劉影，張茜

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院影像科，合肥 230001）

高分辨率MRI、DWI序列對(duì)直腸癌術(shù)前TN分期的價(jià)值

劉影，張茜

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院影像科，合肥 230001）

目的探討高分辨率MRI（HR-MRI）、DWI序列對(duì)直腸癌術(shù)前分期的價(jià)值。方法回顧性分析28例直腸癌患者M(jìn)R資料，辨識(shí)TME相關(guān)結(jié)構(gòu)，常規(guī)序列及其結(jié)合HR-MRI、DWI序列分別對(duì)直腸癌患者進(jìn)行TN分期并與病理結(jié)果對(duì)照。結(jié)果結(jié)合HR-MRI、DWI序列對(duì)直腸癌T1-T4分期的準(zhǔn)確率分別為96.43%，85.71%，92.86%及100%；N分期準(zhǔn)確率82.14%，靈敏度為87.5%，約登指數(shù)0.625，均較常規(guī)序列的0.458高，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值＝0.012）。結(jié)論HR-MRI和DWI序列相結(jié)合可提高術(shù)前T、N分期的準(zhǔn)確性。

直腸腫瘤；腫瘤分期；磁共振波譜學(xué)

隨著生活方式的改變，中國(guó)直腸癌發(fā)病率在惡性腫瘤中從原來(lái)的第七位上升到第五位［1］。全直腸系膜切除（TME）是目前外科直腸癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，此手術(shù)方法是基于盆腔局部解剖基礎(chǔ)提出的，且準(zhǔn)確的術(shù)前分期可以協(xié)助制定手術(shù)方案，評(píng)估預(yù)后，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率［2］，因此影像學(xué)對(duì)解剖細(xì)節(jié)的精確顯示以及準(zhǔn)確的術(shù)前分期對(duì)直腸癌患者至關(guān)重要。本研究將常規(guī)序列與高分辨率MRI（HR-MRI）、彌散加權(quán)成像（DWI）序列相結(jié)合，對(duì)直腸癌術(shù)前T、N分期與術(shù)后病理T、N分期結(jié)果進(jìn)行比較，探討其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2012年12月在我院經(jīng)病理證實(shí)的28例原發(fā)性直腸癌患者術(shù)前采集完整的MR影像資料，所有病例均在2～7 d內(nèi)手術(shù)并獲得病理結(jié)果。28例直腸癌患者中，男性18例，女性10例，年齡26～80歲，平均年齡56.7歲。上段直腸癌（距肛門12～15 cm）2例，中段直腸癌（距肛門7～11 cm）18例，下段直腸癌（距肛門0～6 cm）8例。直腸高分化腺癌2例，中分化腺癌21例，低分化腺癌4例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變1例。

圖1 直腸癌不同參數(shù)軸位MR圖像

高分辨率MRI、DWI 序列對(duì)直腸癌術(shù)前TN 分欺隨價(jià)值

圖2 直腸癌DWI及ADC圖像

1.2 檢查方法 采用德國(guó)SIEMENS公司1.5T Avanto超導(dǎo)磁共振成像儀和8通道線圈。使患者保持平靜，行頭先進(jìn)仰臥位盆腔掃描。掃描序列包括：T2WI、T1WI、T1WI-FS、T2WI-FS、HR-MRI、DWI、T1WI增強(qiáng)及增強(qiáng)壓脂掃描。T2WI及T1WI軸位、矢狀位及冠狀位掃描參數(shù)：采用快速自旋回波（TSE）序列，T2WI：重復(fù)時(shí)間（TR）為4000 ms，回波時(shí)間（TE）為130 ms，T1WI：TR 400 ms／TE 8 ms。3次信號(hào)采集，視野（FOV）為250×380，層厚4 mm，層距l(xiāng)mm。均在相同參數(shù)下進(jìn)行壓制掃描。病灶軸位高分辨小視野T1WI和T2WI掃描，采用TSE序列，與病灶所在腸管垂直掃描，TR及TE參數(shù)與上述相同，層厚3 mm，層距0 mm，F(xiàn)OV為160 mm×160 mm，矩陣512 ×512，采集次數(shù)為4次。

彌散加權(quán)成像采用平面回波成像（EPI）序列，掃描平面保持與常規(guī)序列軸位及矢狀位平面一致，b值分別取0和1000 s／mm2。增強(qiáng)掃描與上述常規(guī)T1WI參數(shù)及層面相同，并進(jìn)行增強(qiáng)壓脂掃描。對(duì)比劑用Gd—DTPA，劑量0.2 mm l／kg體質(zhì)量，經(jīng)肘靜脈途徑一次性注射。由兩位高年資MR診斷醫(yī)師進(jìn)行雙盲法閱片并取得一致意見，在不知道病理結(jié)果的情況下，對(duì)28例直腸癌患者進(jìn)行TN分期并記錄，單獨(dú)使用常規(guī)序列與常規(guī)序列結(jié)合HR-MRI、DWI序列兩種方法進(jìn)行術(shù)前分期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0進(jìn)行分析，算出兩種方法對(duì)直腸癌術(shù)前T、N分期的診斷正確率、診斷靈敏度、診斷特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及N分期的約登指數(shù)。

