黃濤，肖峻，孫友文，舒啟安，吳紹山，諸禹平

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院泌尿外科，合肥 230001）

B型超聲與尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)建立經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)療效預(yù)測(cè)模型的效力比較

黃濤，肖峻，孫友文，舒啟安，吳紹山，諸禹平

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院泌尿外科，合肥 230001）

目的探討B(tài)超可否取代尿動(dòng)力學(xué)作為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）前篩選檢查。方法前瞻性納入良性前列腺增生（BPH）患者285例。評(píng)估患者術(shù)前下尿路癥狀（LUTS）及生活質(zhì)量（QOL），并給予B超及尿動(dòng)力學(xué)聯(lián)合檢查。TURP術(shù)后6個(gè)月從癥狀、生活質(zhì)量及最大尿流率（Qmax）恢復(fù)程度三方面評(píng)估手術(shù)療效。利用B超及尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)作為自變量建立Fisher判別模型，繪制受試者工作特征（ROC）曲線并對(duì)模型預(yù)測(cè)TURP療效的能力做出比較。結(jié)果兩個(gè)模型均具有良好的敏感度、特異度、陽(yáng)性以及陰性預(yù)測(cè)值。兩個(gè)模型ROC曲線下面積（AUC）分別為0.779及0.808，Z檢驗(yàn)提示模型間預(yù)測(cè)效力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝0.648，P＝0.517）。結(jié)論術(shù)前B超和尿動(dòng)力學(xué)檢查在預(yù)測(cè)TURP療效方面均具有良好效力，B超有望取代尿動(dòng)力學(xué)作為篩選BPH手術(shù)患者的無(wú)創(chuàng)性檢查。

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；超聲檢查；尿動(dòng)力學(xué)；決策支持技術(shù)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）自運(yùn)用臨床至今，一直是公認(rèn)的前列腺增生癥（BPH）治療“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］，但部分患者術(shù)后效果不滿意。如果術(shù)前能預(yù)測(cè)療效并篩選合適患者，則能提高TURP成功率，在節(jié)約醫(yī)療資源同時(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。尿動(dòng)力學(xué)檢查無(wú)明顯創(chuàng)傷，但仍給受試者帶來(lái)明顯不適，并有可能導(dǎo)致尿潴留、血尿、感染等并發(fā)癥。本研究試圖利用B超及尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)建立TURP療效預(yù)測(cè)模型，探討利用B超取代尿動(dòng)力學(xué)在術(shù)前對(duì)BPH患者做出評(píng)估的可能性。

圖1 預(yù)測(cè)模型ROC曲線

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性納入2009年1月至2011年1月間因BPH在安徽省立醫(yī)院泌尿外科接受TURP的患者共285例，年齡58～89歲，年齡（65.8 ±6.3）歲?；颊咝g(shù)前接受至少6個(gè)月以上α受體阻滯劑聯(lián)合5α還原酶抑制劑藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①膀胱出口梗阻指數(shù)（BOOI）小于20，②最大尿流率（Qmax）大于20 mL／s，③神經(jīng)源性膀胱功能障礙，④前列腺或尿道手術(shù)史，⑤前列腺或膀胱惡性腫瘤。

1.2 研究方法 術(shù)前利用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）以及生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分表對(duì)下尿路癥狀（LUTS）嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。除了接受血、尿常規(guī)、生化及血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查外，患者還將接受B超（Sequoia512，德國(guó)西門子公司）聯(lián)合尿動(dòng)力學(xué)（UDS64-III，加拿大萊博瑞公司）檢查。

所有患者接受同一治療組醫(yī)生進(jìn)行的TURP術(shù)，術(shù)中完整切除增生腺體。術(shù)后給予定期隨訪，根據(jù)手術(shù)前后IPSS、QOL評(píng)分以及Qmax的變化對(duì)主觀癥狀、生活質(zhì)量以及排尿功能3方面恢復(fù)程度作出評(píng)估。利用Homma等的方法將療效分成較差、一般、良好及顯著，三方面中位數(shù)作為總體療效［2］。將總體療效較差和一般患者納入手術(shù)無(wú)效組，總體療效良好和優(yōu)秀患者納入手術(shù)有效組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 收集患者術(shù)前資料并進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分析各數(shù)據(jù)分布類型。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或曼-惠特尼U檢驗(yàn)對(duì)不同療效組間B超及尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行單因素分析，P臨界值設(shè)定為0.6。再利用Fisher逐步判別分析法（入選變量臨界概率P＝0.10，剔除變量臨界概率P＝0.15）將單因素分析篩選出的變量作為判別指標(biāo)建立療效判別模型。利用診斷試驗(yàn)計(jì)算模型靈敏度、特異度、陽(yáng)性、陰性預(yù)測(cè)值并繪制受試者工作特征（ROC）曲線以評(píng)估模型預(yù)測(cè)效力。ROC曲線繪制及比較采用MedCalc 11.4，曲線下面積比較（Z檢驗(yàn)）P值設(shè)定為0.05，其余統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 19.0。

