陳 靜

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津300060)

腫瘤科護(hù)士護(hù)理不良事件報(bào)告意向及影響因素的調(diào)查＊

陳 靜

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津300060)

目的：調(diào)查腫瘤科護(hù)士護(hù)理不良事件報(bào)告意向，探討腫瘤科護(hù)士護(hù)理不良事件報(bào)告意向的影響因素。方法：選取396名在崗的腫瘤科臨床護(hù)士。采用護(hù)理不良事件報(bào)告意向問卷和報(bào)告障礙問卷調(diào)查臨床護(hù)士不良事件上報(bào)的意向及其他影響因素。結(jié)果：腫瘤科護(hù)士報(bào)告意向問卷的得分范圍為3～15，報(bào)告障礙問卷的得分范圍為25～80，護(hù)理不良事件報(bào)告意向與年齡、工作年限及報(bào)告障礙中的懲罰文化和報(bào)告意義有關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論：護(hù)理不良事件報(bào)告意向隨著護(hù)理不良事件的嚴(yán)重程度的加重而增高，護(hù)士更傾向于采取上報(bào)上級主管的報(bào)告方式。年齡較高和工作年限較長的護(hù)士護(hù)理不良事件的報(bào)告意向相對較高，同時(shí)醫(yī)院的懲罰文化和護(hù)士感受的報(bào)告意義均會影響護(hù)士護(hù)理不良事件報(bào)告意向。醫(yī)院應(yīng)盡快深化非懲罰文化理念，明確報(bào)告意義，提高護(hù)士的報(bào)告意向。

腫瘤?？谱o(hù)士；護(hù)理不良事件；報(bào)告意向；報(bào)告障礙

腫瘤患者因其手術(shù)、化療方案復(fù)雜，加之患者惡液質(zhì)，化療不良反應(yīng)重等情況使得腫瘤患者發(fā)生壓瘡及跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增大。因此，腫瘤護(hù)士在臨床護(hù)理中遇到護(hù)理不良事件的幾率也較高。護(hù)理不良事件的報(bào)告對于發(fā)現(xiàn)不良因素，防范護(hù)理事故，保證醫(yī)療護(hù)理安全和患者利益都是有益的[1]。報(bào)告意向是指促使護(hù)士完成一次護(hù)理不良事件報(bào)告的自我指令[2]，報(bào)告意向指導(dǎo)護(hù)士的報(bào)告行為，而報(bào)告障礙干擾護(hù)士實(shí)施報(bào)告行為，從而影響護(hù)理不良事件的報(bào)告率。了解護(hù)士護(hù)理不良事件的報(bào)告意向，探討其影響因素是減少患者安全隱患的重要舉措，于2012年3月對369名腫瘤科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象于2012年3月對某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院396名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn)：工作1年以上且取得護(hù)士職業(yè)資格證書的臨床護(hù)士；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間在職不在崗的護(hù)士；在未設(shè)病房的科室工作的護(hù)士。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料問卷問卷為自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、科室、工作年限、學(xué)歷、職稱、職務(wù)等。

1.2.1.2 護(hù)理不良事件報(bào)告意向問卷采用田歡歡等翻譯并修訂的報(bào)告意向問卷進(jìn)行調(diào)查，評價(jià)護(hù)士對不同嚴(yán)重程度的護(hù)理不良事件的報(bào)告意向。護(hù)理不良事件按嚴(yán)重程度分為可能會造成護(hù)理不良事件的流程上的漏洞；未造成病人傷害的護(hù)理不良事件；造成病人微小傷害，且不需要處理的護(hù)理不良事件；造成病人中度傷害的護(hù)理不良事件；造成病人重度傷害或死亡的護(hù)理不良事件。報(bào)告的方式包括填寫正式報(bào)表、上報(bào)上級主管及與他人進(jìn)行交流三種。該問卷共15個(gè)條目，采用二分類評分法，1=“是”，0=“否”或“不清楚”，問卷的得分范圍為0～15，得分越高，說明護(hù)士的護(hù)理不良事件報(bào)告意向越高。問卷的內(nèi)容效度(CVI)為1，內(nèi)部一致性信度Cronbach’salpha=0.8656，信度良好[2]。

