與傳統(tǒng)健康教育的區(qū)別見(jiàn)表1。

表1 健康授權(quán)健康教育與傳統(tǒng)健康教育的區(qū)別

2.2 實(shí)施步驟

以健康授權(quán)為指導(dǎo)的健康教育借鑒動(dòng)機(jī)性訪談技術(shù),包括開(kāi)放式提問(wèn)、反饋式傾聽(tīng)、及時(shí)確認(rèn)、階段性小結(jié)、引導(dǎo)自我動(dòng)機(jī)性陳述5個(gè)步驟[6]。第一步明確問(wèn)題的評(píng)估:“患病后,你認(rèn)為自己現(xiàn)在最困難的事情是什么?”第二步表達(dá)感情時(shí)評(píng)估:“你對(duì)疾病的感受是什么,內(nèi)心的想法如何?”第三、四步確認(rèn)、總結(jié)后“一起制定計(jì)劃”。在最后一步評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)引導(dǎo)“你是怎么解決遇到的困難的,及對(duì)目前狀況的自我評(píng)價(jià)”,從而真正達(dá)到以患者為中心的PDCA(PLAN DO CHECK ACT)授權(quán)教育的持續(xù)改進(jìn)。在實(shí)施過(guò)程中,為患者發(fā)放《心情日記》記錄本,鼓勵(lì)患者記錄、標(biāo)識(shí)心情及遇到的困難;責(zé)任護(hù)士每日下午與患者進(jìn)行時(shí)長(zhǎng)30 min的針對(duì)性互動(dòng)交流。

2.3 授權(quán)教育內(nèi)容

2.3.1 鼓勵(lì)患者參與管理 通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行授權(quán)教育,使患者由被動(dòng)接受治療變?yōu)橹委煹膮⑴c者,甚至是提供者,同時(shí)與醫(yī)護(hù)建立起新型的互助合作式關(guān)系。2.3.2 幫助維持良好的社會(huì)支持狀態(tài) 對(duì)家庭成員進(jìn)行健康教育,內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)、患病后心理狀態(tài)的變化、家庭支持對(duì)患者戰(zhàn)勝疾病信心的正性激勵(lì)作用、如何建立新型的家庭成員交流模式、作為照顧者的心理變化及疏導(dǎo)等,以便更好地成為患者的堅(jiān)強(qiáng)后盾,同時(shí)也有利于緩解因長(zhǎng)期照顧患者而帶來(lái)的負(fù)性情緒。

2.3.3 借助直接/間接經(jīng)驗(yàn) 在患者肢體功能鍛煉過(guò)程中,讓患者充分體驗(yàn)所取得的進(jìn)步,有助于患者的正性體驗(yàn)及自我效能的提高。間接經(jīng)驗(yàn),我們通過(guò)“健康形象大使”活動(dòng),由選出的明星患者為其講授自己戰(zhàn)勝疾病的經(jīng)歷和感悟,以增加患者的信心。

3 護(hù)理措施

CVST患者通常會(huì)表現(xiàn)為以下三大癥狀:①顱內(nèi)壓增高的癥狀:持續(xù)且嚴(yán)重的頭痛、噴射性嘔吐,或可見(jiàn)視乳頭水腫。②卒中的癥狀:多發(fā)性小出血多見(jiàn)。③腦病癥狀:通常表現(xiàn)有癲癇、精神異常、意識(shí)混亂、意識(shí)模糊,甚至昏迷等。

18例患者中均有不同程度頭痛,其中首發(fā)癥狀為頭痛者9例(50%)、單側(cè)肢體無(wú)力3例(16.7%)、失語(yǔ)2例(11.1%)、癇性發(fā)作2例(11.1%)、癲癇持續(xù)狀態(tài)1例(5.6%)、意識(shí)障礙1例(5.6%);病程中,意識(shí)狀況加重3例,精神行為異常2例,視力下降2例,單側(cè)肢體偏癱3例,四肢癱瘓3例。對(duì)此類患者采取的護(hù)理措施如下。

3.1 常規(guī)護(hù)理

心電監(jiān)護(hù)、吸氧;密切觀察神志、瞳孔和生命體征的變化,遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)地應(yīng)用各種抗凝等藥物及對(duì)癥支持治療;準(zhǔn)確記錄患者的液體出入量,定期進(jìn)行凝血功能、腎功能和血電解質(zhì)檢查,避免藥物的副作用。保持情緒穩(wěn)定及大小便通暢,及時(shí)采取防止便秘的措施;保持病房整潔、安靜,減少探視,采取安全保護(hù)措施,病床加床檔防護(hù),避免墜床。超聲波理療改善腦循環(huán)、康復(fù)治療。另外,需嚴(yán)密觀察患者有無(wú)皮膚黏膜/牙齦出血、便中帶血、穿刺部位有無(wú)出血、血腫的出血征象,以及女性患者經(jīng)血量是否突然增加,若有異常及時(shí)報(bào)告和處理。給予輔助睡眠技巧指導(dǎo):溫水擦腳、足部按摩、睡前喝溫牛奶等;遵醫(yī)囑給予輔助睡眠藥物。定時(shí)翻身叩背、保持床單平整、干燥;保持會(huì)陰部清潔干燥。

