張建勤 王 迎 鄭繼鋒 江力勤 蔣芬芬

不同年齡段急性心肌梗死患者冠狀動脈介入治療術的臨床評價

張建勤 王 迎 鄭繼鋒 江力勤 蔣芬芬

目的評價不同年齡對急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入（PCI）治療的安全性和臨床療效的影響。方法回顧性分析急性心肌梗死患者348例，按年齡分為3組，青中年組、年輕老年組及老年組，比較各組臨床特征、冠狀動脈病變特點及PCI成功率及手術并發(fā)癥。結果老年組非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、行主動脈球囊反搏術（IABP）比例均高于青中年組（均P＜0.05）。青中年組患者病變多為單支病變，以前降支病變?yōu)橹?，病變類型中血栓型病變多見，單支病變例數及血栓例數與老年組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；老年組患者的冠狀動脈病變多為多支病變，與年輕老年組及青中年組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），病變類型中中重度鈣化病變多見，與青中年組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PCI術中、術后并發(fā)癥老年組高于青中年組及年輕老年組，PCI成功率老年組低于青中年組，死亡率高于青中年組及年輕老年組（均P＜0.05）。結論老年急性心肌梗死患者PCI成功率下降，并發(fā)癥增加。

急性心肌梗死；經皮冠狀動脈介入術；年齡

聯合國世界衛(wèi)生組織將年齡劃分為5個階段：44歲以下為青年人，45～59歲為中年人，60～74歲為年輕老年人，75～89歲為老年人，90歲以上為長壽老人。改革開放后隨著生活水平的提高、人均壽命的增加和人口老齡化的加重，冠心病的發(fā)病率也逐漸升高，其中急性心肌梗死發(fā)病率呈逐年升高趨勢。目前臨床上冠心病藥物治療、介入器材日益完善，臨時起搏器、主動脈內球囊反搏導管、左心室輔助等裝置的使用增加，經皮冠狀動脈介入（PCI）治療技術提高，冠心病急性心肌梗死介入治療的安全性及成功率不斷提高。本文回顧性分析近年來在我院住院確診為冠心病急性心肌梗死并行PCI治療的患者，按年齡分為青中年組、年輕老年組及老年組，對其臨床特征、冠狀動脈病變特點、PCI成功率及并發(fā)癥進行比較，探討各年齡段急性心肌梗死患者PCI治療的安全性及成功率。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2009年12月至2013年9月我院心內科確診為冠心病急性心肌梗死并接受PCI治療的患者348例，急性心肌梗死符合全球心肌梗死統(tǒng)一定義[1]。其中男性258例，女性90例，年齡28～88歲；術前診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）282例，急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）66例。按照年齡分為3組，＜60歲以下組（青中年組）134例，60～75歲組（年輕老年組）112例，≥75歲組（老年組）102例，3組一般資料比較見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法經橈動脈途徑完成冠狀動脈造影及冠狀動脈PCI 309例，經股動脈途徑39例，采用Judkins法行左右冠狀動脈造影，首次手術均對梗死相關動脈進行PCI治療，包括單純經皮冠狀動脈腔內血管成形術（PTCA）或PTCA及支架植入術。手術時機選擇根據中華醫(yī)學會心血管病分會《經皮冠狀動脈介入治療指南（2009）》要求[2]，并取得患者家屬知情同意。其中完成急診PCI術213例，行血栓抽吸治療45例，合并心源性休克經股動脈途徑行主動脈內球囊反搏（IABP）36例，在機械通氣輔助下完成手術7例，植入心臟臨時起搏器16例。

1.2.2 手術成功標準植入支架者病變處殘余狹窄＜20%，TIMI血流2～3級，無緊急冠狀動脈搭橋術及死亡等嚴重并發(fā)癥。單純PTCA者病變處殘余狹窄＜50%,TIMI血流3級。

