王虹 劉貴建 劉錦麗

近年來，人們對膿毒癥和MODS進(jìn)行了不斷深入研究，并推出了各種防治手段，在診斷、抗生素使用、抗凝治療、免疫治療等方面都有了新的進(jìn)展。膿毒癥（Sepsis）是一種由感染而引起的機(jī)體的炎癥狀態(tài)，治療膿毒癥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)和前沿問題之一，細(xì)胞因子在膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用，減少促炎因子的釋放，減少細(xì)胞因子水平有很重要的意義。研究表明：膿毒血癥可以刺激機(jī)體生成、釋放炎性細(xì)胞因子和組織因子，引起炎性損傷和凝血障礙，造成繼發(fā)性損傷[1]。烏司他?。║linastatin UTI）為蛋白酶抑制劑，用來抑制細(xì)胞酶的活性，且能夠調(diào)控細(xì)胞因子、抑制炎癥介質(zhì)釋放的作用，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域受到關(guān)注。本研究通過觀察68例膿毒癥患者血漿C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平的變化，及生化指標(biāo)的變化，探討UTI對膿毒癥患者細(xì)胞因子的影響及心、肝、腎器官功能的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月-2013年11月廊坊人民醫(yī)院68例膿毒癥患者，年齡55~84歲，平均（74.3±17.1）歲；其中，消化道穿孔、腸壞死等術(shù)后并發(fā)感染15例，急性胰腺炎14例，肺部感染25例，血源性感染6例，泌尿系統(tǒng)感染8例；診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2001年國際膿毒癥定義會議制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，患有自身免疫系統(tǒng)疾病、急性腦血管疾病、急性心肌梗死、病毒性肝炎。按隨機(jī)雙盲，將入選患者分為常規(guī)組和UTI組，每組34例，UTI組：男19例，女15例；年齡55~84歲，平均（74.2±17.2）歲。常規(guī)組男20例，女14例；年齡55~84歲，平均（74.4±16.9）歲。兩組患者的年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 實(shí)驗(yàn)材料 UTI由廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司提供，IL-6、TNF-α、CRP試劑由北京利德曼生化技術(shù)有限公司提供。

1.3 治療方法 常規(guī)治療根據(jù)2008年國際膿毒癥診治指南采用經(jīng)典治療方案，包括早期復(fù)蘇、監(jiān)測乳酸指導(dǎo)補(bǔ)液、抗菌藥物應(yīng)用、機(jī)械通氣、血液凈化等。常規(guī)組給予以上常規(guī)治療；UTI組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用UTI 30萬單位靜脈滴注，2次/d，每次1 h滴完，連用7 d。

1.4 血液標(biāo)本收集與測定 患者經(jīng)過7 d治療后，在第8天清晨采集患者靜脈血5 mL，置于-40 ℃低溫冰箱中保存。血漿TNF-α、IL-6測定采用雙抗夾心酶法酶聯(lián)免疫吸附法，操作按說明書進(jìn)行，CRP測定采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法。血漿丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酐（Cr）、尿素（BUN）、尿酸（UA）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB），使用BECKMAN全自動生化分析儀進(jìn)行測定。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組的血漿CRP水平、TNF-α和IL-6水平及心肝腎生化指標(biāo)；比較兩組的APACHEⅡ評分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿TNF-α、IL-6、CRP水平比較 治療后，兩組的TNF-α、IL-6、CRP水平較治療前均明顯下降（P<0.05），而UTI組下降更明顯（P<0.05），見表1。

2.2 兩組肝腎生化指標(biāo)比較 治療后，兩組的ALT、AST、BUN、Cr、UA水平與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而UTI組差異更為明顯（P<0.05），見表2。

2.3 兩組血漿LDH、CK、CK-MB水平比較 治療后，兩組LDH、CH、CK-MB水平較治療前均明顯下降（P<0.05），而UTI組下降更為明顯（P<0.05），見表3。

2.4 兩組APACHE Ⅱ評分比較 常規(guī)組治療前APACHE Ⅱ評分為（23.91±7.23）分，治療后為（20.09±6.51）分；UTI組分別為（24.02±5.42）分、（15.81±4.26）分；治療后，兩組的APACHE Ⅱ評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而UTI組差異更為明顯（P<0.05）。

