宋俊剛

導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染性休克的主要原因是感染引發(fā)體液循環(huán)量不足, 各臟器微循環(huán)灌注量迅速下降, 從而產(chǎn)生急性循環(huán)功能衰竭綜合征［1］。治療感染性休克的主要措施是正確診斷與手術(shù)治療［2］。然而感染性休克患者通常為急診, 具有麻醉處理難、內(nèi)環(huán)境紊亂、病情危重等特點(diǎn), 因此, 麻醉處理要正確, 才會(huì)使患者獲得良好的預(yù)后。作者對(duì)在本院使用麻醉處理的感染性休克患者的臨床資料、麻醉方法以及救治經(jīng)驗(yàn)展開回顧分析, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2013年1月在本院使用麻醉處理的感染性休克患者25例, 其中男11例, 女14例；年齡最小23歲, 最大78歲, 平均年齡(46.8±2.6)歲；按照患者感染性休克原因進(jìn)行分類：化膿性膽管炎10例, 腸梗阻10例, 胃穿孔5例。本次研究的25例患者, 有17例術(shù)前病癥較嚴(yán)重, 臨床病癥表現(xiàn)主要為：反應(yīng)遲緩、低血壓、血氧飽和度低、心跳過速、彌漫性腹膜炎等。判定感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：按照1991年美國(guó)危重病協(xié)會(huì)與胸科聯(lián)合會(huì)議對(duì)感染性休克病癥的定義, 在患者患有嚴(yán)重毒血癥的前提下, 只要出現(xiàn)以下一種或兩種病癥就可判定患者為感染性休克：①補(bǔ)足血容量后依然無法使患者低血壓病癥改善［收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或是收縮壓下降>40 mm Hg］；②正性肌力藥物或血管活性藥物在保證血壓正常的同時(shí), 導(dǎo)致組織出現(xiàn)灌注不足。

1.2 治療方法 ①患者進(jìn)入手術(shù)室后, 為患者打開靜脈通道以便補(bǔ)充血容量, 當(dāng)患者產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓時(shí), 為患者提供橈動(dòng)脈穿刺并使用動(dòng)態(tài)檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者的血壓, 建立深靜脈通道, 監(jiān)測(cè)患者的中心靜脈壓。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、動(dòng)脈血氧分壓, 監(jiān)測(cè)尿量、中心靜脈壓, 行血?dú)夥治?、?yán)重低血壓行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)；②為所有患者提供抗膽堿藥物,0.3～0.6 mg的東莨菪堿, 注意給藥充足；③按照患者每千克的體重為其提供1～2 mg的丙泊酚或0.01～0.02 mg的咪唑安定、0.1 mg的維克溴氨、1～3 μg的芬太尼、0.2～0.3 mg的依托咪酯,靜脈注射, 麻醉誘導(dǎo), 氣管插管, 機(jī)械通氣, 將二氧化碳分壓控制在35～45 mm Hg之間, 麻醉過程中維持0.5%～2%的異氟醚吸入量, 手術(shù)過程中為患者持續(xù)給予瑞芬太尼, 將滴注速度按照患者每千克的體重調(diào)到0.01～0.5 μg/min；④按照檢測(cè)結(jié)果對(duì)低血容量并感染嚴(yán)重的患者快速補(bǔ)充500～1000 ml的林格溶液或補(bǔ)充6%的羥乙基淀粉300～500 ml。對(duì)患者的心率、血液、體溫、尿量、肺部是否出現(xiàn)濕啰音, 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；⑤補(bǔ)足患者體液的同時(shí), 平均動(dòng)脈壓減少>60 mm Hg時(shí), 應(yīng)按照患者每千克的體重, 為患者提供4～20 μg/min的多巴胺或按照患者每千克的體重, 為患者提供0.01～0.5 μg/min的腎上腺素或按照患者每千克的體重, 為患者提供0.01～0.5 μg/min的去甲腎上腺素, 以上藥物使用微泵注入。倘若患者在給藥期間出現(xiàn)血壓下降、手腳冰涼、皮膚發(fā)紺、血氧飽和度檢測(cè)不到或下降>90%, 這時(shí)應(yīng)按照患者每千克的體重, 為患者提供2～5 μg/min的多巴酚丁胺、每6小時(shí)為患者提供0.6～0.9 mg的東莨菪堿或每次使用30～60 mg的山莨菪堿, 連續(xù)靜脈注射4～6次或按照患者每千克的體重, 為其提供1～2 ml濃度為5%的碳酸氫鈉注射液。當(dāng)患者心力衰竭時(shí), 按照患者每千克的體重, 為患者提供0.5～5 μg/min的硝酸甘油, 進(jìn)行微泵注射。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察本次研究患者的舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、呼吸(RR)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS11.0數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)。以 P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究患者均獲得良好的麻醉效果, 都順利完成手術(shù)。手術(shù)完成后, 有17例清醒后拔管, 8例送入監(jiān)護(hù)病房,其中有1例因病情加重?fù)尵葻o效死亡, 1例出現(xiàn)急性肺水腫。對(duì)比麻醉處理前后25例患者的各項(xiàng)生命指征, 麻醉處理后患者的各項(xiàng)生命指征均優(yōu)于麻醉處理前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表 1。

