劉武

中國(guó)藥業(yè)為國(guó)為民貢獻(xiàn)卓著，但是，救人卻難救己，多年帶病運(yùn)轉(zhuǎn)，自身已頑疾纏身。

2014年5月15日，輿論義憤填膺地曝光葛蘭素史克（中國(guó)）投資有限公司（GSK）商業(yè)賄賂，5月18日，三精制藥董事長(zhǎng)劉占濱被立案?jìng)刹槠陂g跳樓身亡。

多數(shù)業(yè)者心知肚明，目前只是稍稍念了幾句經(jīng)，整個(gè)醫(yī)藥業(yè)就有些亂套。

注定會(huì)鬧烏龍的國(guó)際比價(jià)

媒體圖文并茂地報(bào)道GSK行賄案時(shí)，將其瘋狂撈金、大肆行賄的“長(zhǎng)城計(jì)劃”“龍騰計(jì)劃”加以細(xì)致描述，GSK的虛偽面目暴露無(wú)遺。

但在關(guān)鍵細(xì)節(jié)上，媒體偏偏鬧出烏龍，將在華一盒的價(jià)格與國(guó)外一片的價(jià)格作比較，得出“賀普丁在中國(guó)的零售價(jià)是韓國(guó)七倍”的爆炸性結(jié)論。結(jié)果引來(lái)一片為GSK叫屈的聲音。

這著實(shí)讓人難堪。為了證實(shí)這是否屬于一次媒體烏龍報(bào)道，好事者們很快就從國(guó)外不同網(wǎng)站扒來(lái)了一組組數(shù)據(jù)。

其實(shí)，這并沒(méi)有太大意義。藥品的國(guó)際比價(jià)看起來(lái)簡(jiǎn)單，實(shí)則知識(shí)含量很高，得出的比價(jià)結(jié)論幾乎必然招致?tīng)?zhēng)議。

藥品比價(jià)對(duì)數(shù)據(jù)信息的要求很高、工作量巨大。不同國(guó)家和地區(qū)，選取樣本藥品的劑型、單位劑量、包裝、樣本匹配準(zhǔn)則、價(jià)格層次（出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)、零售價(jià)）、單位價(jià)格的確定、價(jià)格水平差異量化、貨幣轉(zhuǎn)換方式、價(jià)格權(quán)重、藥品消費(fèi)習(xí)慣，等等，都會(huì)影響結(jié)論。

同一組原始樣本數(shù)據(jù)，不同的方法學(xué)，甚至可能得出截然相反的結(jié)論。2001年，國(guó)內(nèi)專家比較上海與美國(guó)23種藥品的平均價(jià)格水平，發(fā)現(xiàn)如果按當(dāng)時(shí)的匯率換算，則美國(guó)藥品平均價(jià)格高于上海；如用購(gòu)買力平價(jià)換算，則上海藥品的平均價(jià)格高于美國(guó)。

對(duì)計(jì)價(jià)單位選取不同，結(jié)論也可能不同。比如，一項(xiàng)國(guó)外研究中，以樣本藥品每最小用藥單位的價(jià)格作比較時(shí)，藥品的價(jià)格指數(shù)日本比美國(guó)低37%；而以每毫克有效成分的價(jià)格作比較時(shí)，則日本比美國(guó)高66%，因?yàn)槿毡镜乃幤穯挝粍┝科毡榈陀诿绹?guó)。

可能更加令人沮喪的是，藥品國(guó)際比價(jià)的結(jié)果對(duì)方法學(xué)非常敏感。通過(guò)一些方法學(xué)做出來(lái)的國(guó)際比價(jià)，最終對(duì)反映消費(fèi)現(xiàn)實(shí)有多大意義呢？

2013年8月13日，英國(guó)《金融時(shí)報(bào)》的報(bào)道中提出，“比較不同國(guó)家的藥品價(jià)格既挑戰(zhàn)研究人員的智力水平，又給咨詢公司帶來(lái)豐厚的報(bào)酬，同時(shí)也是擺在醫(yī)藥公司眼前的一道難題。但不論在富國(guó)還是窮國(guó)，醫(yī)療體系對(duì)藥品跨國(guó)比價(jià)的需求都在與日俱增?！?/p>

在中國(guó)，上世紀(jì)90年代末就已經(jīng)出現(xiàn)了藥品國(guó)際比價(jià)的需求。由于當(dāng)時(shí)大量進(jìn)口及合資藥品出現(xiàn)在臨床藥品目錄中，政府、醫(yī)院、企業(yè)、患者都很關(guān)心這些藥品的價(jià)格水平。