1.2.1.3 報(bào)告障礙問卷采用田歡歡等翻譯并修訂的報(bào)告障礙問卷進(jìn)行調(diào)查。該問卷共23個(gè)條目（條目23為開放性問題），包含三個(gè)公因子分別為懲罰性文化、報(bào)告流程及報(bào)告意義。懲罰性文化包括條目3、4、7～9、11～14、17及條目18共11個(gè)條目。報(bào)告流程包括條目：15、16、19～22，共6個(gè)條目。報(bào)告意義包括條目1、2、5、6及條目10共5個(gè)條目。問卷采用Likert5級評分，1=非常不同意，5=非常同意，其中條目15、16，19～22為反向條目。該問卷最高報(bào)告障礙問卷的得分范圍為22～110，得分越高說明研究對象對各條目越認(rèn)同。問卷的內(nèi)容效度(CVI)為0.9，內(nèi)部一致性信度Cronbach’s系數(shù)=0.8414[2]。

表1 研究對象報(bào)告障礙情況

1.2.2 研究方法對醫(yī)院入選護(hù)士進(jìn)行匿名問卷調(diào)查，給予統(tǒng)一指導(dǎo)語，研究對象獨(dú)立填寫完畢后，當(dāng)場收回。本次調(diào)查問卷發(fā)放396份，收回有效問卷369份，有效回收率為93.18%。1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法原始數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性統(tǒng)計(jì)采用均數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)差，頻數(shù)、百分比等描述。兩組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearson相關(guān)分析，多因素分析采用多元線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況本組研究對象年齡20～47歲，平均年齡（29.98±6.13）歲，工作年限1～27年，平均年限7.85年。性別：女365名（98.9%），男4名（1.1%）；護(hù)士所在科室：內(nèi)科91名（24.7%），外科24名（65.3%），其他科室37名（10.0%）；學(xué)歷：中專6名（1.6%），大專136名（36.9%），本科221名）（59.9%），碩士及以上6名（1.6%）；職稱：護(hù)士112名（30.4%），護(hù)師180名（48.8%），主管護(hù)師77名（20.8%）；職務(wù)：護(hù)士359名（97.3%），護(hù)士長10名（2.7%）。

2.2 報(bào)告意向情況對報(bào)告意向總得分進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，P＜0.05，為非正態(tài)分布。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，報(bào)告意向問卷的得分范圍為3～15，報(bào)告意向總得分的中位數(shù)為14，P25為12，P75為15。

2.3 報(bào)告障礙情況

2.3.1 研究對象的報(bào)告障礙得分情況報(bào)告障礙問卷的得分范圍為25～80，對報(bào)告障礙問卷的各條目分別進(jìn)行描述，將研究對象對報(bào)告障礙問卷各條目的認(rèn)同度劃分為三個(gè)水平，分別是不同意(包括非常不同意、不同意)、一般和同意(包括非常同意、同意)，369名研究對象認(rèn)為對其報(bào)告護(hù)理不良事件阻礙最大的五個(gè)因素，即同意率在30%以上的條目見表1。

2.3.2 開放性問題描述報(bào)告障礙問卷中，條目23為開放性問題，調(diào)查其他可能影響研究對象護(hù)理不良事件報(bào)告意向的因素。歸納如下：①對于護(hù)理不良事件責(zé)任人處罰過重，如經(jīng)濟(jì)處罰；②沒有意義，對今后的護(hù)理工作沒有太大的積極作用；③怕記錄在人事檔案中；④怕同事或上級對自己有負(fù)面看法；⑤怕與患者之間產(chǎn)生糾紛。

2.4 報(bào)告意向的影響因素分析

2.4.1 不同特征護(hù)理人員護(hù)理不良事件報(bào)告意向比較報(bào)告意向總分作為因變量進(jìn)行一般資料中的分類變量的單因素分析，結(jié)果顯示研究對象的年齡、工作年限及職務(wù)的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 不同特征護(hù)理人員護(hù)理不良事件報(bào)告意向比較（n=369）

2.4.2 護(hù)理不良事件報(bào)告意向與報(bào)告障礙各因子的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示懲罰性文化、報(bào)告意義與報(bào)告意向呈顯著相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 護(hù)理不良事件報(bào)告意向與報(bào)告障礙各因子相關(guān)性分析

2.4.3 護(hù)理不良事件報(bào)告意向的多因素分析報(bào)告意向總分作為因變量，單因素分析有顯著性意義的年齡、工作年限、職稱、職務(wù)、懲罰文化和報(bào)告意義作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，進(jìn)入回歸方程的因素為年齡、工作年限、懲罰文化和報(bào)告意義，見表4。

