侯濤，胡利國，康芳，柴小青

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院麻醉科，合肥 230001）

全身麻醉術(shù)中知曉情況調(diào)查及原因分析

侯濤，胡利國，康芳，柴小青

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院麻醉科，合肥 230001）

目的調(diào)查全身麻醉下手術(shù)患者的術(shù)中知曉發(fā)生率，對可能引起術(shù)中知曉的原因進(jìn)行分析。方法接受全身麻醉的擇期或急癥外科手術(shù)患者1335例，以準(zhǔn)確回述、記憶確定術(shù)中知曉。術(shù)后第1天及第3天隨訪患者，調(diào)查術(shù)中知曉發(fā)生率。結(jié)果共15例（1.12%）患者存在術(shù)中知曉，術(shù)中做夢者37例（2.77%）。術(shù)中知曉組和可能知曉組女性患者及ASA III-IV級人數(shù)的比例（60%、68%）明顯高于無知曉組（47%），P＜0.05。結(jié)論女性、ASA＞III級、顱腦手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、心臟手術(shù)、創(chuàng)傷患者及全憑靜脈麻醉易發(fā)生術(shù)中知曉，患者的年齡和體質(zhì)量與術(shù)中知曉的發(fā)生沒有顯著影響。

麻醉，全身；術(shù)中知曉；記憶

術(shù)中知曉是指全身麻醉下的患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識的狀態(tài)，并且在術(shù)后可以回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件。術(shù)中知曉是一項嚴(yán)重的全身麻醉并發(fā)癥，會給患者造成嚴(yán)重的心理和精神障礙［1］，目前國內(nèi)外的不同研究中，關(guān)于術(shù)中知曉的發(fā)生率及其相關(guān)危險因素存在較大差異［2-3］。本研究擬對全身麻醉下的術(shù)中知曉發(fā)生情況進(jìn)行了大樣本、多因素普查，并對導(dǎo)致其發(fā)生的危險因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽省立醫(yī)院2012年6月至2012年12月，行全身麻醉的擇期或急癥外科手術(shù)患者1335例。入選標(biāo)準(zhǔn)：行氣管插管或者喉罩通氣的全身麻醉患者；年齡大于18歲；無嚴(yán)重聽覺障礙，能進(jìn)行正常的語言交流；無精神疾患；所有患者術(shù)中均未進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測。凡符合下列排除標(biāo)準(zhǔn)之一者，均被剔除：患者死亡；留置氣管導(dǎo)管；術(shù)后出現(xiàn)精神障礙或疾患；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥或其他原因而無法配合調(diào)查。

1.2 隨訪方法 所有患者于術(shù)后第1天及第3天各隨訪1次。對每個患者均按順序詢問以下5個問題并記錄在案。（1）你入睡前能記得的最后一件事是什么？（2）你醒來后能記得的第一件事是什么？（3）在入睡和醒來之間你能記得什么事嗎？（4）你在手術(shù)中做夢了嗎？（5）你在手術(shù)中感覺最壞的是什么？

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Sandin等［4］的方法，將術(shù)中知曉的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為3類：（1）無知曉，（2）可能知曉，（3）肯定知曉。術(shù)后由專人進(jìn)行隨訪，如患者對手術(shù)過程有記憶，應(yīng)進(jìn)一步詢問知曉內(nèi)容，包括感覺（聽覺、視覺和痛覺）、運(yùn)動功能情況及精神反應(yīng)等。并及時詢問當(dāng)時參與手術(shù)和麻醉的人員，證實患者所述是否屬實。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中知曉的分類 本研究調(diào)查的1335例患者中，15例有肯定術(shù)中知曉，發(fā)生率為1.12%，37例有術(shù)中做夢現(xiàn)象（可能知曉），發(fā)生率為2.77%。15例術(shù)中知曉病例中，6例患者術(shù)中感覺劇烈疼痛，其余病例述輕微痛或疼痛尚能忍受，所有病例均能明確描述出術(shù)中的事件或醫(yī)務(wù)人員的對話，11例患者術(shù)中有恐懼和焦慮感。

2.2 患者的一般資料 各組年齡及體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），肯定知曉組和可能知曉組女性患者及ASA III-IV級人數(shù)的比例明顯高于無知曉組（P＜0.05），見表1。

2.3 術(shù)中知曉的麻醉方法 15例肯定術(shù)中知曉的患者中有9例患者在喉罩麻醉下完成手術(shù)；肯定術(shù)中知曉的患者中，10例采用的是全憑靜脈麻醉，5例患者采用的是靜吸復(fù)合麻醉，全憑靜脈麻醉患者的術(shù)中知曉率明顯高于靜吸復(fù)合麻醉（P＜0.05）。

表1 發(fā)生術(shù)中知曉、可能知曉、無知曉患者一般資料比較

2.4 術(shù)中知曉的手術(shù)類別 15例有肯定術(shù)中知曉的患者中，顱腦手術(shù)3例，腹腔鏡手術(shù)3例，心臟手術(shù)2例，骨科脊柱手術(shù)2例，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者2例，甲狀腺、乳腺和中耳手術(shù)各1例。1例腹腔鏡下婦科手術(shù)患者在麻醉誘導(dǎo)時由于靜脈留置針滑脫，導(dǎo)致藥物注入皮下，手術(shù)開始時患者血壓、心率增高，檢查后發(fā)現(xiàn)前臂腫脹、靜脈通道異常，該患者在誘導(dǎo)期發(fā)生知曉。

