張蔚璘 謝 瑋 吳 浩 厲 劍 劉 星

●病例分析

變異型預(yù)激伴無辜旁路現(xiàn)象1例

張蔚璘 謝 瑋 吳 浩 厲 劍 劉 星

患者女性，34歲，因反復(fù)心悸1年，再發(fā)加劇1d入院。體檢：神志清，體溫36.9℃，心率102次/min，呼吸20次/min，血壓100/71mmHg。既往外院心電圖檢查提示預(yù)激綜合征。入院查心電圖（圖1）示竇性心律，顯性預(yù)激。為明確診斷，進一步治療，行食管電生理檢查。

圖1 常規(guī)心電圖，心率85次/min，P-R間期140ms,QRS時間110ms，QRS波群起始部粗鈍，有“δ”波，呈顯性型預(yù)激圖形。

食管電生理檢查中可見：當(dāng)S1S1頻率為130次/min時即誘發(fā)出頻率為130次/min的心動過速（圖2），R-P-間期120ms，P-在Ⅰ倒置，V1直立，食管導(dǎo)聯(lián)R-P-間期短于V1；在基礎(chǔ)周長為600ms的心房期前刺激檢查中，當(dāng)S1S2偶聯(lián)間期為430ms時，可見S2-R間期跳躍性延長至300ms，即誘發(fā)出上述心動過速（圖3）；采用頻率為190次/min的超速刺激奪獲心房后能終止心動過速發(fā)作。心電圖診斷：竇性心律，顯性預(yù)激，房室結(jié)雙徑路，房室雙徑路（其中一條為左側(cè)隱匿性旁道，另一條為Mahaim束-室旁路），電脈沖可誘發(fā)及終止房室折返性心動過速（考慮慢徑路及束-室旁路順傳，左側(cè)隱匿性旁路逆?zhèn)鳎ㄕT發(fā)窗口430～360/600ms）。

圖2 S1S1法頻率130次/min刺激，誘發(fā)出頻率為130次/min的形態(tài)與常規(guī)心電圖中QRS波群一致的心動過速。

圖3 基礎(chǔ)刺激周期長度600ms的心房期前刺激，A.S1S2配對間期440ms時，S2-R間期220ms；B.S1S2遞減10ms，S2-R間期跳躍延長至300ms，隨后誘發(fā)出頻率130次/min的心動過速，QRS形態(tài)及心動過速頻率與圖2完全一致。濾波雙極食管導(dǎo)聯(lián)中可見P-波落在QRS波群后（箭頭示），R-P-間期120ms。

討論絕大多數(shù)旁路在電生理學(xué)特性上屬于快反應(yīng)纖維，表現(xiàn)為順傳速度快、傳導(dǎo)時間恒定。當(dāng)心房刺激頻率逐漸增快時，房室結(jié)-希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)速度逐漸減慢甚至傳導(dǎo)阻滯，造成旁道傳導(dǎo)速度相對加快，心室預(yù)激程度逐漸加重或者呈完全性預(yù)激?；仡櫛静±?，無論是在S1S1分級遞增刺激還是在S1S2程控期前刺激中，QRS形態(tài)從未隨刺激頻率改變而改變，即便是在心動過速發(fā)作時（頻率130次/ min），其形態(tài)亦與未發(fā)作時心電圖記錄的QRS波群（頻率86次/min）無差別，這樣的表現(xiàn)與旁道典型傳導(dǎo)特性相去甚遠(yuǎn)。

臨床上常見有一類房室旁道無順傳功能，因而無論竇性心律還是心房起搏時從不顯示心室預(yù)激。但該類旁道卻具有良好的逆?zhèn)鞴δ埽氖壹幽苎嘏月纺鎮(zhèn)饕鹦姆考?，并與房室結(jié)希-浦系統(tǒng)形成房室折返環(huán)，即隱匿性房室旁道。有研究發(fā)現(xiàn)，存在一種連接希氏束和心室肌的旁路（即Mahaim型束-室旁路），屬于變異型預(yù)激，只具有順傳而無逆?zhèn)鞴δ?，且至今未見由此旁路引起心動過速的報道。本病例在心動過速發(fā)作過程中，激動自左后區(qū)域隱匿性房室旁路逆?zhèn)髦列姆浚≧-P-間期120ms），再經(jīng)房室結(jié)慢徑路前傳，到達(dá)希氏束后，部分激動經(jīng)束-室旁路順傳至心室，引起預(yù)激型心動過速。也就是說，束-室旁路僅僅作為激動順傳心室的一條途徑，并沒有參與房室折返。如此就解釋了心室率快慢無論如何變化，QRS波群形態(tài)始終不變，也因此，本病例診斷考慮顯性旁路是Mahaim束-室旁路，而且是一條“無辜旁路”。無辜旁路即指顯性預(yù)激綜合征患者發(fā)生心動過速時，旁路僅參與激動的順傳，引起心室預(yù)激的心電表現(xiàn)，但不參加折返，不是折返環(huán)的一部分[1]。

之后，該患者接受射頻導(dǎo)管消融術(shù)，手術(shù)證實存在左側(cè)隱匿性房室旁路、房室結(jié)雙徑路及束-室旁路，與食道電生理檢查結(jié)果完全相符。因此，在日常工作中如遇到心電圖診斷難以明確，可以運用食管內(nèi)心電圖或食道電生理檢查排疑解惑，這些檢查均屬無創(chuàng)，簡單易行，安全性高，往往可以取得滿意的效果。

[1]郭繼鴻，張萍.臨床心臟電生理學(xué)技術(shù)和理論.4版.天津：天津科技翻譯出版公司，2011：327.

2013-07-30）

（本文編輯：楊麗）

310006浙江省杭州市第一人民醫(yī)院心電功能科

劉星，E-mail:xzh0278@163.com