表4 研究對象護(hù)理不良事件報(bào)告意向的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 腫瘤科護(hù)理不良事件報(bào)告意向現(xiàn)狀本研究護(hù)士護(hù)理不良事件報(bào)告意向總得分的中位數(shù)為14，對不良事件的報(bào)告意向較高，與田歡歡等[2]的結(jié)果基本一致。一方面醫(yī)院越來越重視護(hù)理不良事件的管理，大多數(shù)護(hù)士都知道護(hù)理不良事件需要上報(bào)。另一方面患者及家屬對腫瘤科的要求更高，使得腫瘤科護(hù)士更為重視護(hù)理安全。

3.2 年齡、工作年限影響護(hù)士護(hù)理不良事件的報(bào)告意向研究結(jié)果顯示年齡和工作年限與護(hù)士護(hù)理不良事件的報(bào)告意向呈正相關(guān)，護(hù)士的年齡越大，工作年限越長，其護(hù)理不良事件的報(bào)告意向越高。另有報(bào)告[3]也指出護(hù)齡越高，護(hù)士對不良事件的認(rèn)知度越高，上報(bào)率就越高。說明臨床經(jīng)驗(yàn)對不良事件識別能力起著至關(guān)重要的作用[4]。腫瘤科工作量大、重癥病人多、?？撇僮鞫?，較長時(shí)間的臨床工作使腫瘤科護(hù)士的工作經(jīng)驗(yàn)較為豐富，溝通能力較強(qiáng)，安全意識較強(qiáng)[5]。同時(shí)，大多高年資的護(hù)士為護(hù)士長或協(xié)助護(hù)士長做部分的管理工作，其報(bào)告認(rèn)知高，感知的報(bào)告意義也高，促使其報(bào)告護(hù)理不良事件[2]。因此，開展針對不同年齡階段、工作年限護(hù)士的護(hù)理安全知識培訓(xùn)，從而提高護(hù)士的安全意識和不良事件的報(bào)告意向。

3.3 醫(yī)院的懲罰文化影響護(hù)士護(hù)理不良事件報(bào)告意向研究顯示報(bào)告障礙中護(hù)士同意率最高的五個(gè)條目均屬于懲罰文化，護(hù)士感受的懲罰文化越重，其護(hù)理不良事件報(bào)告意向越低。研究對象在開放性問題中也多次提到“懲罰”、“處罰”等關(guān)鍵詞，再次印證懲罰文化影響護(hù)士的報(bào)告意向,與國內(nèi)王玉艷、方良玉等[6.7]分析結(jié)果一致。分析原因可能有三個(gè)：一是雖然醫(yī)院已實(shí)施非懲罰上報(bào)機(jī)制，但研究對象仍受長久以來的懲罰性機(jī)制影響。哈佛大學(xué)Leap博士[8]提出，發(fā)生錯(cuò)誤后擔(dān)心被懲罰是當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)患者安全促進(jìn)的唯一的最大障礙。建議醫(yī)院加大力度推廣非懲罰性文化，從而使相關(guān)管理者和護(hù)士正確看待不良事件的發(fā)生，避免對責(zé)任人的不同形式的懲罰。二是醫(yī)院實(shí)行逐級上報(bào)的報(bào)告系統(tǒng)，這種系統(tǒng)外界比較容易獲取報(bào)告者的信息，給當(dāng)事人帶來很多難題[9]。Karsh等[10]也指出，報(bào)告障礙之一在于醫(yī)護(hù)人員對不良事件報(bào)告系統(tǒng)的匿名性缺乏信心。因此，提供較少的個(gè)人身份信息，使得報(bào)告者的身份無法被識別是促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行報(bào)告的首要標(biāo)準(zhǔn)。建議建立較強(qiáng)報(bào)告系統(tǒng)的匿名性和保密性，有利于提高護(hù)士的報(bào)告意向。三是管理者在分析不良事件時(shí)，更多的分析個(gè)人在護(hù)理過程中的缺陷或個(gè)人責(zé)任等，很少研究當(dāng)事者的心態(tài)、客觀因素等[11]。有研究[13]表明，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為因不良事件受到懲罰的配置不公平或不恰當(dāng)直接影響其報(bào)告意向。因此，建議醫(yī)院應(yīng)用更為合理、科學(xué)的分析方法評析護(hù)理不良事件。