2 結(jié)果

所有患者順利度過手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重術(shù)中、后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果提示癥狀、生活質(zhì)量以及排尿功能3方面手術(shù)有效患者數(shù)分別為195例、203例及220例，有效率達(dá)到68.42%，71.23%及77.19%；總體有效患者216例，有效率為75.79%。單因素分析顯示B超中前列腺體積（TPV）、移行區(qū)體積（TZV）、移行區(qū)指數(shù)（TZI）、膀胱內(nèi)前列腺突出（IPP）、逼尿肌厚度（DWT）、超聲測(cè)量膀胱質(zhì)量（UEBW）、阻力指數(shù)（RI）以及尿動(dòng)力學(xué)中Qmax、平均尿流量（Qave）、最大尿流率逼尿肌壓力（PdetQmax）、BOOI在總體療效不同患者組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.6，表1）。分別利用單因素分析篩選出的B超及尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)針對(duì)總體療效建立判別模型如下：M1＝3.289＋0.062×TZI＋0.006×RI＋0.198 ×DWT＋0.058×UEBW；M2＝-7.241-0.081 ×Qmax＋0.231×PdetQmax＋0.218×BOOI。

ROC曲線提示利用兩種模型預(yù)測(cè)TURP療效的AUC分別為0.779及0.808（圖1），Z檢驗(yàn)提示兩模型AUC值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝0.648，P＝0.517）。以模型因變量最佳臨界值作為預(yù)測(cè)界值時(shí)計(jì)算出的靈敏度、特異度以及陽(yáng)性、陰性預(yù)測(cè)值見表2。

表1 總體及不同手術(shù)療效組患者術(shù)前基本資料

3 討論

近年來(lái)，繼發(fā)于BPH的膀胱出口梗阻（BOO）、逼尿肌過度活動(dòng)（DO）以及逼尿肌無(wú)力（DUA）作為可能影響TURP療效的3項(xiàng)重要病理生理過程而被深入研究［3］。BPH患者TURP療效主要取決于術(shù)前BOO程度，而逼尿肌收縮能力的異常（DO或者DUA）也在一定程度上影響療效［4-6］。尿動(dòng)力學(xué)檢查可以對(duì)BOO程度以及逼尿肌功能做出準(zhǔn)確評(píng)估，被國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦為TURP術(shù)前檢查項(xiàng)目。尿動(dòng)力學(xué)檢查無(wú)明顯創(chuàng)傷，但仍給受試者帶來(lái)明顯不適，并有可能導(dǎo)致尿潴留、血尿、感染等并發(fā)癥，且并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有能力將其列為常規(guī)檢查，因此一些研究試圖尋找更加微創(chuàng)且便捷的診斷方法替代尿動(dòng)力學(xué)。

表2 預(yù)測(cè)模型診斷試驗(yàn)及ROC曲線繪制結(jié)果

B超因?yàn)榭梢詫?duì)前列腺進(jìn)行精確的無(wú)創(chuàng)性測(cè)量而被廣泛用于BPH的評(píng)估。除傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)參數(shù)TPV、TZV以及IPP外，可以反映前列腺內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變的前列腺內(nèi)動(dòng)脈RI，以及可以反映膀胱繼發(fā)性改變的膀胱壁厚度（BWT）、DWT等參數(shù)也可以經(jīng)B超測(cè)得。TZI為TZV和TPV比值，被認(rèn)為可以反映移行區(qū)的增生程度。BOO患者前列腺移行區(qū)和周邊區(qū)動(dòng)脈RI均高于正常人群，并同BOO嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，Shinbo等［7］隨訪了560例BPH患者，發(fā)現(xiàn)利用RI可以預(yù)測(cè)TURP療效。

