周良，唐戍平，孫賢林

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院，a老年醫(yī)學(xué)科，b心內(nèi)科合肥， 230001）

陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的因素探討

周良a，唐戍平a，孫賢林b

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院，a老年醫(yī)學(xué)科，b心內(nèi)科合肥， 230001）

目的探討陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。方法選取接受三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻消融手術(shù)治療的患者117例，隨訪（24.6±2.91）個(gè)月，根據(jù)術(shù)后心房顫動(dòng)是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組，分析其術(shù)前臨床資料，行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果共有117位患者完成術(shù)后隨訪，術(shù)后復(fù)發(fā)共43例（36.7%），組間比較顯示體質(zhì)量指數(shù)、合并高血壓、心房顫動(dòng)病程、左房?jī)?nèi)徑、高密度脂蛋白、尿酸水平兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多元Logistic回歸分析顯示，心房顫動(dòng)病程（P＝0.000；OR：1.344；95%CI：1.164～1.552）、高密度脂蛋白（P＝0.017；OR：0.060；95%CI：0.006～0.601）、尿酸（P＝0.000；OR：1.009；95%CI：1.004～1.014）。結(jié)論心房顫動(dòng)病程、高密度脂蛋白和血尿酸水平是陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者射頻消融治療術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

心房顫動(dòng)；導(dǎo)管消融術(shù)；復(fù)發(fā)

心房顫動(dòng)是臨床上最常見(jiàn)的心律失常，心房顫動(dòng)可增加心血管事件的發(fā)生率和心血管病患者的死亡率，抗心律失常的治療對(duì)心房顫動(dòng)患者的意義重大。目前，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)已成為治療心房顫動(dòng)最有效的方法，然而經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)術(shù)后仍有較大的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而影響術(shù)后復(fù)發(fā)的因素尚未闡明。本研究通過(guò)對(duì)我院經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療術(shù)后的陣發(fā)性心房顫動(dòng)（PAF）患者的隨訪，分析其術(shù)前臨床資料，以期發(fā)現(xiàn)PAF患者術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年6月至2013年10月在我院行射頻消融的PAF患者共135例。入選患者符合如下標(biāo)準(zhǔn)：RAF的患者；首次行心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融治療；術(shù)前常規(guī)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖排除左心房及左心耳血栓。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前簽署知情同意書(shū)，在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Ensite3000-Navx，圣猶達(dá)公司，美國(guó)）指引下行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)。治療方案經(jīng)安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 術(shù)后隨訪 所有術(shù)后患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h，給予華法林抗凝治療至少3個(gè)月，出院前將凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率控制在2.0～3.0，以后每周復(fù)查以控制出血風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后1周內(nèi)若出現(xiàn)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或者房速發(fā)作則口服胺碘酮治療，3個(gè)月后停藥評(píng)估消融效果；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以及3個(gè)月后電話(huà)及門(mén)診隨訪，隨訪內(nèi)容包括門(mén)診12導(dǎo)聯(lián)心電圖以及24 h動(dòng)態(tài)心電圖，并告知患者如有心悸、頭昏等不適立即入院行心電圖以及動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

1.4 復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3個(gè)月以后體表心電圖或者動(dòng)態(tài)心電圖記錄到持續(xù)時(shí)間達(dá)到30 s的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)或房速發(fā)作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量指標(biāo)用s、中位數(shù)（Q1，Q3）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，正態(tài)性指標(biāo)組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)性指標(biāo)采用秩和檢驗(yàn)；定性指標(biāo)用頻數(shù)及率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)；影響因素分析采用多因素的非條件的二分類(lèi)Logistic回歸分析，向后逐步回歸選擇變量方法，變量的納入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為0.05。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。

表1 RAF消融術(shù)后復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組不同指標(biāo)的情況

2 結(jié)果

最后成功行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者共135例，其中18例失訪，最終納入統(tǒng)計(jì)的為117例，通過(guò)門(mén)診和電話(huà)隨訪6～46個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（24.6±2.91）個(gè)月，根據(jù)Joshi等［1］的建議將消融術(shù)后3個(gè)月設(shè)為空白期，根據(jù)3個(gè)月后心房顫動(dòng)是否復(fù)發(fā)設(shè)為復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組，共43例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率36.75%，其中3～6個(gè)月復(fù)發(fā)10例，6～12個(gè)月復(fù)發(fā)14例，12個(gè)月后復(fù)發(fā)19例，兩組間比較顯示病程、體質(zhì)量指數(shù)、合并高血壓、心房顫動(dòng)病程、左房?jī)?nèi)徑、高密度脂蛋白、血尿酸兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

多元Logistic回歸分析提示心房顫動(dòng)病程、高密度脂蛋白、血尿酸是陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的臨床獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，見(jiàn)表2。

表2 多因素的非條件二分類(lèi)Logistic回歸分析

3 討論

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)已成為當(dāng)前治療癥狀性、復(fù)發(fā)性以及難治性心房顫動(dòng)的首選治療方案［2］，但其較高的復(fù)發(fā)率仍是當(dāng)前的難題［3］。通過(guò)對(duì)心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)遠(yuǎn)期療效觀察分析［4-7］發(fā)現(xiàn)手術(shù)的療效在1年后逐漸降低，我們的研究亦顯示1年后復(fù)發(fā)的人數(shù)最多，本研究擬通過(guò)對(duì)PAF患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后的平均2年左右的隨訪以期發(fā)現(xiàn)篩選消融指征、降低復(fù)發(fā)率的信息。

較多的大規(guī)模研究表明心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)和病程有密切關(guān)系［8-9］，本研究也提示了病程對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)作用，而其原因目前尚不完全明確，最近的研究認(rèn)為：肺靜脈和左心房之間的電重構(gòu)是心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的主要機(jī)制［4，7］，環(huán)肺靜脈消融術(shù)“切斷”了肺靜脈與左心房之間的“聯(lián)系”而起到治療作用，但由于兩者間電重構(gòu)的存在，導(dǎo)致了心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)，多次手術(shù)可以降低心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率也從側(cè)面證明了這一機(jī)制。

HDL-C具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗氧化、抗炎、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用［10-12］，本研究顯示復(fù)發(fā)組較未復(fù)發(fā)組HDL-C的水平低，亦有研究表明心房顫動(dòng)患者的HDL-C水平較非心房顫動(dòng)患者低［13］，結(jié)合本結(jié)果可以認(rèn)為HDL-C水平的降低促進(jìn)了心房顫動(dòng)的發(fā)生，考慮原因?yàn)椋篐DL-C可以抑制炎性因子的釋放等，而其水平的下降使其抗炎、抗氧化作用降低，導(dǎo)致了體內(nèi)炎性因子的過(guò)度釋放，而炎癥與氧化應(yīng)激均被證明參與了心房顫動(dòng)的發(fā)生和維持［14］。同樣尿酸亦是反應(yīng)炎癥及氧化應(yīng)激的指標(biāo)［15］，本研究提示尿酸和高密度脂蛋白均為RAF患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，提示炎性反應(yīng)在RAF術(shù)后復(fù)發(fā)起到了重要作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)病程、高密度脂蛋白、尿酸是RAF射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其中高密度脂蛋白、尿酸對(duì)RAF患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)性報(bào)道不多，可能提示炎性和氧化應(yīng)激在心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)的重要作用，給術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)提供了干預(yù)方向，亦有助于幫助選擇更為合適的治療策略，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

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R541.75

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.05.031

2014-07-09）

周良，碩士在讀，Email：zui.chu＠163.com

唐戍平，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：tangshuping58＠126.com