茹 璟

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后出現(xiàn)急性缺血性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙1例

茹 璟

患者女性，60歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)2年余”入院。入院體檢：體溫36.9℃，脈搏61次/min，呼吸20次/min，血壓129/61mmHg。一般情況可，頸軟，氣管居中，頸前區(qū)飽滿(mǎn)，皮膚無(wú)紅腫、破潰，未見(jiàn)血管搏動(dòng)。頸部、頜下、鎖骨上、腋下、腹股溝等全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，甲狀腺右側(cè)可觸及約3.0cm×1.5cm腫塊，左側(cè)未觸及明顯結(jié)節(jié)。心肺無(wú)殊。B超示甲狀腺雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)。心電圖（圖1）示竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段壓低?；颊哂谌朐汉蟮?天在全身麻醉下行“右側(cè)甲狀腺腺葉+峽部+左側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)”。術(shù)后第1天清晨患者下床如廁后出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白，突發(fā)神志不清，全身抽搐，小便失禁，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。急診心電圖（圖2）示竇性心律，二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，ST-T呈急性損傷型改變，QRS時(shí)間延長(zhǎng)，房室交接性逸搏搏動(dòng)。而后患者心跳、呼吸驟停，血氧飽和度未測(cè)及，血壓57/38mmHg，立即予反復(fù)床邊胸外按壓，簡(jiǎn)易呼吸球囊輔助通氣，予腎上腺素、阿托品靜脈注射，采用減輕腦水腫、營(yíng)養(yǎng)心肌、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等對(duì)癥治療。再次行心電圖檢查（圖3）示竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T改變，提示不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

圖1 患者入院時(shí)的心電圖。

圖2 患者急診時(shí)的心電圖。

討論甲狀腺術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一為甲狀腺危象，可表現(xiàn)為虛脫、心力衰竭、心律失常、電解質(zhì)紊亂等，危及患者的生命。而除手術(shù)本身外，高齡、合并心臟病等均為甲狀腺術(shù)后危象的危險(xiǎn)因素。本例患者追問(wèn)病史后，得知既往有睡眠呼吸暫停綜合征，偶用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在家治療；且患者術(shù)前心率較慢，所以不能排除患者存在竇房結(jié)功能異常。本例患者起病急，病情兇險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)急性心肌缺血性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，于冠狀動(dòng)脈閉塞后即刻出現(xiàn)（圖2），此期持續(xù)時(shí)間短暫，經(jīng)過(guò)搶救，冠狀動(dòng)脈再通（圖3）。若冠狀動(dòng)脈閉塞超過(guò)30min可迅速發(fā)展為急性心肌梗死。

急性心肌缺血損傷期，心電圖出現(xiàn)T波增高，ST段動(dòng)態(tài)抬高的同時(shí)伴有QRS時(shí)間延長(zhǎng)的心電圖現(xiàn)象，稱(chēng)為急性缺血性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。發(fā)生機(jī)制為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示暫時(shí)阻塞某一支冠狀動(dòng)脈可立即引起缺血性ST-T改變，從阻斷血流開(kāi)始，T波逐漸增高，ST段立即抬高，一部分患者心電圖上QRS時(shí)間延長(zhǎng)，即急性心肌缺血性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。QRS時(shí)間延長(zhǎng)的原因是缺血區(qū)心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)速度降低造成的。引起急性心肌缺血性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的病因主要是冠心病、斑塊破裂出血、痙攣及完全或不完全血栓性閉塞等急性病變。該例患者既往存在睡眠呼吸暫停綜合征且術(shù)前不排除存在竇房結(jié)功能異常，故這些因素均有可能引起急性心肌缺血性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。

圖3 患者復(fù)查時(shí)的心電圖。

急性心肌缺血性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙是急性冠狀動(dòng)脈閉塞以后出現(xiàn)的心電圖表現(xiàn)，是缺血區(qū)心肌傳導(dǎo)延緩的表現(xiàn)，心肌缺血面積較大的患者，才出現(xiàn)缺血性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。缺血受損區(qū)心肌處于嚴(yán)重的電生理紊亂狀態(tài)，易發(fā)生缺血性心律失常，如傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室顫動(dòng)等。在此期間，受損區(qū)心肌仍處于可逆階段，必須立即予以處理，如擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、溶栓、PCI等。該例患者正是于急性癥狀出現(xiàn)后緊急行心電圖檢查，給予了有效處理才使患者心電圖逐漸恢復(fù)原狀，沒(méi)有延誤搶救時(shí)機(jī)，否則將不可避免地發(fā)展為急性心肌梗死。

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2013-10-16）

（本文編輯：馬雯娜）

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