田文軍 邢潔玲

（天津市第四中心醫(yī)院，天津3000140）

達(dá)標(biāo)理論用于普外科臨床路徑患者護(hù)理效果觀察

田文軍 邢潔玲

（天津市第四中心醫(yī)院，天津3000140）

目的：觀察達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用于普外科臨床護(hù)理路徑的效果。方法：將腹股溝疝患者126例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。其中觀察組64例應(yīng)用達(dá)標(biāo)理論，按照臨床護(hù)理路徑要求有針對(duì)性實(shí)施護(hù)理，對(duì)照組62例采用常規(guī)方法進(jìn)行路徑護(hù)理。觀察比較兩組的不良情緒、住院時(shí)間和滿意度。結(jié)果：兩組患者住院時(shí)間、不良情緒、滿意度比較差異有顯著性(P＜0.01)。結(jié)論：達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用于臨床護(hù)理可降低患者不良情緒，提高患者滿意度，縮短住院時(shí)間，使普外科臨床護(hù)理路徑的完成更具人性化。

達(dá)標(biāo)理論；臨床護(hù)理路徑

達(dá)標(biāo)理論是美國(guó)護(hù)理學(xué)家伊莫詹姆·M·King 80年代初提出的護(hù)理理論。強(qiáng)調(diào)的護(hù)理重點(diǎn)是促進(jìn)護(hù)士與患者在護(hù)理活動(dòng)的過(guò)程中共同參與及相互作用，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與實(shí)現(xiàn)獲得最佳健康狀態(tài)目標(biāo)的活動(dòng)。臨床護(hù)理路徑(CliIlical Nursing Pathway，CNP)是指醫(yī)院里的一組人員共同針對(duì)某一病種進(jìn)行檢測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作程序、準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃以減少康復(fù)的延遲及資源浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[1]。普外科以腹股溝疝為例，入院后患者會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮、煩躁、抑郁等情緒，我們將King的達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用于進(jìn)入臨床護(hù)理路徑的患者中，按照路徑要求、通過(guò)護(hù)患雙方的共同行動(dòng)，相互作用，改變或改善原有的行為和認(rèn)知，以人性化狀態(tài)完成路徑護(hù)理?，F(xiàn)將實(shí)踐體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2012年6月至2013年4月，我院行腹股溝手術(shù)患者126例，入院時(shí)按隨機(jī)數(shù)字法分入普外一病區(qū)和普外二病區(qū)，兩組患者均為男性。設(shè)普外一病區(qū)64例患者觀察組，平均年齡（58.72±8.46）歲，普外二病區(qū)62例患者為對(duì)照組，平均年齡（61．45±7.65）歲。兩科人員設(shè)置及治療方案無(wú)差異，兩組患者性別、病種差異無(wú)顯著意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 患者進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD-10：K40.2，K40.9腹股溝疝疾病代碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式如環(huán)境介紹、留取血尿標(biāo)本、指導(dǎo)術(shù)前檢查、術(shù)前通知禁食水、術(shù)前2 h備皮、術(shù)后觀察及執(zhí)行醫(yī)囑等，僅護(hù)士持有“腹外疝臨床路徑”，不向患者發(fā)放。觀察組的護(hù)士需進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，了解并掌握King理論的概念、內(nèi)容及應(yīng)用方法，培訓(xùn)后進(jìn)行考核；對(duì)觀察組患者應(yīng)用King理論完成互動(dòng)達(dá)標(biāo)臨床路徑護(hù)理，護(hù)士與患者共同實(shí)施“腹外疝臨床路徑”，雙方各持一份。觀察組除執(zhí)行對(duì)照組常規(guī)工作，其工作程序還需：評(píng)估個(gè)人系統(tǒng)和人際間系統(tǒng)、感知患者的角色和應(yīng)激，通過(guò)溝通和互動(dòng)實(shí)現(xiàn)制定的目標(biāo)：