2 結(jié)果

本研究中，28例直腸癌術(shù)后病理T分期情況為：T1期8例，T2期7例，T3期9例，T4期4例。常規(guī)MR序列及其結(jié)合HR-MR、DWI序列術(shù)前T分期與病理T分期的比較及結(jié)果分析分別見表1，2。常規(guī)序列MRI的T分期的總準(zhǔn)確率為71.43%（20／28），結(jié)合HR-MRI、DWI序列T分期的總準(zhǔn)確率明顯提高為85.71%（24／28），明顯高于常規(guī)序列，P＝0.012。MR分期與病理分期不符主要為T2期及T3期。典型病灶多表現(xiàn)為局部直腸腸壁不均勻增厚和（或）突向腸腔內(nèi)、外腫塊，相應(yīng)腸腔狹窄，病灶在T1WI及T2WI序列中呈等信號(hào)，壓脂序列中呈稍高信號(hào)，可均勻或不均勻強(qiáng)化，DWI病灶呈高信號(hào)，相應(yīng)ADC圖示呈低信號(hào)（圖1，2）。

28例直腸癌患者中，N1-2期16例，N0期12例。N0視為陰性結(jié)果，N1-2視為陽(yáng)性結(jié)果。常規(guī)MR序列及其結(jié)合HR-MR、DWI序列術(shù)前N分期與病理N分期結(jié)果分析見表3。常規(guī)序列結(jié)合HR-MR、DWI序列的約登指數(shù)為0.625較單純使用常規(guī)序列的0.458高（P＝0.012）。局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為直腸系膜內(nèi)見數(shù)個(gè)類圓形等T1、T2信號(hào)，壓脂序列呈稍高信號(hào)，顯示病灶較非壓脂序列明顯，增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化無(wú)特異性（圖1，2），DWI呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)（圖1，2）。矢狀位DWI對(duì)病灶顯示有重要補(bǔ)充及提示作用，可以顯示較小容易漏診的淋巴結(jié)。

表1 MR常規(guī)序列T分期與病理分期對(duì)照及結(jié)果

表2 MR常規(guī)序列結(jié)合HR-MRI、DWI序列T分期與病理分期對(duì)照及結(jié)果

表3 MR常規(guī)序列與結(jié)合HR-MRI、DW I序列N分期與病理分期結(jié)果（%）

3 討論

3.1 序列選擇 Vliegen等［3］認(rèn)為MR增強(qiáng)掃描雖然可更好地顯示病灶，但對(duì)提高分期的準(zhǔn)確性作用不大；在本研究中將增強(qiáng)掃描作為常規(guī)序列分析。近年來(lái)研究［4-5］認(rèn)為HR-MRI可以對(duì)腫瘤本身、腸壁外的浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、直腸系膜、筋膜受累和血管浸潤(rùn)等多個(gè)影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。本研究中，HR-MRI使直腸腸壁、周圍重要解剖結(jié)構(gòu)及系膜內(nèi)小淋巴結(jié)得以清晰顯示。DWI為功能序列，反映了水分子的擴(kuò)散能力。病灶及腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，細(xì)胞密度會(huì)增加，水分子彌散受限，這些變化早于其形態(tài)學(xué)變化，可提供細(xì)胞完整性及病理變化等信息。李健丁等［6］研究認(rèn)為，結(jié)直腸癌彌散序列b值取1000 s／mm2時(shí)病灶顯示信噪比較好。

3.2 直腸壁及TME相關(guān)結(jié)構(gòu)辨認(rèn)的診斷作用 直腸癌T分期是以病灶對(duì)直腸壁侵犯的程度為標(biāo)準(zhǔn)，直腸壁在MR上的高分辨顯示是直腸癌術(shù)前T分期的關(guān)鍵。黏膜下層為疏松的結(jié)締組織成分，含有血管和淋巴管，在T1WI及T2WI圖像上為高信號(hào)，T1WI-FS及T2WI-FS圖像上呈低信號(hào)。黏膜層及固有肌層在T1WI、T2WI上均呈低信號(hào)，在T1WI-FS及T2WI-FS上脂肪信號(hào)被抑制的背景下呈稍高信號(hào)，T1WI增強(qiáng)掃描正常直腸壁各層結(jié)構(gòu)強(qiáng)化不明顯。漿膜層與直腸系膜的脂肪結(jié)構(gòu)相鄰，通常無(wú)法辨認(rèn)。本研究的圖像分析發(fā)現(xiàn)腹膜返折以下的直腸腸壁結(jié)構(gòu)顯示較好，原因可能為下段直腸蠕動(dòng)、含氣量以及糞便較中上段小。