表1 對(duì)比麻醉處理前后25例患者的各項(xiàng)生命指征( )

表1 對(duì)比麻醉處理前后25例患者的各項(xiàng)生命指征( )

注：與麻醉處理前比較, aP<0.05

生命指征 麻醉處理前 麻醉處理后收縮壓(mm Hg) 72±7.3 112±4.3a舒張壓(mm Hg) 38±5.9 71±4.9a心率(次/min) 142±7.1 111±7.5a呼吸(次/min) 28±6.4 23±4.8a血氧飽和度(%) 92±6.7 98±2.1a

3 討論

感染性休克通常是因微生物及其毒素引發(fā)膿毒綜合征并伴有休克癥狀, 感染病灶中的微生物及其毒素進(jìn)入血循環(huán),激活患者體內(nèi)各種細(xì)胞與體液系統(tǒng), 長(zhǎng)生細(xì)胞因子與內(nèi)源性介質(zhì)作用于機(jī)體的各個(gè)器官與系統(tǒng)中, 影響體液灌注, 從而導(dǎo)致細(xì)胞缺氧、功能障礙、代謝紊亂等癥狀, 嚴(yán)重時(shí)還會(huì)造成多器官衰竭［3-6］。由此可以看出, 越早治療感染性休克的患者, 預(yù)后效果越好, 去除病灶以及盡早阻斷引發(fā)休克的病因是關(guān)鍵。另外, 在抗感染同時(shí), 選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)也非常重要。

影響感染性休克患者手術(shù)成功的因素主要包括以下幾方面, 麻醉前準(zhǔn)備、麻醉誘導(dǎo)藥物、維持麻醉用藥、麻醉方法、麻醉時(shí)對(duì)患者的各項(xiàng)生命指征的監(jiān)測(cè)和手術(shù)過程中的管理等, 以上因素都會(huì)對(duì)感染性休克患者的手術(shù)成功率造成影響。

感染性休克患者的手術(shù)方式通常為氣管插管全身麻醉,這種方法效果好, 安全性高, 并且方便機(jī)械通氣［7］。椎管內(nèi)麻醉能有效降低外周血管阻力并減少靜脈回流壓力, 往往因心臟前后負(fù)荷急劇下降而產(chǎn)生無法糾正的低血壓, 因而禁止使用［8］。本次研究中, 為患者提供氣管插管全身麻醉, 手術(shù)前對(duì)患者的胃腸進(jìn)行減壓, 避免出現(xiàn)誤吸、反流現(xiàn)象。誘導(dǎo)藥物使用咪唑安定、丙泊酚、少量的依托咪酯, 按照患者的血壓緩慢給藥, 誘導(dǎo)過程中患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)較為平穩(wěn)。選用1000 ml的晶體溶液或500 ml的膠體溶液快速注入, 等患者的四肢逐漸回暖、皮膚發(fā)紺減弱、排尿量增加后, 表明擴(kuò)容治療效果良好。本次研究中, 有1例患者在快速補(bǔ)充體液時(shí)出現(xiàn)急性肺水腫現(xiàn)象, 可能是由于靜水壓上升、膠體液滲透下降、心肌功能收縮不全、微血管通透性上升導(dǎo)致的。這例患者通過使用利尿、擴(kuò)張血管等藥物后, 病癥逐漸消失。

綜上所述, 使用麻醉處理感染性休克患者時(shí), 重點(diǎn)是麻醉方法與麻醉藥物的選用, 手術(shù)管理、防止患者臟器受損、維持患者各臟器功能與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］ 李燕萍, 史曉燕, 曲海霞, 等.感染性休克患者的麻醉處理體會(huì).山西醫(yī)藥雜志(下半月刊), 2009, 38(3):199-200.

［2］ 楊光, 朱莉莉.感染性休克患者的麻醉處理.臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2010, 13(21):132-135.

［3］ 聶宏光, 于同, 付瑜, 等.咪達(dá)唑侖對(duì)小鼠肺泡上皮液體清除作用的研究.山西醫(yī)藥雜志(上半月刊), 2012, 41(10):961-963.

［4］ 覃子宇, 楊拔賢.感染性休克患者的麻醉處理分析.臨床合理用藥雜志, 2012, 18(30):219-221.

［5］ 王松, 趙淑穎.127例急腹癥患者的麻醉體會(huì).中外醫(yī)學(xué)研究,2012, 23(18):175-177.

［6］ 吳風(fēng)罡, 陶仲為.不同麻醉方式對(duì)急性腹膜炎伴感染性休克患者圍麻醉期的影響.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 14(06):258-260.

［7］ 黃俊萍.感染性休克患者的麻醉處理.中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué), 2013,19(03):253-255.

［8］ 岳茂興, 李成林.山莨菪堿聯(lián)用地塞米松治療多器官功能障礙綜合征機(jī)制的研究.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2012, 27(06):439-441.