2.1 評(píng)估住院第1～2天評(píng)估個(gè)人系統(tǒng)，護(hù)士到病房核對(duì)患者信息，自我介紹，與患者進(jìn)行交談，收集患者資料，了解患者心理狀態(tài)。①感知：經(jīng)過(guò)評(píng)估，雖然患者對(duì)自身所患疾病愿意主動(dòng)配合治療，仍有很多患者對(duì)于手術(shù)充滿恐懼和擔(dān)憂。②空間：就醫(yī)環(huán)境的陌生使大多數(shù)患者失去了決策意識(shí)，并被動(dòng)地接受工作人員的安排，會(huì)感到緊張，害怕。③自我：有些患者在院外就診復(fù)發(fā)后來(lái)我院就醫(yī)，擔(dān)心手術(shù)不能順利完成，或擔(dān)心再次復(fù)發(fā)，造成其心理負(fù)擔(dān)。④時(shí)間：患者擔(dān)心手術(shù)不能如約進(jìn)行，既期盼手術(shù)快些預(yù)約又懼怕上臺(tái)手術(shù)，表現(xiàn)出坐立不安、焦慮等情緒狀態(tài)。住院第2天評(píng)估人際間系統(tǒng)，護(hù)士了解到患者對(duì)手術(shù)的顧慮多來(lái)源于對(duì)手術(shù)預(yù)后的擔(dān)心、對(duì)手術(shù)人員的陌生產(chǎn)生的心理應(yīng)激，護(hù)士與患者之間有效的溝通和互動(dòng)，有助于信息的交流和護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。住院第3～4天對(duì)患者術(shù)后切口疼痛的評(píng)估，了解患者感受，臥床需求。

2.2 目標(biāo)設(shè)定

2.2.1 建立患者對(duì)護(hù)士的信任感，達(dá)到有效溝通。住院第1～2天建立信任感，溝通順暢。根據(jù)入院護(hù)理評(píng)估制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。護(hù)士通過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能有效地和患者溝通，建立患者與護(hù)士的信任關(guān)系，鼓勵(lì)患者參與，提出自己的想法并與醫(yī)護(hù)人員積極合作。

2.2.2 保持良好情緒，做好手術(shù)配合。住院2～3天的護(hù)理目標(biāo)是患者術(shù)前保持冷靜應(yīng)對(duì)配合，減少情緒波動(dòng)及缺乏疾病相關(guān)知識(shí)帶來(lái)的并發(fā)癥。患者能準(zhǔn)確選擇術(shù)后飲食的種類(lèi)、進(jìn)食量和進(jìn)食間隔。與護(hù)士探討活動(dòng)的方式和活動(dòng)量。

2.2.3 讓患者掌握術(shù)后自我保護(hù)切口方法。住院第3～4天，其目標(biāo)是患者能在增加腹壓時(shí)主動(dòng)用手?jǐn)D攏保護(hù)切口，積極有序地進(jìn)行床上活動(dòng)，并逐漸過(guò)度至下床活動(dòng)。整個(gè)護(hù)理路徑的中心目標(biāo)是確保護(hù)患雙方準(zhǔn)確感知、溝通順暢、患者積極參與順利完成路徑護(hù)理工作。

2.3 以達(dá)標(biāo)理論為方法的護(hù)理措施

2.3.1 護(hù)士耐心誠(chéng)懇的態(tài)度接待患者入院，全面介紹病房環(huán)境，幫助患者盡快適應(yīng)住院環(huán)境，根據(jù)患者的心理特點(diǎn)積極主動(dòng)與患者溝通，給予安慰和疏導(dǎo)，取得患者和家屬的信任，使其有一定的思想準(zhǔn)備，消除患者及家屬的顧慮。護(hù)士訪談時(shí)注意儀表，面帶微笑，語(yǔ)氣和藹，充分利用人與人交往第一個(gè)3min效應(yīng)增強(qiáng)患者對(duì)自己的信任感。指導(dǎo)陪檢。

2.3.2 第1～2天針對(duì)手術(shù)的人際間系統(tǒng),有的放矢的向患者介紹手術(shù)的特點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)過(guò)程、手術(shù)人員，術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)術(shù)中需要配合的要點(diǎn)，術(shù)后康復(fù)知識(shí)介紹，增加患者面對(duì)手術(shù)的自信心?；颊邔?duì)手術(shù)室以及手術(shù)室工作人員均感陌生，處于不信任狀態(tài)。手術(shù)前巡回護(hù)士與患者通過(guò)有效地溝通交談，進(jìn)一步了解患者的心理狀態(tài)以達(dá)到共識(shí)。

2.3.3 第2～3天術(shù)后護(hù)士巡視病房能看到患者詢問(wèn)式目光，護(hù)士也會(huì)以安慰式語(yǔ)言告知患者手術(shù)順利平安，給予心理支持。

2.3.4 第3～4天（術(shù)后2天），告知活動(dòng)的意義與方法，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性,，鼓勵(lì)患者下地活動(dòng)。為患者示范用手?jǐn)D攏切口方法，保護(hù)切口的意義以及何時(shí)需要做到迅速保護(hù)切口。

2.4 目標(biāo)達(dá)到

2.4.1 護(hù)患建立信任關(guān)系，患者圍手術(shù)期情緒穩(wěn)定的配合。患者術(shù)前及術(shù)后情緒保持冷靜應(yīng)對(duì)并配合，在術(shù)前疾病知識(shí)宣教中做過(guò)的內(nèi)容使得術(shù)后患者和家屬迅速理解并執(zhí)行。