和長(zhǎng)期動(dòng)脈高壓或心臟瓣膜狹窄導(dǎo)致心肌肥厚類似，BOO可以通過增加逼尿肌工作負(fù)荷導(dǎo)致膀胱壁增厚，這在BOO人群中已得到證實(shí)［8］。在BOO模型動(dòng)物及神經(jīng)源性／非神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者中，可以利用B超成像對(duì)膀胱壁增厚程度做出準(zhǔn)確測(cè)定。研究發(fā)現(xiàn)，膀胱壁增厚同BOO程度呈正相關(guān)，利用B超測(cè)定BWT／DWT在診斷BOO方面的價(jià)值同尿動(dòng)力學(xué)檢查類似，并優(yōu)于其他常規(guī)無(wú)創(chuàng)性檢查［9］。一項(xiàng)Meta分析顯示B超測(cè)定BWT／DWT有望取代尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)BOO做出定性及定量診斷［10］。Kojima等［11］在1996年首次報(bào)道利用B超測(cè)定膀胱重量，利用BWT以及膀胱充盈容積計(jì)算UEBW，并在日本人群中發(fā)現(xiàn)35 g是區(qū)分梗阻及非梗阻膀胱的臨界值。Panayi等［12］發(fā)現(xiàn)女性O(shè)AB患者UEBW高于正常人群，但在男性O(shè)AB患者中尚未發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象。通過前述研究，我們推測(cè)B超是否可以通過反映BOO、DO及DUA程度而像尿動(dòng)力學(xué)一樣用于手術(shù)效果的預(yù)測(cè)。

本研究中利用Fisher逐步判別分析法剔除了包括TPV、TZV、IPP以及Qave在內(nèi)對(duì)TURP療效沒有顯著影響的變量，利用TZI、RI、DWT、UEBW以及Qmax、PdetQmax、BOOI等參數(shù)建立同TURP療效相關(guān)的一對(duì)判別模型。模型的敏感度、特異度以及陽(yáng)性／陰性預(yù)測(cè)值（PPV／NPV）均滿意。ROC曲線提示兩個(gè)模型用于預(yù)測(cè)TURP療效的AUC均大于0.7，提示預(yù)測(cè)效力良好，且模型間效力相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，通過本研究得出如下結(jié)論：（1）利用B超參數(shù)建立的判別模型在預(yù)測(cè)TURP療效方面效力滿意；（2）B超及尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)建立的模型，預(yù)測(cè)效力兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)前B超有望取代尿動(dòng)力學(xué)作為篩選TURP患者的首選檢查。本課題屬前瞻性研究，仍存在樣本量有限及隨訪時(shí)間較短等限制，且本研究建立的判別模型尚未進(jìn)行外部檢驗(yàn)，因此需要通過大樣本、長(zhǎng)時(shí)限研究對(duì)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

（本文圖1見插圖5-2）

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The effect com parison of the predictivem odels of transurethral resection of prostate between ultrasonography and urodynamics

HUANGTao，XIAO Jun，SUN Youwen，SHUQi＇an，WU Shaoshan，ZHU Yuping（Department of Urology，Anhui Provincial Hospital，Hefei230001，China）

ZHU Yuping，Email：zhuyp-m l＠vip.sina.com

ObjectiveTo explore the feasibility of ultrasonography to rep lace urodynamics as screening inspection before transurethral resection of prostate（TURP）.Method Two hundredsand eighty five patientswith benign prostatic hyperplasia（BPH）was prospectively collected.All the subjects had preoperative evaluation of lower urinary tract symptoms（LUTS），quality of life（QOL），and combined examination of ultrasonography and urodynamics.Surgical efficacy was evaluated according to the recovery of international prostate symptom score（IPSS），QOL score，and maximal flow rate（Qmax）at6months after TURP.Fisher＇s linear discriminantanalysiswas applied to establish the predictivelymodels of surgical efficacy by choosing parameters from ultrasonography or urodynamics as independent factors.Receiver＇s operating characteristic（ROC）curve was plotted to compare the values between two models.ResultsThe predictive value of sensitivity，specificity，positive and negative of2 modelswere both favorable.The area under curve（AUC）of2modelswere0.779 and 0.808 respectively，no significant difference between them（Z＝0.648，P＝0.517）.Conclusion Preoperative ultrasound and urine dynamics test has a good predictive effect in TURP curative effect，and ultrasound is expected to replace the urine dynam ics as a noninvasive test in screening of BPH surgery patients.

Transurethral resection of prostate；Ultrasonography；Urodynamics；Decision support techniques

R697.32

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.05.008

2014-08-02）

黃濤，博士，主治醫(yī)師，Email：dramantony＠126.com

諸禹平，主任醫(yī)師，Email：zhuyp-m l＠vip.sina.com