于是國(guó)內(nèi)有專家就展開藥品的國(guó)際比價(jià)研究，比如，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)院的專家就曾對(duì)當(dāng)時(shí)一些臨床常用藥品在中國(guó)和歐美亞七國(guó)（地區(qū)）的價(jià)格進(jìn)行比價(jià)，得出的結(jié)論包括：進(jìn)口或合資藥品的價(jià)格與發(fā)達(dá)國(guó)家價(jià)格接近。

藥業(yè)這么亂，有藥治嗎

強(qiáng)調(diào)國(guó)際比價(jià)的現(xiàn)實(shí)困難，并不是說(shuō)GSK轉(zhuǎn)移定價(jià)、商業(yè)賄賂就該逃避公眾的譴責(zé)和中國(guó)法律的制裁。

GSK“撈金術(shù)”被詳細(xì)披露之后，業(yè)內(nèi)反應(yīng)不一。中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾評(píng)價(jià)說(shuō)：“這只是帶有普遍意義的孤立案件”。

由于具有特殊的專業(yè)屬性，醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，加上現(xiàn)行體制機(jī)制的原因，醫(yī)患之間經(jīng)濟(jì)利益經(jīng)常不一致，這就使得在疾病這個(gè)共同敵人面前，本來(lái)應(yīng)該是“戰(zhàn)友”的醫(yī)患關(guān)系變得極其脆弱，人性中“惡”的部分被激發(fā)。

近年來(lái)，相關(guān)部門出臺(tái)很多政策來(lái)激“善”抑“惡”，大多事與愿違。原因并不復(fù)雜——智商發(fā)達(dá)、技術(shù)專業(yè)的醫(yī)生們，總有用之不竭的招數(shù)跟主管部門過(guò)招，而因此利益受損的往往是老百姓。

由于一些歷史性的、如今已然不當(dāng)?shù)捏w制機(jī)制，使得在藥品零售環(huán)節(jié)，醫(yī)院占據(jù)80%的市場(chǎng)份額，具有明顯的壟斷地位。對(duì)上游商家，醫(yī)院處于買方壟斷；對(duì)下游患者，醫(yī)院處于賣方壟斷。

在一些廠商的思維里，搞定醫(yī)生基本就搞定了一切。當(dāng)然，那些想分羹的官員，也是要搞定的。這種思維根深蒂固?？梢韵胍?jiàn)，整體而言，醫(yī)務(wù)人員無(wú)論如何也抵擋不住這種兇猛攻勢(shì)。

據(jù)已披露的GSK案情，GSK通過(guò)大肆賄賂醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥相關(guān)協(xié)會(huì)組織等醫(yī)藥銷售相關(guān)部門及其所屬人員推銷藥品，牟取非法所得數(shù)十億元?！按罂蛻魣F(tuán)隊(duì)”每年公關(guān)預(yù)算費(fèi)用近千萬(wàn)，主要任務(wù)是對(duì)全國(guó)眾多醫(yī)生行賄。賄賂成本預(yù)先攤?cè)胨幤烦杀尽?/p>

GSK對(duì)醫(yī)生的賄賂方式主要是藥品回扣，美其名曰“講課費(fèi)”。根據(jù)近年來(lái)查處的涉及國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)的商業(yè)賄賂案件來(lái)看，其賄賂手段也大同小異。

“會(huì)議+廣告”的銷售模式是當(dāng)前“中國(guó)式”藥企營(yíng)銷生存之道，雖然效果越來(lái)越差，但它就像一劑毒藥。這藥，貌似還停不下來(lái)——“廣告+會(huì)議”費(fèi)用的年增速遠(yuǎn)超營(yíng)業(yè)收入增速。

去年GSK事件爆出后，業(yè)內(nèi)“會(huì)議”短暫平息了一段時(shí)間之后又大肆興起，去年不少藥企會(huì)議費(fèi)增長(zhǎng)速度超過(guò)100%。

2014年4月初，三精制藥發(fā)布2013年年報(bào)，投資者發(fā)現(xiàn)，三精制藥2013年凈利潤(rùn)同比劇降98.23%，只有646萬(wàn)元。但是，廣告費(fèi)支出4.31億，是凈利的66倍?！?億廣告費(fèi)換來(lái)利潤(rùn)600萬(wàn)”的質(zhì)疑隨之而來(lái)。有業(yè)界傳言，這輪質(zhì)疑或許對(duì)劉占濱自殺影響較大。

再問(wèn)“誰(shuí)在扭曲藥價(jià)”

理順?biāo)巸r(jià)是醫(yī)改理所當(dāng)然的重點(diǎn)。近來(lái)，在抨擊“藥價(jià)虛高”多年之后，呈現(xiàn)“虛高”和“虛低”并存的扭曲局面。