2.4.2 術(shù)后患者能敘述疼痛的程度和性質(zhì)，并能在增加腹壓時(shí)主動(dòng)用手?jǐn)D壓保護(hù)切口。主動(dòng)詢問(wèn)是否能床上坐立和下床排便，在護(hù)士指導(dǎo)下積極有序地進(jìn)行床上活動(dòng)，逐漸過(guò)度至下床活動(dòng)。

2.4.3 通過(guò)指導(dǎo)和督促患者手術(shù)后活動(dòng)，共同完成術(shù)后心理與生活護(hù)理遇到的問(wèn)題。如患者能說(shuō)出怎樣保持腹帶的有效作用，咳嗽、排便時(shí)馬上彎腰并雙手護(hù)攏切口，第一次下床活動(dòng)的方法和避免跌倒的注意事項(xiàng)。

2.4.4 住院后期患者在護(hù)士指導(dǎo)下完成術(shù)后康復(fù)鍛煉，接受出院指導(dǎo)，能敘述出院注意事項(xiàng)，填寫(xiě)滿意度問(wèn)卷調(diào)查、與傳統(tǒng)護(hù)理模式不同的是，在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士注重的是患者與環(huán)境相互作用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)的是患者參與護(hù)理過(guò)程。

2.5 評(píng)價(jià)King提出在護(hù)患互動(dòng)中，若相互感知準(zhǔn)確就會(huì)發(fā)生交流。在護(hù)患之間存在交流就能達(dá)到目標(biāo)，若目標(biāo)達(dá)到就能使大家滿意護(hù)理就會(huì)有效[2]。評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)對(duì)照之前設(shè)定的目標(biāo)客觀評(píng)價(jià)各項(xiàng)措施取得的效果，若達(dá)到目標(biāo)則結(jié)束護(hù)理程序，若目標(biāo)未達(dá)到則進(jìn)入新一輪的循環(huán)。若目標(biāo)未達(dá)到，進(jìn)一步分析為何沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)。與患者共同尋找原因后，修改原有護(hù)理目標(biāo)和計(jì)劃，再次互動(dòng)實(shí)施。評(píng)價(jià)過(guò)程貫穿于臨床路徑的每一天，不僅對(duì)目標(biāo)的是否實(shí)現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)也評(píng)價(jià)了護(hù)理的有效性。

2.6 判定標(biāo)準(zhǔn)①入院后2 h、術(shù)前2 h采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)兩組患者進(jìn)行焦慮和抑郁評(píng)分。按照中國(guó)常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。SDS中國(guó)常模標(biāo)準(zhǔn)分界值為53分。SDS總粗分的正常上限為41分，分值越低狀態(tài)越好。標(biāo)準(zhǔn)分為總粗分乘以1.25后所得的整數(shù)部分。我國(guó)以SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為有抑郁癥狀。通過(guò)比較兩組量表護(hù)理前后數(shù)值的變化判定患者不良情緒的改善。②兩組住院時(shí)間的對(duì)比。③患者滿意度的對(duì)比。應(yīng)用“住院患者護(hù)理滿意度量表”在兩組患者出院前讓其對(duì)住院期間得到的護(hù)理服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表共20項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)條目評(píng)分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5個(gè)等級(jí)，所對(duì)應(yīng)的分值為5、4、3、2、1分。該量表Cronbach’s a系數(shù)為0．935，具有較好的信度和內(nèi)容效度。

2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)學(xué)采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.12 組患者入院后2 h、術(shù)前2 h不良情緒的比較（表1）

表1 2組患者術(shù)前術(shù)后不良情緒情況比較(x±s)

表1顯示入院后2 h的SAS、SDS評(píng)分2組患者比較P＞0．05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前2 h的SAS、SDS評(píng)分觀察組比對(duì)照組明顯降低，P＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 兩組患者的住院時(shí)間的比較（表2）

表2 2組患者住院時(shí)間比較(天，x±s)

表2顯示觀察組的患者住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，P＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 兩組患者住院護(hù)理滿意度比較(表3)

表3 2組患者住院護(hù)理滿意度比較(x±s)

表3顯示觀察組患者在實(shí)施互動(dòng)達(dá)標(biāo)護(hù)理后，其住院護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，P＜0．05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

