祝貴州，丁潔嵐，叢昊

（1.浙江紹興市人民醫(yī)院麻醉科， 312000；2.浙江紹興市婦幼保健院麻醉科）

全身麻醉對(duì)老年心臟手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

祝貴州1，丁潔嵐2，叢昊1

（1.浙江紹興市人民醫(yī)院麻醉科， 312000；2.浙江紹興市婦幼保健院麻醉科）

心臟手術(shù)可以說(shuō)是所有手術(shù)類型中風(fēng)險(xiǎn)最大的一種手術(shù)，常規(guī)心臟手術(shù)均采用全身麻醉方式［1］。全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥眾多，對(duì)于健康的年輕患者來(lái)講發(fā)生率均較小，但是對(duì)于老年患者來(lái)講，很多風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率是大大增加的［2-3］。其中一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)就是全身麻醉導(dǎo)致的術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD），老年患者腦組織萎縮，本身就易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，在全身麻醉的誘導(dǎo)下，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率進(jìn)一步增加［4-6］。本次試驗(yàn)詳細(xì)地研究了不同全身麻醉方式（全憑靜脈麻醉組、全憑吸入麻醉組和靜吸復(fù)合麻醉組）對(duì)老年心臟手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取自2012年9月到2013年9月在我院心外科行心臟手術(shù)并且術(shù)中采用全身麻醉的年齡在65歲以上的老年患者60例，根據(jù)他們?cè)谛g(shù)前采用的不同全身麻醉方式將患者分成3組，分別為全憑靜脈麻醉組、全憑吸入麻醉組和靜吸復(fù)合麻醉組。每組各20例患者。排除術(shù)前有認(rèn)知功能障礙的患者，排除手術(shù)時(shí)間小于90 min的患者，排除術(shù)中出血量大于400mL的患者。各組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)中出血量、認(rèn)知功能等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 各組患者全部采用術(shù)前全身麻醉，術(shù)中常規(guī)檢測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，中心靜脈壓，心率，體溫，呼氣末二氧化碳（PETCO2）等重要生命體征，術(shù)中氣管插管機(jī)械通氣。

全憑靜脈麻醉組采用靜脈注射舒芬太尼1～2 μg／kg、咪達(dá)唑侖0.01～0.02 mg／kg、依托咪酯0.2～0.4 mg／kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg／kg靜脈注射麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管連接麻醉呼吸機(jī)，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓，調(diào)整呼吸參數(shù)，控制PETCO2在35～45 mm Hg，間斷靜脈注射舒芬太尼，維庫(kù)溴銨，泵入丙泊酚4 mg·kg-1·h-1維持麻醉。

全憑吸入麻醉組全身麻醉誘導(dǎo)同全憑靜脈麻醉組，采用舒芬太尼（1～2μg／kg），維庫(kù)溴銨，七氟烷吸入維持麻醉。

靜吸復(fù)合麻醉組誘導(dǎo)方式同全憑靜脈麻醉，間斷靜脈注射舒芬太尼，泵入丙泊酚4mg·kg-1·h-1，復(fù)合七氟烷吸入維持麻醉，靜脈注射維庫(kù)溴銨維持肌松。術(shù)前及術(shù)后7 d內(nèi)檢測(cè)患者發(fā)生POCD的情況，同時(shí)在麻醉誘導(dǎo)完成后（T0）、體外循環(huán)后（CPB）30 min（T1）、CPB結(jié)束時(shí)（T2）、術(shù)后6 h（T3）4個(gè)時(shí)間點(diǎn)從中心靜脈抽取患者靜脈血5 mL，測(cè)量血清IL-1、IL-6、TNF-a、S-100β蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）的濃度，記錄數(shù)據(jù)并制表比較。

1.3 POCD診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用MMSE量表，測(cè)定患者針對(duì)定向力，記憶力，計(jì)算能力，回憶力，等11個(gè)問(wèn)題，定量的評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，最高分為30分，27到30分為正常，＜23分為認(rèn)知功能障礙。

1.4 觀察內(nèi)容 各組患者的一般情況比較，各組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清IL-6水平，各組的POCD發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)血清炎癥指標(biāo)水平 各組之間比較，在麻醉誘導(dǎo)完成后，CPB后30 min，CPB結(jié)束時(shí)，術(shù)后6 h檢測(cè)的血清IL1、IL6、TNF-a、S-100β和NSE的濃度均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后POCD發(fā)生情況 相比于全憑吸入麻醉組和靜吸復(fù)合麻醉組，全憑靜脈麻醉組的POCD發(fā)生率最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

POCD屬于輕度神經(jīng)認(rèn)知功能紊亂，其特征是術(shù)前無(wú)精神異常的患者在麻醉手術(shù)后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)記憶力，精神集中及定向力等多方面的可逆性智力障礙，具體表現(xiàn)為認(rèn)知能力異常、記憶受損、焦慮、人格改變、精神錯(cuò)亂等［7-8］。POCD需區(qū)別于譫妄、遺忘、癡呆等臨床認(rèn)知障礙類型，其確診有賴于神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試［9］。本研究通過(guò)MMSE量表來(lái)評(píng)價(jià)患者的POCD發(fā)生情況。試驗(yàn)中通過(guò)對(duì)IL1、IL6、TNF-a、S-100β和NSE的測(cè)定，比較了4組患者的炎性反應(yīng)發(fā)生情況，4組患者的炎性反應(yīng)情況沒(méi)有差異，說(shuō)明炎性反應(yīng)對(duì)患者的術(shù)后的POCD的發(fā)生率沒(méi)有影響。老年患者由于腦組織萎縮，各器官功能均退化等，本身就有著一定的POCD的發(fā)生率［10-12］。試驗(yàn)中比較了三種麻醉方式的術(shù)后POCD發(fā)生情況，結(jié)果顯示，全憑靜脈麻醉組的患者POCD發(fā)生率最低，抗炎藥是不能降低患者術(shù)后POCD的發(fā)生率的。

表1 各組患者術(shù)后7 d內(nèi)POCD發(fā)生情況［例（%）］

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.05.038

2014-01-11）

祝貴州，副主任醫(yī)師，Email：yifanding888＠126.com