1.2.3 冠狀動脈病變判定所有患者均完成冠狀動脈造影術，累及左前降支、旋支、中間支和右冠狀動脈及主要分支血管1支者為單支病變,累及2支者為2支病變,累及3支或3支以上或左主干病變狹窄者為多支病變。病變取直徑狹窄≥50%為有意義病變。根據1999年美國心臟協會（AHA）和美國心臟學會（ACC）基于病變的特殊形態(tài)對病變進行分類[3]，取其中血栓性病變及中重度鈣化病變進行比較。

1.2.4 藥物治療入院即嚼服阿司匹林腸溶片300mg，氯吡格雷[商品名：波立維，賽諾菲（杭州）制藥有限公司）]300～600mg；阿司匹林[商品名：拜阿司匹林，拜耳醫(yī)藥保健有限公司（北京）]0.1g,1次/d,氯吡格雷75mg，1次/d。PCI術中用普通肝素70～100U/ kg，后每小時追加1 000 U，血栓明顯者術中予GPⅡb /Ⅲa受體拮抗劑（商品名：欣維寧，武漢遠大制藥集團有限公司）180μg/kg彈丸式冠狀動脈內注射，術后以2.0μg/（kg·min）維持12～24h，低分子肝素0.4皮下注射2次/d，持續(xù)3～7d，根據臨床情況使用他汀類藥物、β受體阻滯劑、ACEI類藥物等。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 3組心肌梗死類型及植入IABP情況比較見表2。

表2 3組心肌梗死類型及使用IABP情況比較[例（%）]

由表2可見，老年組患者中NSTEMI及植入IABP比例高于青中年組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2= 9.15、4.00，均P＜0.05）。

2.2 3組患者冠狀動脈病變情況比較見表3。

由表3可見，3組患者梗死血管均以前降支為主，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；老年組患者的冠狀動脈病變多為多支病變，與年輕老年組及青中年組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.33、12.32，均P＜0.05）；病變類型中中重度鈣化多見，與青中年組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=25.15，P＜0.05）。青中年組中病變多為單支病變，以前降支病變?yōu)橹?，病變類型中血栓多見，單支病變例數及血栓例數與老年組患者比較差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=8.34、5.91，均P＜0.05）。

2.3 3組患者PCI并發(fā)癥、手術成功率及死亡率比較見表4。

由表4可見，老年組中PCI相關并發(fā)癥13例：術中發(fā)生嚴重惡性心律失常4例，其中室性心動過速、心室顫動3例，見于梗死血管血流再通后，考慮為缺血再灌注損傷，經電轉復后恢復；心臟驟停1例，經心肺復蘇及藥物治療后恢復。術中并發(fā)急性左心衰竭2例，均予氣管插管呼吸機輔助通氣下完成手術。1例術中無復流。PCI術后心力衰竭加重4例，出現心源性休克肺水腫，1例經呼吸機輔助通氣、持續(xù)血液濾過治療等治療后好轉，1例合并急性腎功能衰竭，經血液濾過好轉，2例治療無效死亡。術后IABP股動脈穿刺處動脈瘤2例，1例壓迫止血后好轉，1例動脈瘤內注射凝血酶無效予手術治療成功。PCI并發(fā)癥老年組與青中年組及年輕老年組患者差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=8.25、4.75，均P＜0.05）。老年組PCI成功率低于青中年組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.35，P＜0.05）。老年組中住院期間死亡8例，死于PCI術中無復流1例，死于心力衰竭2例，PCI術后5d心臟游離壁破裂死亡1例，死于心源性休克4例；青中年組中死亡3例，均死于心源性休克；年輕老年組中死亡2例，死于心源性休克1例，術后3d室間隔穿孔死亡1例。老年組死亡率與青中年組及年輕老年組比較差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.09、4.40，均P＜0.05）。

表3 3組患者冠狀動脈病變情況比較[例（%）]

表4 3組患者PCI并發(fā)癥、手術成功率及死亡率比較[例（%）]