4.1 達(dá)標(biāo)理論的應(yīng)用降低了患者焦慮的不良情緒，由此避免不良情緒帶來(lái)的并發(fā)癥而延誤手術(shù)。King達(dá)標(biāo)理論強(qiáng)調(diào)通過(guò)互動(dòng)式評(píng)估及有目的的溝通，護(hù)士和患者分別進(jìn)行了準(zhǔn)確的感知、明確了患者所存在的問(wèn)題和所要達(dá)到的護(hù)理目標(biāo)，表1顯示通過(guò)評(píng)估溝通使患者不良情緒得以改善。路徑中的第1～2天護(hù)理人員要以其耐心誠(chéng)懇與患者及家屬取得共識(shí)，積極的、有針對(duì)性的宣教，消除患者和家屬的思想顧慮，這是穩(wěn)定患者情緒的重要環(huán)節(jié)。對(duì)照組1例患者因緊張焦慮畏懼等心理變化術(shù)晨血壓升高用藥后未能降低；另1例進(jìn)入手術(shù)室血壓升高返回病房均未能如期手術(shù)。觀察組多例患者經(jīng)過(guò)護(hù)士評(píng)估和定期測(cè)量血壓發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)不穩(wěn)定，報(bào)告醫(yī)生請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后給予鎮(zhèn)靜、心理疏導(dǎo)和降壓治療后術(shù)晨測(cè)血壓穩(wěn)定正常。觀察組64例患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)因情緒激動(dòng)、緊張、焦慮而造成手術(shù)延期或身體不適等情況。

4.2 應(yīng)用King達(dá)標(biāo)理論后多數(shù)患者能按臨床路徑預(yù)定出院，縮短住院時(shí)間。本組患者由于增加了與護(hù)士的互動(dòng)，不良情緒減少、積極參與術(shù)后康復(fù)，加快了術(shù)后恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間。

4.3 King達(dá)標(biāo)理論的應(yīng)用提高患者滿意度，同時(shí)在完成過(guò)程中融入人性化內(nèi)涵。在實(shí)際臨床中按照護(hù)理路徑完成單病種住院治療的過(guò)程中，常因追求成本降低或而趨于簡(jiǎn)單，程式化。護(hù)士按照臨床路徑表要求患者配合，很容易完成各項(xiàng)工作，但對(duì)于患者作為一個(gè)個(gè)體的心理變化和需求重視程度不夠，由此引發(fā)的后果估計(jì)不足。如對(duì)照組1例患者術(shù)后因擔(dān)心切口裂開(kāi)或復(fù)發(fā)，不肯下床活動(dòng)致使出院下床時(shí)切口疼痛延遲出院。這種現(xiàn)象源于未對(duì)患者心理、生理進(jìn)行充分的溝通和評(píng)估，機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，滿足于對(duì)路徑任務(wù)的簡(jiǎn)單挑勾。觀察組多例患者在護(hù)士評(píng)估過(guò)程中表露出家中陪人少，擔(dān)心術(shù)后過(guò)床不便，責(zé)任護(hù)士一方面勸導(dǎo)患者不要擔(dān)心，一方面報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)在術(shù)后返回病房時(shí)安排人員協(xié)助過(guò)床由此消除了患者內(nèi)心感知的落差，并在出院時(shí)書(shū)寫(xiě)表?yè)P(yáng)信親自送到黨委。更多患者由此與護(hù)士建立了信任關(guān)系，積極配合康復(fù)訓(xùn)練如期出院，滿足了患者生理、心理和社會(huì)需求，對(duì)護(hù)理的感知超出了患者的期望。

4.4 King的達(dá)標(biāo)護(hù)理理論為臨床護(hù)理工作提供了行動(dòng)指南同時(shí)也對(duì)護(hù)理服務(wù)及護(hù)士自身素質(zhì)提出了更高的要求。護(hù)士要有較強(qiáng)的主觀判斷力、經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)、嫻熟的溝通技巧，能夠準(zhǔn)確的找出患者的問(wèn)題，并且制定切實(shí)可行的目標(biāo)，同時(shí)恰當(dāng)?shù)嘏c患者進(jìn)行交流；促成護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

達(dá)標(biāo)理論在普外科腹股溝疝患者路徑護(hù)理中的應(yīng)用，使護(hù)理路徑的完成更具人性化，降低了患者不良情緒，從而避免由此帶來(lái)的并發(fā)癥而延誤手術(shù)，縮短了住院天數(shù)，提高了患者滿意度。

〔1〕楊雪英,劉婕.護(hù)理路徑在ICU危重患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，,201l, 18(2):109—110.

〔2〕陳晶晶,宋錦平,游桂英.King達(dá)標(biāo)理論在冠心病介入治療病人術(shù)前心理護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2012,26(2):129—130.

（2013-09-04收稿，2014-01-16修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.017

1006-9143（2104）05-0411-03

田文軍（1967-），女，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，本科