曹斌，呂德超，王家寶，陳秋星

（安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院急診外科，合肥 230001）

重癥急性胰腺炎早期腸功能障礙與繼發(fā)胰腺感染的關系

曹斌，呂德超，王家寶，陳秋星

（安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院急診外科，合肥 230001）

目的探討重癥急性胰腺炎（SAP）早期腸功能障礙對后期繼發(fā)胰腺感染的影響。方法回顧性分析132例SAP患者的病歷資料，其中出現(xiàn)胰腺繼發(fā)感染的患者50例，無感染的患者82例，所有患者均出現(xiàn)早期腸道功能障礙，其中腸功能障礙持續(xù)時間≥5天51例，對患者出現(xiàn)繼發(fā)感染組和非感染組的腸功能障礙持續(xù)時間進行統(tǒng)計學比較。結果132例重癥急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的總發(fā)生率為37.88%，腸功能障礙≥5 d的患者繼發(fā)胰腺感染發(fā)生率明顯升高（P＜0.01），腸功能障礙持續(xù)時間與繼發(fā)胰腺感染明顯相關。結論早期持續(xù)腸功能障礙是導致胰腺繼發(fā)感染的重要原因。

胰腺炎；結腸疾病，功能性；感染

重癥急性胰腺炎（SAP）是腹部外科常見的急腹癥，起病急，進展快，并發(fā)癥發(fā)生率高，有報道其病死率高達6%～20%［1-2］，其中腸源性感染是SAP胰腺繼發(fā)感染導致死亡的主要因素，而腸道屏障功能的完整性與重癥急性胰腺炎的繼發(fā)感染密切相關，因此早期給予腸內營養(yǎng)，有利于腸道功能屏障的恢復?，F(xiàn)對132例重癥急性胰腺炎的臨床資料進行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2008年5月至2012年7月我院急診外科收治重癥急性胰腺炎132例，SAP診斷均符合中華醫(yī)學會外科胰腺組SAP的臨床與分期診斷標準［3］。根據(jù)胰腺感染的診斷標準判定將132例分成感染組和非感染組。感染組50例，其中男27例，女23例，平均（50.1±11.5）歲；非感染組82例，其中男45例，女37例，平均（52.5±15.7）歲。

1.2 治療方法 患者入院后首先采取非手術治療，包括：（1）早期容量復蘇，改善微循環(huán)；（2）預防性應用可通過血胰屏障并對腸道常見細菌有效的抗生素；（3）禁食、胃腸減壓及抑制胰酶分泌；（4）早期胃管注入大黃促進腸道功能恢復；（5）對腹腔滲液多者行腹腔灌洗引流。對SAP繼發(fā)胰腺感染的患者在加強抗感染，免疫調控等治療后依然出現(xiàn)難以控制的膿毒癥及MODS或MOF時，則需要手術治療。

1.3 胰腺感染的診斷標準 胰腺感染的診斷應基于以下條件：（1）腹部癥狀：腹部壓痛、反跳痛、肌緊張或腸鳴音消失。（2）CT診斷：腹腔內或胰周病灶區(qū)域出現(xiàn)氣泡。（3）符合全身炎性反應綜合征（SIRS）診斷標準4項中的2項或2項以上。SIRS診斷標準：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次／min；③呼吸頻率＞20次／min或二氧化碳分壓＜4.27 kPa；④外周血白細胞計數(shù)＞1.2×109／L或＜0.4×109／L或未成熟粒細胞＞10%。（4）胰腺壞死組織、腹腔膿液等病原菌培養(yǎng)陽性。滿足以上4項中3項即診斷為胰腺感染［4］。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。感染組與非感染組組間比較采用四格表χ2檢驗。

2 結果

感染組與非感染組之間腸功能障礙持續(xù)時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 感染組與非感染組腸功能障礙時間比較［例（%）］

3 討論

近年來經(jīng)過對SAP的早期病理生理的不斷深入研究，SAP在急性炎性反應期的治療效果得到了明顯的提高，大多數(shù)患者可以順利度過炎性反應期。而感染主要出現(xiàn)在發(fā)病2～4周，臨床表現(xiàn)為胰腺及周圍組織的壞死感染，并進一步發(fā)生膿毒癥和多臟器功能障礙綜合征，且感染發(fā)生率隨著病程延長而呈現(xiàn)逐步升高的趨勢，有報道急性重癥胰腺炎發(fā)病4周后患者術后病理提示75%已合并胰周感染，甚至形成局部膿腫［5］。而后期胰周感染的發(fā)生則成為SAP死亡的主要原因，有報道認為SAP發(fā)病兩周后出現(xiàn)的死亡病例大多與胰腺感染有關［6］。