2.5 術(shù)中知曉的發(fā)生時期 有肯定術(shù)中知曉的患者中，8例發(fā)生在誘導(dǎo)期，4例發(fā)生在手術(shù)過程中，3例發(fā)生在縫合皮膚時；2例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的術(shù)中知曉均發(fā)生在手術(shù)過程中。

3 討論

臨床實踐證明，術(shù)中知曉并不能完全避免，國外報道為0.2%，心臟和產(chǎn)科手術(shù)可達(dá)1%以上［3］，國內(nèi)報道肯定術(shù)中知曉發(fā)生率0.91%，可能術(shù)中知曉的發(fā)生率為8.91%［2］。本研究調(diào)查的1335例患者中，有15例有肯定術(shù)中知曉，發(fā)生率為1.12%，略高于以往報道，可能與樣本量及本院復(fù)合吸入麻醉偏少有關(guān)。本研究中，37例患者有術(shù)中可能知曉，發(fā)生率為2.77%。

術(shù)中知曉的影響因素較為復(fù)雜，目前尚無全面而肯定的研究結(jié)論［5］，但麻醉過淺是發(fā)生術(shù)中知曉的直接原因。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性患者肯定知曉組和可能知曉組的人數(shù)比例明顯高于無知曉組，提示女性是術(shù)中知曉的高危因素之一，可能與女性對鎮(zhèn)靜催眠類藥物代謝較快有關(guān)［6-7］。另外，本研究中15例發(fā)生知曉的病例中有6例ASA分級III-IV級，ASA III-IV級患者肯定知曉和可能知曉的人數(shù)比例明顯高于無知曉組，可能是由于ASA分級水平高的患者體質(zhì)一般比較差，或者經(jīng)歷了嚴(yán)重創(chuàng)傷，圍術(shù)期失血量較大，在這些手術(shù)中，麻醉科醫(yī)師為了維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，會有意減輕麻醉，從而導(dǎo)致術(shù)中知曉發(fā)生率增高［8］。

有文獻(xiàn)報道［9-10］，術(shù)中知曉發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān)。腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、對生理功能干擾小，加上肌松藥的作用，給麻醉深度的評估帶來困難，也使術(shù)中知曉的發(fā)生機(jī)會明顯增高［9］。由于鎮(zhèn)靜類藥物對循環(huán)抑制作用較大，心臟手術(shù)麻醉多以阿片類藥物為主，此外，體外循環(huán)中預(yù)充液稀釋麻醉藥，以及人工肺揮發(fā)吸入麻醉藥也可導(dǎo)致心臟手術(shù)的術(shù)中知曉率增高［11］。本研究中術(shù)中知曉主要發(fā)生在顱腦手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、心臟手術(shù)、骨科脊柱手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者。

麻醉設(shè)備失靈或操作不當(dāng)以及患者個體差異也會導(dǎo)致術(shù)中知曉發(fā)生，發(fā)現(xiàn)問題須及時處理。雖然本研究15例肯定術(shù)中知曉的患者中有9例患者是在喉罩麻醉下完成手術(shù)，考慮到總體樣本中喉罩通氣的患者多于氣管插管，因此尚不能認(rèn)為喉罩麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率高于氣管插管，但喉罩通氣對氣道的刺激較小，患者血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，會導(dǎo)致麻醉科醫(yī)師用藥量減少，也是全身麻醉患者術(shù)中知曉的可能危險因素。

由于目前常用的全身麻醉藥丙泊酚和瑞芬太尼對循環(huán)的抑制作用較大，會造成“深麻醉”的錯覺，使麻醉科醫(yī)師對麻醉深度誤判［12］，加之丙泊酚和瑞芬太尼均為超短效全身麻醉藥，如果不注意全身麻醉藥的銜接，致使手術(shù)過程中部分時間段患者不能維持有效的血藥濃度，會導(dǎo)致術(shù)中知曉的發(fā)生。本研究認(rèn)為，相對于全憑靜脈麻醉患者，持續(xù)靜脈注射丙泊酚和瑞芬太尼，復(fù)合吸入麻醉，可能更能維持平穩(wěn)和適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋瑥亩档托g(shù)中知曉的發(fā)生率。

預(yù)防術(shù)中知曉最根本的措施在于有效的全身麻醉深度監(jiān)測。迄今只有腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）通過大樣本、多中心的臨床驗證［3］，與不用BIS監(jiān)測相比，BIS監(jiān)測可以將術(shù)中知曉的發(fā)生率降低80%以上。但BIS具有個體差異、反應(yīng)滯后、受麻醉藥物的影響及外界因素的干擾等缺點(diǎn)，缺乏精確性和準(zhǔn)確性，所以采用BIS監(jiān)測來預(yù)防知曉仍需進(jìn)一步研究論證。目前條件下，只有通過篩選出比較確切的、重要的影響因素，進(jìn)行預(yù)先處理，再輔以有效的術(shù)中監(jiān)測，才能最大限度地避免或減少術(shù)中知曉的發(fā)生，保證患者手術(shù)中生理、心理的安全。本調(diào)查顯示，全身麻醉術(shù)中知曉發(fā)生率為1.12%，女性、ASA＞III級、顱腦手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、心臟手術(shù)、創(chuàng)傷患者及全憑靜脈麻醉是全身麻醉術(shù)中知曉的可能危險因素。

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R614.2

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.05.034

2014-01-13）

侯濤，主治醫(yī)師，Email：1377092342＠qq.com

柴小青，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：xiaoqingchai＠163.com