2011年5月，本刊曾對(duì)“誰(shuí)在扭曲藥價(jià)”進(jìn)行了調(diào)查，生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都對(duì)藥價(jià)問(wèn)題感到沮喪而又委屈。但是，至今整整三年來(lái)，文中很多結(jié)論一次次被佐證。

曾幾何時(shí)，外資制藥企業(yè)風(fēng)風(fēng)光光進(jìn)入中國(guó)投資，以“原研藥”之名長(zhǎng)期享受定價(jià)上的超國(guó)民待遇。國(guó)家相關(guān)部門近年來(lái)啟動(dòng)數(shù)十次藥品政策性降價(jià)，對(duì)擁有單獨(dú)定價(jià)權(quán)的外資“特權(quán)藥”影響甚微。“特權(quán)藥”已是醫(yī)藥行業(yè)頑疾。

某年全國(guó)兩會(huì)，全國(guó)人大代表、揚(yáng)子江制藥企業(yè)董事長(zhǎng)徐鏡人痛陳“特權(quán)藥”現(xiàn)象，“總好像低人一等”。

“特權(quán)藥”不但高價(jià)格，還占據(jù)高市場(chǎng)份額，在一線城市的二三級(jí)醫(yī)院占比近70%，整體占據(jù)全國(guó)接近30%的市場(chǎng)，在心血管治療藥等醫(yī)院常用藥中，占比遙遙領(lǐng)先。

外資藥企堅(jiān)持“原研制藥品應(yīng)該依照國(guó)際慣例定價(jià)”。這次GSK案件中披露的轉(zhuǎn)移定價(jià)手段，不知屬于哪種國(guó)際慣例？2010年12月的一次政策性降價(jià)，被業(yè)內(nèi)認(rèn)為是中國(guó)主管部門第一次對(duì)外資特權(quán)藥動(dòng)刀。但是，那次的政策卻受到強(qiáng)勢(shì)的外資藥企近乎羞辱性的對(duì)待。

一些機(jī)構(gòu)預(yù)計(jì)，外資企業(yè)原研藥銷售額占其總銷售額80%以上，要“特權(quán)藥”降價(jià)，就意味著可能明顯傷害財(cái)務(wù)報(bào)表。外資藥企拒絕降價(jià)常常軟硬兼施，一方面向政府提交數(shù)據(jù)，證明其在中國(guó)出廠價(jià)的合理性。另一方面，間接以在華投資作籌碼。

同時(shí)，他們還善于將訴求的“合理性”傳達(dá)給政策制定者，請(qǐng)相關(guān)部門的官員、醫(yī)療專家出國(guó)考察。

有時(shí)外資藥企也不含蓄，直接提要求。比如2004年6月，歐美制藥企業(yè)向中國(guó)政府提出單獨(dú)定價(jià)的要求。事情由頭是我國(guó)價(jià)格主管部門在2004年及以前的多批次降價(jià)，引起諾華、羅氏、惠氏、默沙東、德國(guó)先靈等幾十家外資藥企不滿。

取消外資藥特權(quán)待遇只能分階段實(shí)施。因?yàn)槠渲幸粋€(gè)尷尬的現(xiàn)實(shí)是，一些中國(guó)制藥企業(yè)甚至恐懼外企產(chǎn)品降價(jià)——一旦外資藥品降價(jià)，中國(guó)企業(yè)的仿制藥不僅質(zhì)量沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，連價(jià)格也沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。

扭曲藥品市場(chǎng)價(jià)格的，不單是部分外資制藥企業(yè)。事實(shí)上，涉及藥品的多個(gè)環(huán)節(jié)都發(fā)現(xiàn)過(guò)價(jià)格違法行為。究竟誰(shuí)才是藥價(jià)扭曲背后的推手？是廠家、中間環(huán)節(jié)，還是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

國(guó)內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)很委屈，據(jù)說(shuō)它們的含稅利潤(rùn)一度只有10%；流通企業(yè)早在2006年就嚷嚷進(jìn)入 “微利時(shí)代”；醫(yī)院和醫(yī)生更委屈，而且醫(yī)改成功與否很大程度上仰仗醫(yī)生的積極性。

目前，國(guó)際有影響的藥品價(jià)格管理模式都有優(yōu)勢(shì)，也存在弊端，還沒(méi)有一種藥品價(jià)格管理模式是完美的。當(dāng)然，無(wú)論政府主管部門還是市場(chǎng)主體，沒(méi)補(bǔ)齊的短板就得抓緊補(bǔ)齊，不補(bǔ)齊就永遠(yuǎn)會(huì)有過(guò)不去的坎。endprint