表1 兩組TNF-α、IL-6、CRP水平比較（s）

表1 兩組TNF-α、IL-6、CRP水平比較（s）

*與本組治療前比較，P<0.05；△與常規(guī)組治療后比較，P<0.05

IL-6 ng/L組別 TNF-α ng/L C-反應(yīng)蛋白 mg/L治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后UTI組（n=34）142.21±25.31 86.32±26.15*△ 76.40±7.25 25.69±8.37*△ 78.40±7.25 26.29±3.37*△常規(guī)組（n=34）141.85±28.19 119.24±24.53* 75.23±6.64 59.51±7.25* 77.23±6.64 49.51±5.25*

表2 兩組肝腎生化指標(biāo)變化（s）

表2 兩組肝腎生化指標(biāo)變化（s）

*與本組治療前比較，P<0.05；△與常規(guī)組治療后比較，P<0.05

組別 時間 ALT（U/L）AST（U/L）BUN（mmol/L）Cr（mmol/L）UA（mmol/L）UTI組（n=34）治療前 107.59±37.32 84.51±36.46 10.26±2.63 169.32±32.51 0.528±0.063治療后 58.61±23.47*△ 53.36±26.52*△ 5.19±2.07*△ 112.61±18.45*△ 0.322±0.076*△常規(guī)組（n=34）治療前 109.76±36.45 85.28±34.61 10.32±3.28 170.28±29.42 0.523±0.079治療后 85.25±36.15* 69.74±31.62* 7.56±2.39* 148.52±22.52* 0.438±0.034*

表3 兩組LDH、CK、CK-MB水平比較（s）U/L

表3 兩組LDH、CK、CK-MB水平比較（s）U/L

*與本組治療前比較，P<0.05；△與常規(guī)組治療后比較，P<0.05

CK組別 LDH CK-MB治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后UTI組（n=34）256.35±62.91 128.43±52.38*△ 173.46±38.29 70.42±32.45*△ 24.03±4.18 9.62±3.05*△常規(guī)組（n=34）253.54±63.35 169.24±49.92* 178.57±41.21 112.39±29.37* 23.12±3.91 16.13±2.83*

3 討論

隨著分子生物學(xué)的迅速發(fā)展，對膿毒癥發(fā)病機(jī)理的了解也日益加深，在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，外界刺激因子通過與機(jī)體內(nèi)免疫炎癥細(xì)胞受體結(jié)合，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征進(jìn)而發(fā)展為膿毒癥。膿毒癥的本質(zhì)為促炎介質(zhì)的釋放，若能控制促炎介質(zhì)的釋放，則可能改善膿毒癥患者的炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，UTI可有效降低炎癥因子TNF-α、IL-6水平，能夠改善患者的炎癥反應(yīng)，有利于改善膿毒癥患者預(yù)后，對器官功能有保護(hù)作用。

膿毒癥的本質(zhì)是炎癥因子的過度釋放[3-4]，若能控制炎癥細(xì)胞因子的水平則能改善膿毒癥的狀況。炎癥細(xì)胞因子是由免疫細(xì)胞分泌的、能調(diào)節(jié)細(xì)胞功能的小分子多肽，在免疫應(yīng)答過程中，細(xì)胞因子對于細(xì)胞間相互作用、細(xì)胞的生長和分化有重要調(diào)節(jié)作用。炎癥反應(yīng)及細(xì)胞免疫是膿毒癥發(fā)生發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用，炎癥因子可分為促炎性細(xì)胞因子和抗炎性細(xì)胞因子兩種類型，由脂肪細(xì)胞分泌的TNF-α、IL-6屬于促炎因子。IL-6和TNF-α是介導(dǎo)急性期炎癥反應(yīng)最重要的細(xì)胞因子[5-6]，可能是導(dǎo)致機(jī)體臟器受損的重要因素。可以通過檢測血中TNF-α，IL-6濃度水平變化，而且IL-6、TNF-α在血中濃度可以反映膿毒癥患者急性炎癥的程度。CRP是機(jī)體受到各種損傷或炎癥刺激后肝臟產(chǎn)生的一種急性期蛋白，IL-6、TNF-α是刺激肝臟細(xì)胞合成分泌CRP的主要細(xì)胞因子，CRP是全身炎癥反應(yīng)的敏感性標(biāo)志物，CRP受IL-6、TNF-α等炎性因子的調(diào)節(jié)，在機(jī)體損傷的6~8 h內(nèi)迅速升高，12~24 h內(nèi)達(dá)到高峰，且?guī)缀跖c炎癥和組織損傷程度成正比；當(dāng)炎癥狀態(tài)恢復(fù)時，CRP濃度也下降，在炎癥反應(yīng)中有重要意義。CRP可上調(diào)黏附因子的表達(dá)[7-8]，調(diào)節(jié)體內(nèi)多種細(xì)胞和循環(huán)中單核細(xì)胞的促進(jìn)炎性因子分泌的作用，CRP可增強(qiáng)LDL的調(diào)理素作用并調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞攝取LDL，進(jìn)而變?yōu)榕菽?xì)胞，CRP可導(dǎo)致一氧化氮分泌減少。