3.2 顱內(nèi)高壓的護(hù)理

患者多有因顱壓增高所引起的頭痛等表現(xiàn),遵醫(yī)囑給予20%甘露醇和甘油果糖交替運(yùn)用以脫水降顱壓,甘露醇點(diǎn)滴速度8～16 m L/min,保證降低顱壓效果,避免不必要的搬動(dòng),如必須搬動(dòng),則一人托起頭和肩部,保持頭部固定平穩(wěn),避免頭部屈伸引起反射性顱內(nèi)壓增高引起的頭痛。遵醫(yī)囑給予止痛藥對(duì)癥處理;囑患者臥床休息,保持室內(nèi)安靜,抬高床頭15～30度,以利于靜脈回流,減輕腦水腫。囑其避免咳嗽、屏氣等增加顱內(nèi)壓的行為。

3.3 癲癇發(fā)作的護(hù)理和預(yù)防

癲癇發(fā)作時(shí)注意保證患者安全,避免外傷及舌咬傷、呼吸道阻塞等問(wèn)題,遵醫(yī)囑用地西泮針等藥物。

3.4 介入術(shù)前后護(hù)理

對(duì)接受介入治療的患者,做好介入相關(guān)護(hù)理。3.4.1 術(shù)前護(hù)理 與患者溝通,了解其心理狀態(tài)并給予針對(duì)性干預(yù)措施,以便減輕其焦慮和緊張情緒。發(fā)現(xiàn)其對(duì)手術(shù)存在的疑問(wèn),及時(shí)給予解惑或報(bào)告醫(yī)師;在預(yù)穿刺部位對(duì)側(cè)肢體放置留置靜脈導(dǎo)管,便于術(shù)中用藥及護(hù)理;遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備:備皮、術(shù)前應(yīng)用抗腦血管痙攣藥物(尼莫通)等[7]。

3.4.2 術(shù)后護(hù)理 我院目前對(duì)接受腦血管介入治療的患者,術(shù)后先送至綜合ICU病房進(jìn)行觀察,以有效保證患者介入術(shù)后的安全,過(guò)度24 h后轉(zhuǎn)回普通病房?jī)?nèi)監(jiān)護(hù)室。同時(shí),術(shù)后在做好一般護(hù)理的同時(shí),由于要繼續(xù)使用抗凝藥物治療,護(hù)士應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者有無(wú)出血的情況,詢問(wèn)患者主觀感受,并采取措施促進(jìn)其舒適。

4 結(jié)果

4.1 臨床轉(zhuǎn)歸

本組18例患者中,1例死亡;13例患者痊愈(72.2%),患者臨床癥狀基本消失,復(fù)查頭顱CT示,血腫吸收、梗死面積縮小,MRI及MRV顯示靜脈竇完全再通;4例患者臨床癥狀明顯減輕,但遺留肢體殘疾或部分后遺癥。

4.1 不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)患者自我效能感、日常生活活動(dòng)能力的比較

遵循知情同意的原則,有1位患者病情兇險(xiǎn),住院后不足24 h要求出院,院外死亡。有2位患者家屬拒絕參與此次活動(dòng),認(rèn)為會(huì)影響患者休息和病情恢復(fù);經(jīng)醫(yī)護(hù)充分溝通后,17位患者及其家屬均同意參與本次授權(quán)教育過(guò)程?；颊叱鋈朐簳r(shí)自我效能及日?；顒?dòng)能力得分,見(jiàn)表2。

表2 患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)自我效能及日?；顒?dòng)能力比較(n=17)

4.2 出院時(shí)患者及家屬深度訪談結(jié)果

出院時(shí),患者和家屬參與調(diào)查的積極性提高了,無(wú)1人拒絕,并對(duì)我們開(kāi)展參與式教育(授權(quán)教育)給予高度認(rèn)可。

5 討論

5.1 授權(quán)教育可以提高CVST患者的自我效能感和生活自理能力

CVST是缺血性腦血管病的一種特殊類型。隨著MRV、CTA、CTV、DSA等技術(shù)的廣泛應(yīng)用,使其診斷水平不斷提高。但是,由于其臨床表現(xiàn)多樣,誤診率高達(dá)50%[8]。并且,由于疾病給患者帶來(lái)的生理、心理以及經(jīng)濟(jì)壓力,均會(huì)給患者的應(yīng)對(duì)方式造成負(fù)面影響,影響其對(duì)疾病的配合和認(rèn)知,從而阻礙疾病的恢復(fù)進(jìn)程。而健康授權(quán)(health empowerment)式教育是挖掘、激發(fā)患者的潛能以達(dá)到掌控其生活的一種過(guò)程,并使患者處于自尊、良好自我效能及對(duì)生活控制感的一種精神狀態(tài)。包括認(rèn)識(shí)自身的現(xiàn)狀、長(zhǎng)處和需要;增強(qiáng)自尊;減少消極情緒;自我決策;提升自我效能;激發(fā)個(gè)人建立正確健康行為的驅(qū)動(dòng)力;提高解決問(wèn)題的能力;建立良好的人際溝通能力;改善環(huán)境[8]。此外,在授權(quán)賦能過(guò)程中,醫(yī)患雙方地位平等,打破了傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系中患者處于被動(dòng)服從地位的狀況,患者擁有了更多的選擇權(quán)和決定權(quán),提高了患者進(jìn)行行為改變的自信心,有利于促進(jìn)心理的完整性,這也符合“以患者為中心”的慢病護(hù)理原則。