3.4 護(hù)士感受的報(bào)告意義影響護(hù)士護(hù)理不良事件的報(bào)告意向研究結(jié)果顯示護(hù)士感受的報(bào)告意義越低，其護(hù)理不良事件報(bào)告意向越低。研究對象在開放性問題中多次提到“沒有意義”、“無影響或影響小而不用上報(bào)”等關(guān)鍵詞，也再次表明報(bào)告意義影響研究對象報(bào)告意向。分析原因可能有二個(gè)：一是報(bào)告護(hù)理不良事件后，管理者反饋信息只是統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，沒有深入分析如何規(guī)避差錯(cuò)，因此護(hù)士不能從反饋中提取到有效信息，不能獲得學(xué)習(xí)與進(jìn)步，進(jìn)而對護(hù)理不良事件的報(bào)告的意義提出質(zhì)疑[9]。建議醫(yī)院從護(hù)理不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)相關(guān)制度，及時(shí)反饋，避免類似護(hù)理不良事件的再發(fā)生。二是護(hù)士“認(rèn)為對患者無影響或影響小而不用上報(bào)”。潛在漏洞或無傷害的護(hù)理不良事件具有隱蔽、動態(tài)的特點(diǎn)，當(dāng)事人不報(bào)告，其他人事后很難發(fā)現(xiàn)。但這類不良事件可以挖掘更多的臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，也正是護(hù)理差錯(cuò)、事故的源頭[13]。護(hù)士未明確理解護(hù)理不良事件的范疇和報(bào)告意義而影響其報(bào)告意向。建議醫(yī)院進(jìn)一步明確護(hù)理不良事件報(bào)告范疇的同時(shí)，對護(hù)士進(jìn)行定期、定向培訓(xùn)或借助案例分析提高護(hù)士對護(hù)理不良事件的認(rèn)知水平、明確其報(bào)告意義，提高其報(bào)告意向。

4 小結(jié)

腫瘤科護(hù)理不良事件風(fēng)險(xiǎn)性大，積極報(bào)告護(hù)理不良事件可提取促進(jìn)患者安全的信息，促進(jìn)護(hù)理安全。醫(yī)院應(yīng)盡快深化非懲罰文化理念，明確報(bào)告意義，進(jìn)一步完善護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)，提高護(hù)士的報(bào)告意向，從多角度、多層面有效地保障患者的安全，保證護(hù)理安全。

由于時(shí)間、人力、經(jīng)費(fèi)等條件有限，本研究樣本量較小，特別是僅針對一家腫瘤?？迫揍t(yī)院進(jìn)行調(diào)查，可能受到醫(yī)院文化等方面的影響，后續(xù)的研究工作應(yīng)增加樣本量、擴(kuò)大調(diào)查范圍，爭取在不同地區(qū)、不同醫(yī)院開展調(diào)查研究。

〔1〕中國醫(yī)院協(xié)會.實(shí)施患者安全目標(biāo)指南[M].北京:科學(xué)出版社,2009:10.

〔2〕田歡歡.北京市護(hù)士護(hù)理不良事件報(bào)告意向現(xiàn)狀及其影響因素的研究[D].北京:北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2011.

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（2013-08-28收稿，2014-01-14修回）

Investigation on the intention and influences of reporting adverse events in oncology nursing

CHEN Jing
(Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,Tianjin 30060)

Objective：To investigate the reporting intention of nursing adverse events among oncology nurses and its influencing factors. M ethods：396 on-post oncology clinical nurses were investigated by the modified questionnaires of reporting intention of adverse nursing events and influence factor.Results：The questionnaires about the report’s intention scorewas in the range of 3～15,and the obstacles score was in the range of 25～80.The reporting intention were influenced by nurse age,working experience,punitive culture and report significance (P＜0.05).Conclusion：The larger adverse events,the reporting intention of nurses is stronger,and themost common way of reporting is to report tohigherauthorities.Elderand practised nursesare apt to reportadverse events.Moreover,the reporting intention can also be influenced by the punitive culture and nurses’perceptibility.Therefore,it’s better to enhance nurses’perceptibility of non-punitive culture and make more people know the significance of reporting adverse events.

Oncology specialized nurses;Nursingadverse events;Intention

R197.323

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.005

1006-9143（2104）05-0389-04

＊天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院院級科研種子基金項(xiàng)目

陳靜（1974-），女，主管護(hù)師，護(hù)士長，本科