3 討論

不同年齡段的冠心病急性心肌梗死患者具有不同的危險因素及冠狀動脈病變特點。本研究結果顯示青中年組冠心病急性心肌梗死的高危因素主要為吸煙，合并高血壓及糖尿病的比例遠低于老年組，與既往研究基本一致；冠狀動脈病變以局限性單支病變、前降支病變、STEMI為主，罪犯血管病變以血栓性病變?yōu)橹?；PCI手術并發(fā)癥較少，成功率較高。老年冠心病急性心肌梗死患者多為多種危險因素，包括血糖、血脂、血壓等，罪犯血管也以前降支為主，但是更多為多支病變、彌漫性病變、鈣化病變，NSTEMI比例高。

老年冠心病患者有著自身病理生理特點，各器官臟器均有不同程度減退，合并慢性病較多，如腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、外周血管粥樣硬化及腎功能減退等，故高齡患者進行冠狀動脈搭橋術風險高，死亡率高[4]。與冠狀動脈搭橋術相比，PCI手術創(chuàng)傷小，成功率高，并發(fā)癥少，死亡率較低，是一種理想的選擇。但是由于老年患者冠狀動脈多為復雜病變、多部位多支病變、鈣化病變，同時由于老年患者各臟器功能減退，這些都將明顯增加PCI手術的難度，導致術中、術后的并發(fā)癥增加，從而降低手術成功率。《經皮冠狀動脈介入指南》將年齡≥75歲列為PCI治療成敗的預測因素之一。本文研究結果表明，年齡對PCI治療的成功率和安全性有顯著影響。在本次研究中，老年組患者PCI成功率相對較低；并發(fā)癥增加，尤其是心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常和血腫的并發(fā)癥增加；不易或不適合行PCI而轉入外科行冠狀動脈搭橋術的患者相對增多，與青中年組及年輕老年組比較有明顯差異。我們分析老年組PCI手術成功率低、并發(fā)癥高的原因為：（1）老年患者NSTEM比例升高，NSTEMI多支病變及嚴重狹窄、鈣化病變較STEMI多，心功能差，手術難度增加；（2）老年組患者全身情況差，對手術的耐受性差；（3）本院缺少切割球囊、冠狀動脈旋磨、血管內超聲（IVUS）等對復雜病變處理的器械。老年急性心肌梗死患者PCI死亡率與青中年及年輕老年組比較也有顯著性差異，主要為老年心肌梗死患者基礎疾病多，冠狀動脈病變復雜，心肌長期處于缺血狀態(tài)，急性冠狀動脈事件導致惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克發(fā)生率高，同時術中易出現血管夾層、慢血流或無復流。有報道NSTEMI患者PCI圍手術期負荷量阿托伐他汀強化治療可以改善患者PCI術中冠狀動脈血流灌注，減少無復流的發(fā)生率[5]。本研究中老年患者合并心力衰竭27例（26.47%），其中合并心源性休克16例（15.69%），合并腎功能衰竭7例（6.86%）。而心腎功能不全是PCI一個獨立的危險因素[6]。心源性休克是急性心肌梗死患者院內死亡的主要原因[7]，我們的體會是合并心源性休克患者應該盡早實現梗死相關動脈的血運重建及早期IABP治療。2004年AHA/ACC將IABP推薦為急性心肌梗死合并心源性休克患者的Ⅰ類適應證[8]。但是現在也有報道，IABP并不能降低心源性休克合并急性心肌梗死患者的死亡風險[9]。本研究中死亡患者中多數為心源性休克（占死亡人數61.54%），雖然早期行IABP，但是死亡率仍然很高，也符合了上述說法。急性心肌梗死合并機械并發(fā)癥是一種少見但致命的并發(fā)癥，多發(fā)生于起病1周內，如不積極進行外科治療，預后差，病死率可達90%。室間隔穿孔年齡多在65歲以上[10]。本研究中老年組及年輕老年組中各1例心臟游離壁破裂及室間隔穿孔均搶救無效死亡。