結(jié)果顯示,通過(guò)健康授權(quán)理論為指導(dǎo)的健康教育,患者的自我效能感和生活自理能力在改進(jìn)。自我效能感出院較入院時(shí)有增高,但仍處于低水平,在出院后3 mon時(shí),隨著自理能力的提高,自我效能感已上升到中等水平。生活自理能力則在三個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)分別由完全依賴過(guò)渡到重度依賴和中度依賴。在一定程度上,證實(shí)了授權(quán)教育對(duì)CVST患者的正性激勵(lì)作用。

5.2 健康授權(quán)理論為依據(jù)的護(hù)理實(shí)踐可以減少過(guò)剩照護(hù)

有學(xué)者[9]認(rèn)為,授權(quán)賦能理念在慢病患者健康教育中是一個(gè)幫助的過(guò)程。醫(yī)護(hù)人員利用專業(yè)知識(shí)和技能對(duì)患者進(jìn)行健康宣教并提供指導(dǎo),為患者提供其改變某種狀態(tài)或處境所必須的技能、資源、機(jī)會(huì)及權(quán)利。通過(guò)授權(quán)教育,可以最大限度地挖掘患者的潛能,促使其人格和心理的獨(dú)立重建,更多地參與到自身的身心恢復(fù)中來(lái)。同時(shí),也可以減少主要照顧者對(duì)患者“過(guò)多”的照顧,因?yàn)?這些是通過(guò)患者自身的努力完全可以實(shí)現(xiàn)的。

通過(guò)個(gè)體自我效能的強(qiáng)弱可以預(yù)測(cè)其是否決定從事某一項(xiàng)有益的活動(dòng),以及參與此項(xiàng)活動(dòng)的可能性有多少。具有較高自我效能的個(gè)體在行為活動(dòng)中所表現(xiàn)出的動(dòng)機(jī),努力程度及堅(jiān)持性會(huì)更好,健康結(jié)果也會(huì)更佳。而以健康授權(quán)理論為指導(dǎo)的健康教育是提高患者自我效能的一種手段。在臨床護(hù)理工作中,我們應(yīng)結(jié)合實(shí)際工作,善于思考,不斷強(qiáng)化崗位練兵,培養(yǎng)更多優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)工作者,以更好的理論為指導(dǎo),在實(shí)踐中服務(wù)患者。

[1]查媛媛,劉亞紅.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的護(hù)理進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(4):74-77.

[2]劉建民.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成55例治療體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(18):96.

[3]鄭舟軍,劉曉虹,張麗平等.腦卒中患者自我效能水平與其肢體功能康復(fù)進(jìn)程的相關(guān)研究[J].中華護(hù)理雜志,2012, 47(5):440-442.

[4]戴紅.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004: 168.

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[8]St-Cyr Tribble D,Gallaqher F,Bell L,et al.Empowerment interventions,knowledge translation and exchange: Perspectives of home care professionals,clients and caregivers[J].BMC Health Service Res,2008,20(8):177.

[9]張珺.授權(quán)賦能理論指導(dǎo)下的健康教育對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者自我效能的影響[D].天津:天津醫(yī)科大學(xué),2012.

[責(zé)任編輯 段金卯]

The application of the empowerment theory in the nursing of cerebral venous sinus thrombosis

GUAN Rui1，SUN Weibo2，WANG Lingyun2，Li Xiaohui2，CHEN Wenwu2*
（1.Nursing department，the first affiliated hospital of Henan University，Kaifeng，Henan 475001，China；2. Department of Neurology，the first Hospital of Henan University，Kaifeng，Henan 475001，China）

Objective To assess the effects of empowerment theory in the nursing of cerebral venous sinus thrombosis（CVST）.Methods cross-sectional investigation and in-depth interview were used in collecting data. Empowerment guided patients'education was applied.Self-efficacy、Ability of Daily Life（ADL）、depression were chosen as the evaluation index.Results Empowerment guided patients'education can enhance the patients'selfefficacy and psychological status.Conclusion Empowerment regulated patients'education is a good way to benefit the physical and psychological health of the CVST patients.And we should further explore the better methods of system to carry out the Empowerment guided patients'education.

empowerment guided，health education，CVST，nursing

R473.54

A

1672-7606(2014)04-0240-04

2014-09-12

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81471174)。

關(guān)銳(1984-),女,主管醫(yī)師,碩士,從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作。

*通訊作者:陳文武(1964-),男,河南焦作人,教授,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)和臨床研究工作。