本組資料研究發(fā)現(xiàn)，急性重癥胰腺炎早期腸功能障礙是后期繼發(fā)胰腺感染的重要影響因素（P＜0.01）。重癥急性胰腺炎早期腸功能障礙持續(xù)不恢復，其腸黏膜將逐步萎縮，腸道免疫功能降低，腸黏膜屏障功能受損，從而導致腸道菌群紊亂及細菌移位的發(fā)生，腸源性細菌感染發(fā)生率顯著增高，最終發(fā)生胰周繼發(fā)感染［7］。因此在治療過程中要注意腸功能障礙的糾正，早期在液體復蘇，改善組織微循環(huán)，應用抗生素預防感染發(fā)生的同時，運用中藥大黃等通里攻下類藥物經(jīng)胃腸道灌注，可以有效促進腸蠕動，減少腹脹，直接清除腸源性內毒素，對腸道的機械屏障，免疫屏障和生物屏障有積極的保護作用［8］。一旦胃腸道功能恢復后，及時給予腸內營養(yǎng)，不但對胃腸道黏膜有營養(yǎng)作用，刺激胃腸道黏膜生長，促進消化道腺體分泌腸黏膜營養(yǎng)因子，還可以直接促進胃腸道運動，減輕腸道菌群紊亂的發(fā)生，增加腸黏膜灌注，促進免疫因子的分泌，減輕SAP時腸道免疫監(jiān)視的損害，從而減少菌群移位和膿毒血癥的發(fā)生，降低后期胰腺感染的發(fā)生率［9-10］。

［1］ Roberts SE，Thorne K，Evans PA，etal.Mortality following acute pancreatitis：social deprivation，hospital size and time of admission：record linkage study［J］.BMC Gastroenterol，2014，14（1）：153-165.

［2］ Pavlidis P，Crichton S，Lemmich SJ，etal.Improved outcome of severe acute pancreatitis in the intensive care unit［J］.Crit Care Res Pract，2013，13：897107.

［3］ 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南［J］.中華消化雜志，2013，3（4）：17-22.

［4］ Al-Mofleh IA.Severe acute pancreatitis：pathogenetic aspects and prognostic factors［J］.World JGastroenterol，2008，14（5）：675-684.

［5］. 夏群，胡曄，孫春磊.急性胰腺炎非感染性胰腺壞死手術時機的探討［J］.中國臨床保健雜志，2013，16（6）：628-630.

［6］ Cacopardo B，Pinzone M，Berretta S，et al.Localized and systemic bacterial infections in necrotizing pancreatitis submitted to surgical necrosectomy or percutaneous drainage of necrotic secretions［J］.BMC Surg，2013，13（Suppl 2）：50-53.

［7］ 孫昀，耿小平.早期重癥加強治療在預防急性重癥胰腺炎繼發(fā)感染中的意義［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16（3）：235-237.

［8］ 孫備，程卓鑫，姜洪池.重癥急性胰腺炎并發(fā)感染治療觀念的更新［J］.中華外科雜志，2010，48（5）：321-324.

［9］ Veit Phillip，J?rg M Steiner，Hana Algül.Early phaseof acute pancreatitis：Assessment and management［J］.World JGastrointest Pathophysiol，2014，5（3）：158-168.

［10］肖帥，劉龍飛，孫鑫國，等.不同時機腸內營養(yǎng)對急性重癥胰腺炎腸源性感染的影響［J］.實用醫(yī)學雜志，2013，29（1）：45-47.

The relation of early stage intestinal dysfunction with severe acute pancreatitis and secondary pancreatic infection

CAO Bin，LV Dechao，WANG Jiabao，CHEN Qiuχing（Department of Emergency Surgery，Anhui Provincial Hospital，Hefei230001，China）

ObjectiveTo explore the relation of early stage intestinal dysfunction with severe acute pancreatitis and secondary pancreatic infection.Method 132 patientswith acute pancreatitiswere analyzed retrospectively，secondary infection occurred in 50 patients and 82 patients free from infection.There were 51 cases with intestinal dysfunction over 5 days.Intestinal function durations were compared between the infected group and the non-infected group.The comparison of datum in two groupswas conducted by count data using theχ2test.ResultsThe total rate of secondary infection of the pancreaswas37.88%.And there was statistical significantion（P＜0.01）between the infection group and the non-infected group on intestinal dysfunction duration over 5 days，intestinal function disorder had relation with the secondary pancreatic infection.Conclusion Intestinal dysfunctionmay be themain factor of the secondary pancreatic infection.

Pancreatitis；Colonic diseases，functional；Infection

R576.1

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.05.011

2014-07-30）

曹斌，主治醫(yī)師，Email：caobin412＠163.com