目前隨著老齡化進程的加速，老年冠心病患者明顯增加，其中急性心肌梗死發(fā)病率上升，接受PCI手術的老年患者也逐漸增多。由于這些患者自身的特點、冠狀動脈病變的特殊性及多數為高危PCI手術，PCI術中不良事件增多。這樣就對術者提出了更高的要求。首先術前應詳細了解病史，評估病情，嚴格掌握手術適應證，控制基礎疾病及并發(fā)癥，規(guī)范藥物治療；其次通過急救網絡、綠色通道、提高手術水平等有效縮短發(fā)病至球囊擴張時間；術中注意器械選擇，必要時使用小球囊、旋磨導管、血栓抽吸導管等，合理應用手術方式；心源性休克、嚴重心力衰竭等患者盡早實現冠狀動脈血運重建及IABP等治療；對于腎功能減退患者注意術前術后水化，盡量選擇等滲對比劑及減少對比劑用量，必要時選擇短期血液透析治療。同時應提倡良好的生活方式，囑患者戒煙、運動，控制血壓、血糖、血脂，減少冠心病急性心肌梗死的發(fā)生率。

[1]Thygesen K，Alpert J S.Third universal definition of myocardial infarction[J].Circulation,2012,126（16）：2020-2035.

[2]中華醫(yī)學會心血管病分會.經皮冠狀動脈介入治療指南[J].中華心血管病雜志,2009,37（1）：4-25.

[3]Scanlon P J,Faxon D P,Audet A M,et al.ACC/AHA guidelines for coronary anjiography:a report of the American college of cardiology/ American heart association task force on practice guidelines（Committee on Coronary angiography）[J].JAM Coll Cardiol,1999,33（6）：1756-1824.

[4]Abizaid A S,Mintz G S,Abizaid A,et al.Influence of patient age on acute and late clinical outcomes following Palmaz Schatz coronary stent implantation[J].Am J Cardiol,2000,85（3）：338-343.

[5]章慧慧,黃抒偉,林冬銘,等.急性非ST段抬高型心肌梗死PCI圍術期強化阿托伐他汀治療對改善患者術中心肌灌注以及近期預后的臨床研究[J].心電與循環(huán),2013,32（4）：269.

[6]Masoudi F A,Plomondon M E,Magid D J,et al.Renal insufficiency and mortality from acute coronary syndromes[J].Am Heart J,2004,147（4）：623-629.

[7]Okuda M.A nultidisciplinary overview of cardiogenic shock[J].Shock, 2006,25（6）：557-570.

[8]Antman E M.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction）[J].Circulation, 2004,110：e82-92.

[9]Thiele H,Zeymer U,Neumann F J,et al.Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock[J].N Engl J Med,2012，367（14）：1287-1296.

[10]季寧寧,傅國勝.急性心肌梗死合并機械并發(fā)癥8例分析[J].浙江醫(yī)學,2012,34（9）：714-715.

The influence of age on percutaneous coronary intervention of acute myocardial infarction

ZHANG Jianqin,WANG Ying,ZHENG Jifeng,et al.Department of Cardiology,the Second Affiliated Hospital of Jiaxing Medical University,Jiaxing 314000,China

ZHANG Jianqin,E-mail:jxhaomail@163.com

Objective To evaluate the influence of age on safety and efficacy of percutaneous coronary intervention (PCI)of acute myocardial infarction(AMI).Methods348 patients with AMI were retrospectively analyzed and divided into young and middle-aged group(YM group),younger elderly group and elderly group.The clinical characteristics, coronary lesions，PCI outcome were compared among the three groups.Results No ST-segment elevation myocardial infarction and the use of intra-aortic balloon pump were significantly more in elderly group than in YM group(P＜0.05). Single-vessel lesions,especially anterior descending branch,and thrombosis were seen more in YM group,while moderately severe calcified lesions appeared more in elderly group.These were significantly different between the two groups(P＜0.05).Multiple-vessel lesions trended to increase from YM group to elderly group.In elderly group,the complications and mortality of PCI were significantly higher compared with other groups,success rate was significantly lower compared with YM group(all P＜0.05).Conclusion The success rate decreases and complications of PCI increase in elderly patients with AMI.

Acute myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Age

2013-12-24）

（本文編輯：馬雯娜）

314000浙江省嘉興市第二醫(yī)院心內科

張建勤，E-mail：jxhaomail@163.com