直腸筋膜對(duì)腫瘤生長(zhǎng)浸潤(rùn)起著天然屏障的作用，病灶的直接浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均首先發(fā)生于系膜內(nèi)。TME手術(shù)是沿盆腔臟層筋膜外表面游離切除腫瘤及其系膜，才能夠降低直腸癌復(fù)發(fā)率，成為目前普遍應(yīng)用的手術(shù)方法［7］。Denonvillier，s筋膜分隔直腸與生殖器官，腫瘤突破此筋膜意味著腫瘤對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)侵犯。腹膜返折是直腸癌分段及淋巴轉(zhuǎn)移的分界標(biāo)志，病灶下緣距離肛門距離為判斷是否行保肛手術(shù)的重要參考指標(biāo)之一。這些重要的解剖結(jié)構(gòu)通過(guò)仔細(xì)辨認(rèn)在多參數(shù)、多序列的MRI中通?？梢燥@示。

3.3 HR-MRI及DWI掃描對(duì)直腸癌T、N分期的價(jià)值 本研究中，結(jié)合HR-MRI和DWI序列T分期后，各分期準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陰、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及總準(zhǔn)確率均較常規(guī)序列明顯提高，但T2、T3期的準(zhǔn)確性相對(duì)較低，原因在于直腸固有肌層邊緣毛糙，短毛刺及細(xì)條索樣的異常信號(hào)，無(wú)法辨別是炎性反應(yīng)還是由于腫瘤組織浸潤(rùn)，增強(qiáng)掃描沒有特異性，常規(guī)序列掃描中有3例T2期被分為T3期，2例T3期被分為T2期，在結(jié)合HR-MRI及DWI序列后，2例T2期過(guò)度分期和1例T3過(guò)低分期得以正確分期，在判斷直腸腸壁肌層是否受侵及病灶對(duì)周圍脂肪層的浸潤(rùn)方面有一定優(yōu)勢(shì)。本次研究的T1分期比以往的研究［8］高，原因可能在于8例T1期患者病灶均為下段直腸癌，腸腔內(nèi)偽影較小，且應(yīng)用高分辨率序列使腸壁各層結(jié)構(gòu)顯示較好，提高了分期準(zhǔn)確性。

NCCN的直腸癌治療指南中明確指出，對(duì)于任何T分期的直腸癌，只要有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都推薦術(shù)前行新輔助治療［9］。本研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)強(qiáng)化沒有特異性，雖然大部分轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)均有強(qiáng)化，但炎性淋巴結(jié)也存在強(qiáng)化現(xiàn)象。有研究［10］表明轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)不是判斷預(yù)后及生存率的標(biāo)準(zhǔn)，所以在本研究中將N1與N2期一并考慮。Kim［11］研究發(fā)現(xiàn)，86%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)直徑＜10 mm，有的甚至＜5 mm。本研究發(fā)現(xiàn)部分轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)并不大，因此本研究中并未把可疑淋巴結(jié)的直徑作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，以減少漏診率，但導(dǎo)致誤診率增高，特異度有所下降。HR-MRI和DWI可以明顯提高對(duì)小病灶的檢出率，使準(zhǔn)確率從71.43%提高到82.14%，靈敏度提高更明顯從62.50%提高到87.5%，將誤診率和漏診率考慮在內(nèi)的約登指數(shù)也較單純使用常規(guī)序列高。

綜上所述，高分辨率及多參數(shù)、多序列MR掃描可以對(duì)直腸壁及TME相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確辨識(shí)。常規(guī)序列結(jié)合HR-MRI及DWI序列可以提高術(shù)前T、N分期的準(zhǔn)確性，更好地為直腸癌患者個(gè)體化治療提供影像學(xué)依據(jù)。

（本文圖1，2見插圖5-2）

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Value of HR-MRI and DW I in preoperative staging of rectal cancer

LIU Ying，ZHANG Qian（Department of Radiology，AnhuiMedical University Affiliated Provincial Hospital，Hefei230001，China）

ObjectiveTo explore the value of HR-MRI，DWI sequence in preoperative staging of rectal cancer.M ethods Retrospective analysis MRIof 28 patients with rectal cancer，identify TME related structures，using conventional sequence and its combination of HR-MRI，DWI sequence for TN-staging in patients with rectal cancer and comparison with the pathologicalResults.ResultsCombined with HR-MRI，DWIsequence，the accuracy of T1staging was96.43%，T2was 85.71%，T3was 92.86%and T4was 100%，and the accuracy of N staging was 82.14%，the sensitivity was 87.5%and Youden index was0.625.these parameters were obviously higher than these of the conventional sequence（P＝0.012）.Conclusion Combined with HR-MRI，DWI can obviously improve the accuracy of the preoperative T and N stage.

Rectal neoplasms；Neop lasm staging；Magnetic resonance spectroscopy

R735.37；R445.2

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.05.018

2014-08-10）

安徽省自然基金面上項(xiàng)目（1208085MH179）

劉影，副主任醫(yī)師，Email：felice828＠126.com