UTI是由肝臟分泌的酸性糖蛋白[9]，含有143個氨基酸，是一種典型的Kunitz型蛋白酶抑制劑，第10位的絲氨酸和第45位的天冬酰胺上有糖鏈，使其表現(xiàn)出穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜的生理功能，UTI具有兩個活性功能區(qū)，兩個功能區(qū)不完全重疊且有多種酶的結(jié)合位點(diǎn)。UTI具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放，清除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)釋放的作用；因有很廣的抑酶譜，能夠同時抑制多種水解酶的活性作用，具有抗炎、減少細(xì)胞與組織損傷，改善微循環(huán)等，且抑制效率高；產(chǎn)物仍保留較強(qiáng)的抑酶活性。研究表明，UTI能夠有效保護(hù)心肌細(xì)胞，維持線粒體功能，恢復(fù)細(xì)胞能量供應(yīng)；對腎臟細(xì)胞的線粒體也有保護(hù)作用；并能保護(hù)肝臟，抑制轉(zhuǎn)氨酶升高[10-11]。APACHE Ⅱ評分，能以量化形式反映患者當(dāng)前的疾病狀態(tài)，與疾病的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，可以用于判定患者疾病程度[12]。本研究表明，UTI組治療后APACHE Ⅱ評分降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且與常規(guī)組治療后比較降低更為明顯（P<0.05）。UTI能夠抑制水解酶、過度炎癥反應(yīng)、缺血和缺氧造成的組織細(xì)胞損害、中和或?qū)鼓摱景Y的各種毒素、顯示確切的對器官功能保護(hù)作用。

本研究結(jié)果表明，UTI組治療后炎癥細(xì)胞因子TNF-α、IL-6及CRP水平明顯下降，與治療前及常規(guī)組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），UTI組較好降低肝功能的ALT、AST水平及腎功能的Cr、BUN、UA水平；同時UTI組的心功能的LDH、CK、CK-MB水平，與治療前及常規(guī)組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。UTI的上述臨床作用很可能與UTI有效清除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)釋放的作用有關(guān)，由此可以表明，UTI對膿毒癥患者的肝、腎、心功能確有較好的保護(hù)作用。

而且，UTI能夠通過抑制TNF-α、IL-6等炎癥介質(zhì)的過度釋放[13]，阻止細(xì)胞炎性因子與白細(xì)胞之間的相互作用，防止白細(xì)胞的過度激活，減輕炎癥反應(yīng)保護(hù)器官功能。UTI有效降低急性期反應(yīng)蛋白CRP，能夠有效防治全身炎癥反應(yīng)綜合征。本研究表明，在膿毒癥發(fā)展進(jìn)程中，TNF-α、IL-6、CRP參與了炎癥反應(yīng)的進(jìn)程。從這些炎性因子的變化情況，可以監(jiān)測膿毒癥的治療效果及預(yù)后，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)用UTI能減輕膿毒癥患者炎性介質(zhì)的釋放，抑制全身過度的炎癥反應(yīng)，防止膿毒癥患者多器官功能衰竭的發(fā)生。

綜上所述，UTI能夠有效地抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，有利于改善膿毒癥患者的病情及反映心肝腎各項(xiàng)生化指標(biāo)，對膿毒癥患者的器官功能發(fā)揮較好的保護(hù)作用，今后加大此方面的研究觀察，進(jìn)一步在臨床中推廣應(yīng)用。

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